了解沈阳地区儿童EB病毒(EBV)感染的流行情况，分析其血清学特征。
采用LIAISON化学发光分析仪检测2017年8月至2018年7月于中国医科大学附属盛京医院就诊的26 714例患儿血清中抗EBV衣壳抗原IgM(VCA-IgM)抗体、抗衣壳抗原IgG (VCA-IgG)抗体、抗核抗原IgG(EBNA-IgG)抗体及抗早期抗原IgG(EA-IgG)抗体。根据VCA-IgM、VCA-IgG及EBNA-IgG 3项主要抗体的检测结果判断EBV感染状态；对其中VCA-IgM单独阳性的患儿，4～6周后复查EBV抗体。
26 714例患儿中VCA-IgM抗体阳性2 963例(11.09%)，VCA-IgG抗体阳性15 349例(57.46%)，EBNA-IgG抗体阳性14 263例(53.39%)及EA-IgG抗体阳性731例(2.74%)。15 149例男童VCA-IgM、VCA-IgG、EBNA-IgG及EA-IgG抗体阳性率分别为10.98%(1 663/15 149例)、57.73%(8 745/15 149例)、53.49%(8 103/15 149例)及2.57%(389/15 149例)，11 565例女童上述抗体阳性率分别为11.24%(1 300/11 565例)、57.10%(6 604/11 565例)、53.26%(6 160/11 565例)及2.96%(342/11 565例)，不同性别患儿在4项抗体检测阳性率间的差异均无统计学意义(均P>0.05)；VCA-IgG及EGNA-IgG抗体阳性率随患儿年龄的增长逐步增高(χ2＝4 057.744、4 776.285，均P<0.05)，至14岁时，患儿VCA-IgG及EBNA-IgG的阳性率分别达到87.98%(1 317/1 497例)及88.78%(1 329/1 497例)；三抗体联合检测显示，在VCA-IgM阳性的急性感染患儿中，以典型原发感染状态[36.38%(1 078/2 963例)]及原发感染恢复期或再激活状态[43.81%(1 298/2 963例)]为主；而VCA-IgG及EBNA-IgG双阳性的抗体组合模式占既往感染患儿的95.09%(12 777/13 437例)。在198例VCA-IgM单独阳性患儿中，有133例(67.17%)在复查时未发生血清IgG阳转。在所有就诊患儿中，无单独EA-IgG阳性患儿，而既往感染的患儿中3.19%(428/13 437例) EA-IgG阳性。
EBV 4项抗体阳性率在男女患儿中无差异，其既往感染率随年龄增长而升高；抗体联合检测可为临床诊断提供更详细和可靠的信息；双份血清抗体检测可提高诊断的准确率；而EA-IgG是诊断EBV既往感染再激活的一个重要血清学指标。
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EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)感染相关疾病是儿童感染性疾病中的多发病、常见病，其发病率处于逐年上升的趋势[1]。儿童EBV原发感染多数表现为不典型的上呼吸道感染，主要引起自限性传染性单核细胞增多症(IM)。而EBV持续或再激活感染，会引起慢性活动性EBV感染(CAEBV)和EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(EBV-AHS)等危重致死性疾病，严重危害儿童健康[2]。机体感染EBV后，B淋巴细胞被激活并转化为浆细胞产生各种抗病毒抗体[3]。病毒衣壳抗原(VCA)在病毒裂解增殖时期表达，与病毒复制有关。其VCA-IgM抗体在感染开始阶段出现，一般2～3个月消失；由于VCA-IgM抗体呈一过性表达，通常认为其是EBV急性感染的标志性抗体。而VCA-IgG抗体也在感染开始阶段随VCA-IgM抗体出现，但因其可在体内持续存在多年或终生，不能区分急性感染与既往感染。EBV核抗原(EBNA)在原发感染的恢复期产生，EBNA-IgG抗体阳性常被认为是既往感染的特定指标。另外，病毒早期抗原(EA)在裂解增殖时期表达，与病毒复制有关，其EA-IgG抗体在VCA-IgM及VCA-IgG抗体之后出现，达峰值后持续几周，可以作为急性感染(包括原发感染晚期及既往感染再激活)的诊断指标。一般情况下根据VCA-IgM、VCA-IgG及EBNA-IgG 3项抗体检测结果，可区分免疫功能正常患儿EBV的感染状态[4,5]。为进一步评估EBV VCA-IgM、VCA-IgG、EBNA-IgG及EA-IgG抗体检测在诊断儿童EBV感染中的作用，本研究检测26 714例就诊患儿血清中的上述抗体，通过抗体联合检测，综合分析患儿的EBV感染情况，了解沈阳地区儿童EBV感染的真实情况，并为临床诊断提供更准确的血清学分析结果。
