推荐CNIs如环孢素(Cyclosporine A，CsA)或他克莫司(Tacrolimus，TAC)为一线用药^[10]。确认SRNS后开始CNIs治疗(图1)(B，中度推荐)。

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图1

儿童SRNS诊治流程图

Figure 1

Diagnosis and treatment flowchart of pediatric SRNS

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注：PDN：泼尼松/泼尼松龙；SRNS：激素耐药型肾病综合征；SSNS：激素敏感型肾病综合征；ACEi：血管紧张素转换酶抑制剂；ARBs：血管紧张素受体拮抗剂；CNIs：钙调磷酸酶抑制剂；MMF：霉酚酸酯　PDN：Prednisone/Prednisolone；SRNS：steroid-resistant nephrotic syndrome；SSNS：steroid-sensitive nephrotic syndrome；ACEi：angiotensin-converting enzyme inhibitors；ARBs：angiotensin-receptor blockers；CNIs：calcineurin inhibitors；MMF：Mycophenolate mofetil

图1

儿童SRNS诊治流程图

Figure 1

Diagnosis and treatment flowchart of pediatric SRNS

对于存在eGFR<30 mL/(min·1.73 m²)、AKI和/或未控制的高血压患儿，建议停用或延缓CNIs治疗(X，强推荐)。对确诊单基因遗传性SRNS者，建议停用CNIs和PDN(B，中度推荐)。

建议CsA起始剂量3～5 mg/(kg·d)(最大起始量250 mg/d)，每日分2次口服(B，弱推荐)。采用串联质谱分析方法检测CsA全血浓度，目标谷浓度80～120 μg/L(B，弱推荐)。

建议TAC起始剂量0.1～0.2 mg/(kg·d)(最大起始剂量5 mg/d)，每日分2次口服(B，弱推荐)。目标谷浓度4～8 μg/L(B，弱推荐)。

建议每周检测1次CsA/TAC谷浓度，直至达目标水平，之后每1～3个月检测1次，同时检测血肌酐以监测药物安全性(D，弱推荐)。若eGFR降至<30 mL/(min·1.73 m²)，建议CNIs减量或停用(X，强推荐)。

建议CNIs至少应用6个月以判定疗效(B，弱推荐)。若6个月未达部分缓解，建议停用(B，中度推荐)。若6个月达完全缓解，将CNIs减量至维持缓解所需最低剂量。为减低肾毒性风险，建议疗程12～24个月(C，弱推荐)。可将CNIs转换至霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)治疗以最大程度降低CNIs肾毒性风险并维持缓解。若停用CNIs后NS复发，建议重新开始CNIs联合足量PDN治疗4周，或考虑MMF治疗(C，弱推荐)。若治疗6个月后获部分缓解，建议继续原剂量CNIs治疗至少12个月(C，弱推荐)。

当患儿无法获得或无法负担CNIs治疗时，建议静脉或口服环磷酰胺治疗，联用/不联用大剂量激素(D，弱推荐)。

由于CNIs有肾毒性风险，对于eGFR<30 mL/(min·1.73 m²)者，建议用MMF而非CNIs治疗(C，弱推荐)。若患儿经CNIs治疗缓解后出现激素敏感型NS复发，在复发缓解后建议用MMF维持缓解(C，弱推荐)。若CNIs治疗后NS完全缓解至少12个月，建议用MMF替代CNIs(C，弱推荐)。

不建议长期(> 6个月)常规联用PDN、CNIs和RAASi治疗(C，中度推荐)。建议开始CNIs治疗后PDN按以下方式减量：40 mg/m²隔日服用4周，30 mg/m²隔日服用4周，20 mg/m²隔日服用4周，10 mg/m²隔日服用8周，之后停用(D，弱推荐)^[11]。一些SRNS患儿经CNIs治疗达完全缓解后表现为激素依赖型NS，可联用小剂量隔日PDN治疗。

若在随访期间出现无法解释的eGFR下降或尿蛋白增加，建议重复肾活检评估CNIs肾毒性^[12](C，弱推荐)。建议对长期使用CNIs(> 2年)或开始第2疗程CNIs治疗者行重复肾活检(C，弱推荐)。

建议让患儿和家属知晓免疫抑制剂不良反应(X，强推荐)。

若参加临床试验无可行性，可考虑利妥昔单抗治疗^[13,14](C，弱推荐)。建议输注2剂，每剂375 mg/m²，使CD19细胞计数<5个/mL或<1%。通常2周内输注1～2次(C，弱推荐)。

