收集2008年10月至2018年12月北京大学第一医院儿科经临床和病理检查确诊的9例CNM患儿的临床、病理和基因检测资料。本研究通过北京大学第一医院生物医学研究伦理委员会批准(批准文号：2018-265)。患儿均需符合先天性肌病的临床特征，包括：婴幼儿或儿童早期起病，广泛性骨骼肌无力、肌张力减低和肌容积缩小，伴或不伴长期肌肉无力继发的面容异常(张口、面容狭长、高腭弓)、脊柱侧凸等，病程相对静止，血清肌酸激酶(CK)正常或轻度升高，肌电图提示肌源性损害。同时，患儿肌肉活检病理均符合CNM的病理诊断，包括：大量具有中央核的肌纤维(≥30%)，伴或不伴Ⅰ型肌纤维萎缩及占优势，无坏死和再生肌纤维，排除其他类型先天性肌病，如杆状体肌病、中央轴空病等，排除肌营养不良、炎症性肌病、线粒体病、脂肪或糖原累积性肌肉病等其他肌肉病理改变。

患儿均接受肌活检病理检查，活检部位：4例为左肱二头肌，3例为左腓肠肌，2例为右股四头肌。术前均获得患儿监护人的知情同意。在局部麻醉下行开放式肌肉活检术进行标本取材(0.5 cm×0.5 cm×1.0 cm)，标本分为2份，1份制备冷冻切片，常规进行组织学和酶组织化学染色，包括HE染色、改良Gomori三色(MGT)染色、高碘酸Schiff反应(PAS)染色、油红"O"脂肪染色(ORO)、三磷酸腺苷酶(ATP酶)染色、还原型辅酶Ⅰ四氮唑蓝还原酶染色(NADH-TR)、非特异性磷酸酯酶染色(NSE)、琥珀酸脱氢酶(SDH)和细胞色素C氧化酶(COX)染色；1份制作透射电镜超薄切片，进行铅铀双染色和超微结构观察。

8例患儿接受遗传性肌病基因panel测序分析。对于未发现明确致病基因变异的患儿，采用基因靶向捕获二代测序技术进行家系外周血全外显子基因检测和基因拷贝数变异(copy number variation，CNV)检测。对可疑致病基因变异，采用Sanger测序技术进行验证。患儿均进行家系验证。对可疑的致病变异进行保守性分析，并通过PolyPhen-2(http：//genetics.bwh/harvard/edu/pph2/)、Mutation Taster(http：//www.mutationtaster.org/)、GERP＋＋(http：//mendel.Stanford.edu/SidowLab/downloads/gerp/index.html)进行基因变异致病性预测。结合临床，依据2013年美国医学遗传学与基因组学学会(ACMG)指南^[14]进行基因变异致病性判断。

6例患儿接受门诊或电话随访，3例失访。随访内容：肌肉受累情况及运动功能评估、心功能、肺功能及脊柱畸形评估。完善心电图和心脏彩超评估心脏功能。肺功能损害程度的评估：第1秒用力呼气容积(FEV₁)≥预计值80%为正常；>预计值70%为轻度损害；60%～69%为中度损害；50%～59%为中重度损害；35%～49%为重度损害；<35%为极重度损害。采用脊柱X线片Cobb角评估脊柱侧弯程度：Cobb角10°～20°为轻度；>20°～40°为中度；>40°为重度。

9例CNM患儿中，男6例，女3例；起病年龄为出生1 d～10岁，其中≤1岁7例，>1～3岁1例，>3岁1例。确诊时病程2～12年。8例患儿以肢体无力或运动发育落后为主诉，1例因体检发现CK升高就诊。患儿均存在肌力下降，以近端肢体无力为主，其中四肢肌力Ⅳ级者7例，Ⅴ^-级者2例。累及颜面肌者4例，表现为面部表情少、咀嚼固体食物乏力；其中同时累及呼吸肌者1例(例7)，表现为说话气短，但夜间睡眠不需要辅助通气。患儿均接受多次CK检测，其中7例为正常，1例CK明显升高，达4 000 IU/L，1例CK轻度升高为203 IU/L(正常参考值为40～196 IU/L)。8例行肌电图检查，其中6例为肌源性损害，2例正常。1例行双下肢肌肉磁共振成像(MRI)检查提示双侧大腿肌肉脂肪浸润。患儿均无家族史。患儿临床资料见表1。