选取2017年8月至2018年7月于中国医科大学附属盛京医院儿内科门诊及住院患儿26 714例，有原因不明的发热、咽峡炎、出疹、黄疸、淋巴结及肝脾大等感染表现。男女比例为1.31∶1.00(15 149∶11 565)，患儿年龄(4.04± 2.99)岁；其中0～1岁5 634例，>1～3岁9 083例，>3～6岁6 909例，>6～10岁3 591例，>10～14岁1 497例。对VCA-IgM单独阳性的患儿进行跟踪随访，4～6周后再次采集血液样本，复查EBV抗体。本研究通过医院医学伦理委员会批准(批准文号：2015PS28K)，患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。
采集静脉血2 mL，1 200×g离心5 min分离血清，置4 ℃冰箱保存。24 h内应用意大利LIASION XL全自动化学发光仪采用间接化学发光法进行EBV抗体检测，操作过程按照试剂说明书进行。结果判定标准：VCA-IgM及EA-IgG>40 AU/mL为阳性，VCA-IgG及EBNA-IgG>20 AU/mL为阳性。
应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计数资料采用例(%)表示，两组或多组比较采用χ2检验，患儿年龄与VCA-IgG及EBNA-IgG抗体阳性率的相关性采用线性趋势χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
在26 714例就诊患儿中，VCA-IgM抗体阳性率为11.09%(2 963/26 714例)，VCA-IgG抗体阳性率为57.46%(15 349/26 714例)，EBNA-IgG抗体阳性率为53.39%(14 263/26 714例)，EA-IgG抗体阳性率为2.74%(731/26 714例)。4项抗体检测阳性率在男女患儿中的差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。在不同年龄段患儿中，VCA-IgG及EBNA-IgG抗体阳性率随患儿年龄的增长均逐步增加(均P<0.05)，见表2；在患儿接近14岁时，VCA-IgG及EBNA-IgG抗体阳性率分别达到87.98%及88.78%。另外，0～6岁患儿的VCA-IgM抗体阳性率[11.84%(2 560/21 626例)]明显高于7～14岁患儿的阳性率[7.92%(403/5 088例)]，差异有统计学意义(P<0.05)；EA-IgG抗体阳性率在不同年龄段中差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
不同性别26 714例患儿EBV抗体检测结果比较 [%(例)]
Comparison of positive rates of EBV related antibodies in different sex in 26 714 children [%(case)]
不同性别26 714例患儿EBV抗体检测结果比较 [%(例)]
Comparison of positive rates of EBV related antibodies in different sex in 26 714 children [%(case)]
| 性别 | 例数 | 抗衣壳抗原IgM抗体 | 抗衣壳抗原IgG抗体 | 抗核抗原IgG抗体 | 抗早期抗原IgG抗体 |
|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 15 149 | 10.98(1 663) | 57.73(8 745) | 53.49(8 103) | 2.57(389) |
| 女 | 11 565 | 11.24(1 300) | 57.10(6 604) | 53.26(6 160) | 2.96(342) |
| χ2值 | 0.467 | 1.043 | 0.144 | 3.667 | |
| P值 | 0.495 | 0.304 | 0.704 | 0.056 |
注：EBV：EB病毒 EBV：Epstein-Barr virus
不同年龄阶段儿童EBV的抗体阳性率 [%(例)]
Positive rate of EBV antibodies in children of different age stages [%(case)]
不同年龄阶段儿童EBV的抗体阳性率 [%(例)]
Positive rate of EBV antibodies in children of different age stages [%(case)]
| 年龄 | 例数 | 抗衣壳抗原IgM抗体 | 抗衣壳抗原IgG抗体 | 抗核抗原IgG抗体 | 抗早期抗原IgG抗体 |
|---|---|---|---|---|---|