存在结核、乙型肝炎或John Cunningham (JC)病毒感染时禁用利妥昔单抗。在开始治疗前，若疑似上述感染或有流行病学史，应行胸部X线检查、结核菌素试验或血液检查，若有肝酶升高检测乙型肝炎病毒表面抗原，若有神经系统症状怀疑JC病毒感染时检测脑脊液(X，强推荐)。

对利妥昔单抗治疗无反应或不能耐受者，考虑奥法木单抗和血液净化治疗，如血浆置换、免疫吸附或血脂分离^{[15,16,17,18]}(C，弱推荐)。

避免高盐饮食(C，弱推荐)。如有条件，咨询营养师适合患儿的低盐饮食和应避免的高盐饮食(D，弱推荐)。无证据支持SRNS患儿增加蛋白质摄入量(未分级)。

不建议常规限制液体量(C，弱推荐)。建议根据尿量、容量状态和血钠确定液体入量，维持出入量平衡(C，弱推荐)。建议根据患儿能力和CKD分期进行体育锻炼，保证适合CKD分期的营养需求。建议禁烟(C，中度推荐)。

建议对有严重水肿者应用袢利尿剂(如呋塞米)。对顽固性水肿者，也可考虑加用美托拉宗、噻嗪类利尿剂或保钾利尿剂(C，中度推荐)。由于有导致血栓形成和AKI风险，对于有血容量不足征象(包括毛细血管再充盈时间延长、心动过速、低血压和少尿)者不应使用利尿剂(X，强推荐)^[19]。

建议人血白蛋白输注用于治疗具有难治性水肿(心包/胸腔积液、全身水肿、生殖器水肿)和/或症状性低血容量或有肾前危象(因血容量不足导致的少尿)者(C，中度推荐)。建议应用20%～25%的白蛋白起始剂量0.5～1.0 g/kg静脉输注4～8 h，输注过程中和/或输注结束后静脉注射呋塞米1～2 mg/kg(C，弱推荐)。输注白蛋白期间每30 min监测1次血压和心率，若出现任何容量负荷过重征象应减慢输注或停药(X，强推荐)。

对存在低血清IgG且有反复感染和/或严重感染者考虑静脉输注丙种球蛋白(D，弱推荐)。不建议常规预防性应用抗生素(C，弱推荐)。对接受利妥昔单抗治疗者，建议根据患儿B细胞恢复情况和联合应用免疫抑制剂情况考虑预防性应用复方磺胺甲基异唑3～6个月(C，弱推荐)。

建议在起病时全面评估预防接种史，尽快完成所有预防接种，尤其是对荚膜类细菌(肺炎球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌)的预防接种。如有可能，接种水痘疫苗(A，强推荐)。建议每年接种灭活流感疫苗(A，强推荐)。对免疫缺陷患儿的灭活疫苗和减毒活疫苗的接种原则建议遵循国家指南(A，强推荐)。每日应用免疫抑制剂包括CNIs、MMF和PDN治疗期间不能接种活疫苗(X，强推荐)。建议对水痘易感者(未接种水痘疫苗或对水痘无免疫和水痘暴露者)应用水痘-带状疱疹免疫球蛋白(A，强推荐)。如无水痘-带状疱疹免疫球蛋白，建议在水痘暴露后7～10 d内口服阿昔洛韦[10 mg/(kg·次)，每日4次，连用7 d](C，中度推荐)。建议对水痘无免疫力的患儿在NS缓解期且未用免疫抑制剂时接种水痘疫苗(A，强推荐)。

建议患儿尽可能活动。除必要短时应用外不建议行中心静脉置管(X，强推荐)。无充分证据支持对既往无血栓史或血栓风险者预防性抗凝治疗(未分级)。建议对既往有血栓史者给予预防性应用低分子肝素或口服抗凝药物。对有额外血栓高危因素者(如中心静脉置管、遗传性易栓症、急性疾病、感染或脱水风险)考虑预防性抗凝治疗(C，弱推荐)。建议对有血栓高危因素(如中心静脉置管、持续性肾病水平蛋白尿、阳性血栓家族史)者进行血栓筛查(C，弱推荐)。

建议根据年龄对持续不缓解的多药耐药型患儿在低密度脂蛋白胆固醇持续>130 mg/dL(3.4 mmol/L)时考虑降脂治疗^[20](C，弱推荐)。

若根据离子钙和/或白蛋白矫正后存在低钙血症，建议口服钙剂(C，弱推荐)。若血25(OH)维生素D<30 μg/L，建议补充维生素D₃或维生素D₂(C，中度推荐)。建议在症状性低镁血症时口服镁剂治疗(D，弱推荐)。