点击查看表格

表1

中央核肌病9例患儿的临床资料

Table 1

Clinical data of 9 children with centronuclear myopathy

表1

中央核肌病9例患儿的临床资料

Table 1

Clinical data of 9 children with centronuclear myopathy

序号	性别	起病年龄	确诊年龄(岁)	主诉	肌酶(IU/L)	肌电图	病理型	基因
例1	女	1 d	2.7	肢体无力	正常	肌源性	中央核肌病	未明
例2	女	1.6岁	5.0	肌酶升高	4 000	未查	中央核肌病	TTN
例3a	男	1.0岁	4.0	肢体无力	正常	肌源性	中央核肌病	未明
例4	男	10.0岁	12.0	肢体无力	正常	正常	中央核肌病	RYR1
例5	男	1 d	13.0	肢体无力	正常	肌源性	中央核肌病	未查
例6	女	1.0岁	4.0	运动发育落后	正常	肌源性	中央核肌病	未明
例7ab	男	0.2岁	5.0	运动发育落后	203	肌源性	中央核肌病	未明
例8a	男	1 d	6.0	肢体无力	正常	肌源性	中央核肌病	DNM2
例9a	男	1 d	7.0	肢体无力	正常	正常	中央核肌病	DNM2

注：^a伴颜面肌无力；^b伴呼吸肌无力　 ^aWith facial weakness；^bwith respiratory insufficiency

9例患儿肌肉病理均显示中央核肌纤维比例显著增多(≥30%，图1)，其中3例见小圆形或小角状萎缩肌纤维散在分布。Ⅰ型肌纤维病理性占优势见于8例。部分肌纤维中央区域氧化酶活性明显增强或减弱见于5例(图2)。患儿均未见肌纤维坏死、再生和炎性细胞浸润。9例超微结构检查均见核内移，均未见线粒体形态或结构异常、糖原或脂肪滴堆积、及其他特异性病理改变，其中3例有局灶肌原纤维排列紊乱。

点击查看大图

图1

例2中央核肌病患儿左腓肠肌HE染色：大量肌纤维的细胞核处于中心位置(白色箭头，约50%)(×400)

图2

例4中央核肌病患儿左肱二头肌还原型辅酶Ⅰ四氮唑蓝还原酶染色：肌纤维中央区域氧化酶活性明显增强，中心呈局灶深染，呈放射状(白色箭头)(× 400)

Figure 1

Histology of muscle biopsy taken from the left gastrocnemius of the patient 2 with centronuclear myopathy：sections stained with HE staining show multiple centralized nuclei (white arrow showed，about 50%) (× 400)

Figure 2

Histology of muscle biopsy taken from the left biceps of the patient 4 with centronuclear myopathy：sections stained with nicotinamide adenine dinucleotide staining show increased reaction in the center of some fibers with radial arrangement of the inter-myofibrillar network (white arrow showed) (× 400)

点击查看大图

图1

例2中央核肌病患儿左腓肠肌HE染色：大量肌纤维的细胞核处于中心位置(白色箭头，约50%)(×400)

图2

例4中央核肌病患儿左肱二头肌还原型辅酶Ⅰ四氮唑蓝还原酶染色：肌纤维中央区域氧化酶活性明显增强，中心呈局灶深染，呈放射状(白色箭头)(× 400)

Figure 1

Histology of muscle biopsy taken from the left gastrocnemius of the patient 2 with centronuclear myopathy：sections stained with HE staining show multiple centralized nuclei (white arrow showed，about 50%) (× 400)

Figure 2

Histology of muscle biopsy taken from the left biceps of the patient 4 with centronuclear myopathy：sections stained with nicotinamide adenine dinucleotide staining show increased reaction in the center of some fibers with radial arrangement of the inter-myofibrillar network (white arrow showed) (× 400)

8例患儿接受基因检测，其中4例诊断明确(表2)。TTN基因c．2106_2107insAAGCTGTA(p.Ala703LysfsTer3)、RYR1基因c.2044C>G(p.Arg682Gly)、c.6823G>A(p.Gly2060Cys)及DNM2基因c．1893＋1G>A(剪切位点)为文献未报道的突变位点。