| 0～1岁 | 5 634 | 11.73(661) | 27.69(1 560) | 21.00(1 183) | 2.20(124) |
| >1～3岁 | 9 083 | 12.97(1 178) | 50.85(4 619) | 46.44(4 218) | 3.01(273) |
| >3～6岁 | 6 909 | 10.44(721) | 70.08(4 842) | 66.44(4 590) | 3.01(208) |
| >6～10岁 | 3 591 | 8.88(319) | 83.85(3 011) | 81.95(2 943) | 2.81(101) |
| >10～14岁 | 1 497 | 5.61(84) | 87.98(1 317) | 88.78(1 329) | 1.67(25) |
| χ2值 | 70.267 | 4 057.744 | 4 776.285 | 0.049 | |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 |
注：EBV：EB病毒 EBV：Epstein-Barr virus
根据VCA-IgM、VCA-IgG及EBNA-IgG 3项抗体的检测结果将EBV感染分为无感染、急性感染及既往感染状态。3项抗体均阴性的典型无EBV感染患儿占38.61%(10 314/26 714例)，VCA-IgM抗体阳性的急性EBV感染患儿占11.09%(2 963/26 714例)，VCA-IgM抗体阴性而VCA-IgG和/或EBNA-IgG抗体阳性的既往感染患儿为50.30%(13 437/26 714例)，见表3。其中既往感染中抗体的组合模式主要为VCA-IgG抗体及EBNA-IgG抗体双阳性，占全部既往感染患儿的95.09%(12 777/13 437例)。
26 714例EB病毒感染患儿状态及3项抗体各组合模式的构成比
Infection status of 26 714 children according to Epstein-Barr virus antibodies and the constituent ratio of the three antibody combinations
26 714例EB病毒感染患儿状态及3项抗体各组合模式的构成比
Infection status of 26 714 children according to Epstein-Barr virus antibodies and the constituent ratio of the three antibody combinations
| 感染状态 | 解释 | 例数(%) | 抗VCA-IgM抗体 | 抗VCA-IgG抗体 | 抗EBNA-IgG抗体 |
|---|---|---|---|---|---|
| 无感染 | 典型无感染 | 10 314(38.61) | - | - | - |
| 急性感染 | 原发感染早期a | 562(2.10) | ＋ | - | - |
| 典型原发感染 | 1 078(4.04) | ＋ | ＋ | - | |
| 原发感染恢复期a | 25(0.09) | ＋ | - | ＋ | |
| 原发感染恢复期(或再激活) | 1 298(4.86) | ＋ | ＋ | ＋ | |
| 既往感染 | 典型既往感染 | 12 777(47.83) | - | ＋ | ＋ |
| 既往感染(或少数急性感染) | 271(1.01) | - | ＋ | - | |
| 既往感染a | 389(1.46) | - | - | ＋ |
注：VCA：病毒衣壳抗原；EBNA：EBV核抗原；a或非特异性反应 VCA：viral capsid antigen；EBNA：EBV nuclear antigen；aor non-specific reactivity
在VCA-IgM抗体阳性的2 963例急性EBV感染患儿中，依据VCA-IgG及EBNA-IgG抗体检测结果，将其分为不同感染阶段。其中1 078例(36.38%)并VCA-IgG抗体阳性的患儿处于典型的原发感染状态；1 298例(43.81%)并VCA-IgG及EBNA-IgG抗体阳性的患儿处于原发感染恢复期或再激活状态；562例(18.97%)患儿为单独VCA-IgM抗体阳性。4～6周后，对562例单独VCA-IgM抗体阳性患儿中的198例进一步复查EBV抗体4项，其中65例(32.83%)出现VCA-IgG和/或EBNA-IgG抗体阳转，余133例(67.17%)未发生血清VCA-IgG及EBNA-IgG阳转。