对持续大量蛋白尿者尤其需监测促甲状腺素和游离T4，若促甲状腺素>10 mU/L和游离T4降低，建议用T4治疗(A，强推荐)。

建议根据现有指南治疗高血压和CKD合并症，如贫血、代谢性酸中毒和甲状旁腺功能亢进(A，强推荐)。

建议对有残存肾功能者在移植前检测尿蛋白，以便在移植后准确监测复发(A，强推荐)。建议在肾脏替代治疗期间与家长讨论肾移植后复发风险(A，强推荐)。若拟对ESKD患儿在NS未缓解前进行移植，建议移植前考虑行肾切除术(D，弱推荐)。

建议在移植前行基因检测，告知移植后SRNS复发风险(B，中度推荐)。建议为SRNS所致ESKD患儿提供肾移植治疗，无论其病因是遗传性还是非遗传性(B，中度推荐)。对于既往有肾移植后SRNS复发史者，需在移植团队内部及与患儿和父母讨论再次肾移植的利弊(A，强推荐)。

如有可能，建议对候选活体肾移植供者行基因检测，评估是否存在SRNS遗传背景(X，强推荐)。不建议将显性基因致病变异或可能致病变异携带者(无论是否有症状)作为肾移植供者(X，强推荐)。

经遗传咨询后，隐性基因杂合变异携带者(除外COL4A5、COL4A3和COL4A4致病性变异携带者)可考虑作为肾移植供者(C，弱推荐)。若无其他供者选择时，无症状未知致病性基因变异携带者在经过详细的评估和咨询后可考虑作为移植供者(C，弱推荐)。

在选择移植供者时，需考虑移植后复发和移植失败风险(A，强推荐)。

在非遗传性SRNS患儿首次肾移植时，活体供肾和尸体供肾移植均可考虑(B，中度推荐)。对第1次肾移植后NS复发者不建议活体供肾移植(B，中度推荐)。对有移植后NS复发导致移植肾失功史者考虑尸体供肾移植，尤其对于透析难以维持或发生过危及生命的事件、重症感染、生长障碍和/或生活质量低下者(C，弱推荐)。

无足够证据用于推荐预防首次肾移植后NS复发的方案(未分级)。对既往有移植后NS复发导致移植肾失功史者，建议再次移植时行预防性血浆置换或免疫吸附或血脂分离及围术期输注利妥昔单抗治疗(C，弱推荐)。

建议在肾移植当天开始监测尿蛋白，在首次移植住院期间每日监测UPCR，然后定期监测(如每周1次连续4周，每月1次连续1年，之后每季度1次)(C，中度推荐)。

若既往无尿者移植后UPCR≥100 mg/mmol(1 mg/mg)，提示可能有早期复发、感染或其他情况，需评估(C，弱推荐)。若移植时有蛋白尿者在移植后UPCR增加≥100 mg/mmol(1 mg/mg)，提示可能有早期复发、感染或其他情况，需评估(C，弱推荐)。

建议将早期出现的急性肾小管坏死或移植物无功能/功能障碍作为复发早期征象(C，弱推荐)。不必要通过移植肾活检诊断移植后NS快速复发，但若患儿出现非肾病水平蛋白尿、移植后48 h复发或移植肾功能延迟时建议行移植肾活检以鉴别病因(B，中度推荐)。

对于出现晚期NS复发(移植后≥3个月)者，建议在调整免疫抑制治疗方案前进行评估感染情况、血清供体特异性抗体和肾脏病理包括电镜检查结果(B，中度推荐)。

一旦确诊复发，尽快针对NS复发进行治疗(X，强推荐)。建议增加CNIs剂量、静脉甲泼尼龙冲击和/或血浆置换治疗(或免疫吸附)。可联用/不联用利妥昔单抗治疗(C，弱推荐)。建议对经靶向治疗未达完全缓解者开始RAASi治疗(C，弱推荐)。

总之，该建议基于最新临床研究证据对儿童SRNS的多个诊治问题提出了全面的推荐。在诊断方面，将用于NS诊断的血清白蛋白标准定义为<30 g/L。明确提出"确认期"概念用于评估激素治疗效应。对CNI-耐药型SRNS和多药耐药型SRNS提出了明确定义。在治疗方面，仍建议CNIs为一线用药，但也提出应尽可能降低肾毒性风险。明确提出了不适用或停用PDN及其他免疫抑制剂的指征。在预防接种方面，建议在起病时完成必要的预防接种。该建议指出，由于所基于的临床研究样本量偏小，文中的建议存在局限性，多为弱推荐或中度推荐。本文可能存在疏漏或不当，仅供参考，详细内容请见英文原文。