点击查看表格

表2

中央核肌病患儿基因诊断信息

Table 2

Genetic information of children with centronuclear myopathy

表2

中央核肌病患儿基因诊断信息

Table 2

Genetic information of children with centronuclear myopathy

患者序号	基因名称	遗传方式	变异位点	蛋白	家系验证
例2	TTN	AR	c.2106_2107insAAGCTGTA	p.Ala703LysfsTer3	母源
			c.107377＋1G>Aa	剪切变异	父源
例4	RYR1	AR	c.2044C>G	p.Arg682Gly	父源
			c.6823G>A	p.Gly2060Cys	母源
例8	DNM2	AD	c.1893＋1G>A	剪切位点	新生
例9	DNM2	AD	c.1856C>Ta	p.Ser619Leu	新生

注：AR：常染色体隐性遗传；AD：常染色体显性遗传；^a表示文献已报道致病性变异位点　AR：autosomal recessive；AD：autosomal dominant；^apreviously reported pathogenic variant

9例患儿中3例失访，6例随访8个月～8.6年[(4.4±3.1)年]。随访患儿的运动功能均无明显下降，2例较前好转(例4、例8)。1例(例3)随访过程中逐渐出现颜面肌受累；1例(例9)颜面肌受累程度较2年前加重。6例患儿中4例出现脊柱侧弯。5例接受呼吸功能检测的患儿中2例分别出现了轻度和重度通气功能障碍。5例接受心电图检查的患儿中有1例QT间期延长。4例接受超声心动图检查的患儿中1例存在三尖瓣微量返流。患儿的运动功能及颜面肌受累情况见表3，脊柱、肺功能及心脏功能评估见表4。

点击查看表格

表3

随访中央核肌病6例患儿肌肉受累及运动功能变化情况

Table 3

Follow-up information of muscle involvement and motor function in 6 children with centronuclear myopathy

表3

随访中央核肌病6例患儿肌肉受累及运动功能变化情况

Table 3

Follow-up information of muscle involvement and motor function in 6 children with centronuclear myopathy

序号	确诊时肌肉受累及运动情况					确诊时年龄	末次随诊时肌肉受累情况及运动情况					末次随诊时年龄
	颜面肌	呼吸肌	咽喉肌	运动能力	肌力		颜面肌	呼吸肌	咽喉肌	运动能力	肌力
例2	无	无	无	能跑	Ⅴ	5岁	无	无	无	能跑	Ⅴ-	13岁
例3	无	无	无	可独走	Ⅳ	4岁	有	无	无	可独走	Ⅲ＋	10岁
例4	无	无	无	可独走	Ⅳ	12岁	无	无	无	能跑	Ⅴ	18岁
例7	有	有	无	可独走	Ⅳ	5岁	有	有	无	可独走	Ⅲ	6.6岁
例8	有	无	无	可独走	Ⅳ	6岁	有	无	无	能跑	Ⅳ-	6.8岁
例9	有	无	无	可独走	Ⅳ	7岁	加重	无	无	可独走	Ⅳ-	9.6岁

点击查看表格

表4

随访中央核肌病6例患儿脊柱畸形、肺功能评估及心电图、超声心动图检查

Table 4

Evaluation of spinal deformity，pulmonary function，electrocardiogram and echocardiography in 6 children with centronuclear myopathy

表4

随访中央核肌病6例患儿脊柱畸形、肺功能评估及心电图、超声心动图检查

Table 4

Evaluation of spinal deformity，pulmonary function，electrocardiogram and echocardiography in 6 children with centronuclear myopathy

序号	性别	随诊年限(年)	脊柱X线	心电图	超声心动图	肺功能
例2	女	8.6	腰椎轻度侧弯	正常	正常	正常
例3	男	6.4	胸椎轻度侧弯	正常	正常	轻度限制性通气功能障碍
例4	男	6.5	正常	正常	正常	正常
例7	男	1.6	胸椎重度左侧弯(Cobb角65°)	QT间期延长(6.33 s)	三尖瓣微量返流	重度限制性通气功能障碍
例8	男	0.8	无侧弯，未查	正常	未查	未查
例9	男	2.6	腰椎轻度左侧弯	未查	未查	正常