在26 714例就诊患儿中，无单独EA-IgG抗体阳性患儿。在EA-IgG抗体阳性的731例患儿中，254例(34.75%)出现在EBV典型原发感染期的1 078例患儿中；428例(58.55%)出现在EBV既往感染的患儿中，占全部既往感染患儿的3.19%(428/13 437例)；EA-IgG的上述2种抗体组合占全部EA-IgG抗体阳性患儿的93.30%(682/731例)。急性EBV感染以呼吸道感染最为常见[占41.31%(1 224/2 963例)]，其次为IM[占36.11%(1 070/2 963例)]，其他还有脑炎、过敏性紫癜、心肌炎、单纯性血尿、腹泻病、肾炎等。
儿童EBV感染的临床表现复杂多变，多数儿童感染EBV后临床表现不典型，缺乏特异性，易漏诊或误诊[6]，因此，实验室检测对诊断EBV感染尤为重要。目前，EBV感染的实验室辅助诊断检测方法有多种，而血清学仍是最主要方法之一[7]。本研究采用全自动化学发光法在26 714例就诊患儿中共检出VCA-IgM阳性2 963例(11.09%)，VCA-IgG阳性15 348例(57.45%)，NA-IgG阳性14 263例(53.39%)及EA-IgG阳性731例(2.74%)[8]。本研究结果显示，VCA-IgG及NA-IgG抗体阳性率随患儿年龄的增长均逐步增高(均P<0.05)，14岁左右患儿EBV的既往感染率接近90%。上述结果与国内早期其他报道的EBV血清流行病学数据相似[9,10]。尽管目前有研究表明EBV感染在男童中的阳性率较高[11]，但本研究中男女患儿在4项抗体检测阳性率中差异无统计学意义。
根据"全国儿童EB病毒感染协作组"2018年发表的《EB病毒感染实验室诊断及临床应用专家共识》[12]，EBV特异性抗体的联合检测不仅是诊断IM的金标准，而且可区分EBV原发感染和既往感染等不同感染阶段。本研究依据VCA-IgM、VCA-IgG及EBNA-IgG 3项抗体的检测结果，综合分析了26 714例患儿EBV感染状态，结果表明在VCA-IgM阳性的急性感染患儿中，36.38%为典型原发感染状态，43.81%为原发感染恢复期或再激活状态；这部分患儿的主要疾病类型以呼吸道感染最为常见，其次为IM等相关疾病。VCA-IgG及EBNA-IgG双阳性的抗体组合模式占既往感染病例的95.09%。根据不同类型抗体在EBV感染过程中各自的动力学特点，可预示病毒感染不同阶段的病情演变趋势。本研究以多抗体联合检测结果将急性感染进行原发感染(或再激活)不同阶段的分类，为临床医师了解患儿病情发展提供了更多的诊疗信息，明显优于单纯依据VCA-IgM抗体结果得出的诊断。
VCA-IgM仍是诊断儿童EBV急性感染的主要血清学指标，但在合并其他病毒感染，尤其是人巨细胞病毒或单纯疱疹病毒等感染时，VCA-IgM有可能出现假阳性结果[13]。根据EBV感染后抗体产生的变化规律，单独VCA-IgM抗体阳性的窗口期十分短暂，急性感染后不久VCA-IgG及EBNA-IgG会相继产生。本研究对198例单独VCA-IgM阳性患儿在4～6周后复查了EBV抗体，其中65例(32.83%)出现VCA-IgG和/或EBNA-IgG阳转，133例(67.17%)未发生上述IgG阳转。在排除IgG检测假阴性结果或被检测个体为特异性EBV IgG无应答者的前提下，结果表明约2/3的单独VCA-IgM阳性可能为"非特异反应"的结果。基于上述病例中双份血清的抗体复查结果，可进行以下推测：如果在562例单独VCA-IgM阳性患儿中有67.17%为假阳性结果，相当于有378例患儿可能并不是急性感染，占2 963例VCA-IgM抗体阳性患儿的12.76%(378/2 963例)。因此，采取单份血清标本的检测结果诊断EBV感染状态有时会出现某种程度的误诊。由于EBV感染的血清学反应复杂多样，不同个体之间的抗体产生也存在差异，双份血清联合多抗体共同检测对判断VCA-IgM结果的特异性具有不可替代的作用。
EA-IgG与VCA-IgM具有相似的动力学特点，在多数感染个体中一过性出现，阳性结果提示病毒处于复制阶段，是判断EBV活动性感染的主要实验室指标之一。但是因为10%～ 20%的患者在原发感染后EA-IgG长时间处于可检测水平，且在儿童EBV感染诊断中的敏感性明显低于VCA-IgM，因此其诊断作用一直不被儿科医师重视。本研究结果显示，在26 714例患儿中，731例为EA-IgG阳性标本，无单独EA-IgG阳性。254例EA-IgG阳性患儿处于典型原发感染期的1 078例患儿中，由于EA-IgG在活动性感染中出现比较晚，提示患儿处于原发感染的晚期。另外428例(58.55%)EA-IgG阳性患儿出现在VCA-IgM阴性的13 437例EBV既往感染患儿中，提示这些患儿可能处于既往感染的再激活状态[14]。如果缺乏EA-IgG检测，将导致3.19%(428/13 437例)的"活动性EBV感染患儿"漏诊和延误治疗，因此EA-IgG抗体检测是诊断活动性EBV感染的一个有力补充[15]。
综上，同时检测患者血清中多种EBV抗体，必要时进行双份血清检测可提高诊断EBV原发性和既往感染的敏感性和特异性，具有重要的临床意义。
所有作者均声明不存在利益冲突
