探讨逆行弹性髓内针(ESIN)技术治疗儿童肱骨远端干骺端-骨干交界性骨折的临床疗效。
回顾性分析南京医科大学附属儿童医院2016年1月至2018年12月采用逆行ESIN技术治疗的儿童肱骨远端干骺端-骨干交界性骨折共14例，其中男9例，女5例，年龄3.0～13.2岁，平均6.4岁；左侧9例，右侧5例。术中在骨折闭合/切开复位基础上，选取直径合适大小ESIN 2枚，预弯后分别由肱骨远端内、外侧穿入肱骨骨髓腔，直至肱骨近侧干骺端。术后采用肩外展支架或者长臂石膏固定。术后定期随访行X线检查，测量术毕即时及末次随访时X线正位片Baumann角及观察侧位片肱骨前缘是否通过肱骨小头，分析内固定方式的稳定性；同时按照Flynn功能评价标准进行评估。
本组14例患儿全部获得随访，术后随访10～27个月，平均18.4个月，术毕即时及末次随访时X线正位片Baumann角均在正常范围，且对比差异无统计学意义，侧位片肱骨前缘线均通过肱骨小头。按照Flynn功能评分，优13例，良1例。患儿均未发生伤口感染、髓内针移位，未出现Volkmann挛缩、肘内翻畸形、医源性神经损伤。
逆行ESIN技术治疗儿童肱骨远端干骺端-骨干交界性骨折是一种安全、可靠的治疗方法。
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儿童肱骨髁上骨折是小儿骨科临床常见创伤[1,2,3,4]，Fayssoux等[5]在回顾422例肱骨髁上骨折的患儿时，将鹰嘴窝上缘向上至肱骨横径改变处之间的区域，定义为肱骨远端干骺端-骨干交界处，发生于此处的骨折命名为肱骨远端干骺端-骨干交界性骨折(简称肱骨远端交界性骨折)，并认为这是一种难治性骨折。闭合复位弹性髓内钉(ESIN)内固定技术最早于20世纪70年代在欧洲出现，被认为是治疗儿童长骨骨干骨折的经典手术方法[6,7,8,9]。但因为肱骨远端交界性骨折存在着骨折临近干骺端、远端骨块长度短等特点，ESIN技术治疗该区域骨折的报道非常少见。本研究回顾分析了南京医科大学附属儿童医院2016年1月至2018年12月应用逆行ESIN技术治疗移位严重的肱骨远端交界性骨折患儿的病历资料，评价手术疗效，总结术中注意事项，为该种特殊类型骨折提供新的治疗方式。
2016年1月至2018年12月南京医科大学附属儿童医院共收治16例肱骨远端交界性骨折患儿，排除手术过程中因远端骨块碎裂移位更改内固定方式者2例，纳入本研究14例。其中男9例，女5例，年龄3.0～13.2岁(平均年龄6.4岁)。左侧9例，右侧5例，受伤原因：自行摔倒6例，交通伤8例。本研究通过南京医科大学附属儿童医院医学伦理委员会批准(批准文号：202001009-1)，并免签知情同意书。
病例纳入标准[10]：(1)骨折发生在肱骨远端骨干骺端-骨干交界处，遵循Fayssoux对肱骨远端交界性骨折的定义；(2)手术指征包括移位程度超过骨干直径的50%、X线正位或侧位成角大于20°、短缩超过2 cm。排除标准：(1)骨折伴血管损伤；(2)开放性或病理性骨折；(3)粉碎性骨折伴骨块移位明显者；(4)ESIN穿针过程中远端骨块碎裂改为其他内固定方式。
患儿均在术前完成X线正侧位、CT平扫＋三维重建检查，了解骨折移位程度及有无隐裂，确切评估并排除血管神经损伤(图1)。体位：患者平卧于手术床，患肢均外展置于C形臂上。内固定方式均采用瑞士AO辛迪斯公司ESIN进行固定。
手术过程：首先根据透视选用直径合适的ESIN并预弯，以直径占肱骨内径30%左右为宜，若骨折断端处有隐性裂纹，建议进针点及进针方向均应稍偏离，并选用相对较细直径ESIN。依据骨折移位及斜面情况选择内/外侧进针点，ESIN接近骨折线时试行手法复位，透视证实复位成功时，调整针头方向，将ESIN打入骨折近侧。闭合复位失败者，改为切开复位。对于轻度粉碎骨折患儿，进针时合理设计进针方向，避开碎骨折块。手术成功后将ESIN贴骨面剪断(图1)。
术后固定采用肩关节外展支架或长臂石膏，24 h内静脉使用抗生素，术后次日、2周、4周摄片观察骨折愈合情况，待连续性骨痂形成后去除外固定，并开始功能训练。Baumann角是正位片上沿着肱骨外髁骺板所画的直线与肱骨干轴线所构成的角度，正常范围64°～81°。在放射投照时，肱骨干每内旋或外旋10°，Baumann角就会有约6°的变化[11]。因此，本研究将Baumann角改变12°定义为有意义的改变。通过比较术毕即时与末次随访时X线正位片的Baumann角的变化，判断是否出现了冠状位的成角，侧位片观察肱骨前缘是否通过肱骨小头。末次随访根据Flynn标准[12]进行功能评判。
应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料用
±s表示，采用配对t检验进行差异性分析，P<0.05为差异有统计学意义。
14例患儿均顺利完成手术，闭合复位成功12例，切开复位2例。术中出血量20～55 mL，平均34.3 mL，平均手术时间37.5 min，平均外固定时间4.1周。术后随访10～27个月，平均18.4个月。术毕即时X线正位Baumann角(72.21±2.517)°，末次随访Baumann角(72.64±2.098)°，二者比较差异无统计学意义(t＝ 0.898，P>0.05)。患儿术后X线侧位肱骨前缘线均通过肱骨小头(图1)。末次随访根据Flynn评分标准评判优13例(92.9%)，良1例(7.1%)。
儿童肱骨远端交界性骨折复位困难，高位的杠杆臂导致了机械不稳定性增加，复位易丢失；高位的骨折线使得桡侧3根克氏针固定难以全部打入近端皮质，而交叉克氏针固定即便均能打入近端皮质，也极易在骨折线平面形成交叉，且呈锐角，使得固定的稳定性降低；同时，追求高位的桡侧出针点较易损伤此位置肱骨外侧表面走行的桡神经；并发症较多(如固定针移动、复位丢失、再手术、肘内翻、延迟愈合)[13]，这类骨折具有其自身独特的特点，应予单独研究。
传统的理念认为ESIN仅应用于长骨骨干骨折，借助于其在骨折端处的力学弧形撑开，实现"内夹板"作用。目前有少量文献将ESIN应用于治疗"非典型儿童骨折"[14]。
近年来有少数学者报道使用顺行ESIN固定治疗肱骨高位髁上及交界性骨折[15,16,17]，Ge等[18]将克氏针与ESIN治疗肱骨远端交界性骨折进行了对比研究，发现ESIN组在手术时间、出血量、肘内翻发生率上具有明显优势。生物力学研究显示，相对于交叉克氏针、外侧克氏针或者外固定支架，ESIN能够提供最大的稳定性[10]。
本研究认为，与骨干相比，干骺端的松质骨更为致密且空隙率低，ESIN进入相对致密的干骺端松质骨后，骨折端可达到有效的固定。而由于肱骨远端内外髁独特的冠状面三角形及8字交叉解剖结构，顺行将ESIN分别打入内、外侧髁比较困难，实际操作中容易将ESIN仅穿入某一侧髁内，导致成角畸形，且术后稳定性较差，医源性肘内、外翻概率增大。本研究采用逆行穿入ESIN，骨折端在获得手法复位成功后，分别于内外侧髁穿针将ESIN打入骨折近端，避免了顺行穿针难以分别进入内、外髁的缺点。本研究对比术毕即时与末次随访Baumann角，差异无统计学意义，证明顺行ESIN技术稳定可靠。
有研究报道使用外固定支架联合内/外克氏针固定肱骨远端交界性骨折，但因其过高的耗材费用及复杂的手术操作[19,20]，笔者不建议在临床广泛使用。
(1)肱骨远端交界性骨折因为位置较高，即便手法复位成功，也较难在随后更换肘关节体位进行穿针的过程中保持稳定，原本已复位的骨折极易在开孔、进针时复位丢失，所以建议应先在将ESIN穿至接近骨折线时行闭合复位，然后将ESIN穿过骨折线进入近侧。(2)进针点的选择。远端骨块较短，且有骺板存在，应注意进针高度，避免在骺板处钻孔，造成医源性骺板损伤，而偏高的进针点则易造成固定不可靠且易劈裂，故推荐透视辅助下确定进针点。尺侧的进针应位于肱骨内侧缘稍前方，钻孔时由于此处骨质前后径菲薄，应在突破皮质后迅速斜向上方扩大入口，避免穿透后方骨皮质，损伤尺神经。(3)针尾的长度不宜过长，以露出皮质约0.5 cm为宜。此处皮下组织相对较薄，过长的钉尾易引起皮肤激惹，尺侧过长或过弯的钉尾有可能与尺神经摩擦，造成损伤。(4)对于远端有裂隙骨折患者，穿针时应谨慎选择内、外侧进针顺序，注意避开裂纹处，所选择ESIN的强度及针头预弯度不应过大，防止造成碎骨块移位，骨折端不稳定。(5)钉头应深入肱骨近端松质骨，以提供最强的纵向稳定性。
本研究通过一定的改良，将ESIN的手术适应证扩大，采用ESIN逆行固定肱骨远端干骺端-骨干交界性骨折，获得良好的临床及影像学效果，是治疗该种类型骨折安全、有效的微创方法，值得在临床应用。
本组患儿未与其他内固定方式进行对比，尚有一些局限性和不足之处，后期拟采用随机对照研究，对比ESIN与其他内固定方式之间的疗效区别以及顺行、逆行ESIN固定的区别。
所有作者均声明不存在利益冲突
