了解直肠滴入疗法在儿科的应用现状，并为其合理使用提出建议。
2019年7月4日至15日以便利抽样的方式对全国22个省、4个直辖市、4个自治区947家不同医疗机构进行问卷调查，分析各级医疗机构中进行直肠滴入给药的实际情况及对直肠滴入疗法安全性、吸收程度、便捷性的认知现状。
1．共收集947家医疗机构1 505份有效问卷，有效回收率为94.54%。其中95家医疗机构的问卷显示进行过156例次药品直肠滴入给药。三级医疗机构35例次、二级医疗机构50例次、一级医疗机构67例次、营利性医疗机构4例次。2.口服制剂直肠滴入在三级医疗机构中占68.57%(24例次)、二级医疗机构占62.00%(31例次)，二者均高于一级医疗机构口服制剂用于直肠滴入的占比(13例次，19.40%)，差异均有统计学意义(均P<0.001)；而注射剂直肠滴入在一级医疗机构占80.60%(54例次)，高于三级医疗机构(11例次，31.43%)与二级医疗机构(19例次，38.00%)，差异有统计学意义(P<0.001)。3.消化系统用药直肠滴入在三级医疗机构(13例次，37.14%)、二级医疗机构占比(20例次，38.46%)，较一级医疗机构(3例次，4.41%)高，差异有统计学意义(P<0.001)；中药注射剂直肠滴入在一级医疗机构占比(47例次，69.12%)高于三级医疗机构(1例次，2.86%)与二级医疗机构(0，0)，差异有统计学意义(P<0.001)。4.在1 505份问卷的调查结果中，18.61%(280份)的医师认为直肠滴入疗法具有安全性，39.34%(592份)认为容易吸收，37.34%(562份)认为具有便捷性。5.使用过(A组)与未使用过(B组)直肠滴入疗法2组问卷数分别为100份、1 405份，2组对直肠滴入疗法的安全性、吸收程度、便捷性的认知差异均有统计学意义(均P<0.001)。
直肠滴入疗法用药种类繁杂，应进一步加强管理，规范直肠滴入疗法在儿科中的使用。
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直肠滴入疗法是指将一定量的含药液体(中药或西药)由肛门注入直肠或结肠，以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养，协助诊断或治疗，俗称灌肠疗法[1]。根据方式不同，直肠滴入疗法主要分为直肠注入(药物灌肠法，液体量5～10 mL)、直肠滴入(直肠输液，液体量>20 mL)、肛肠栓剂。根据目的不同，直肠滴入疗法主要分为不保留灌肠(保留5～10 min)、保留灌肠(保留一般超过1 h)[1]。直肠滴入是中医内病外治法之一，中医自古就有"肺与大肠相表里"的相关论述，药物经直肠吸收后可通过经脉上输于肺，通过肺的宣发作用将药物输布全身五脏六腑、四肢百骸，达到治疗的目的[2]。现代研究认为直肠的肠壁组织是具有选择性吸收和排泄功能的半透膜。儿童肠壁较薄，具有通透性高、肠壁孔隙大、蛋白质结合率低的优点，可使药物分布容积呈增大趋势[3]。儿童直肠给药有以下特点：(1)通过黏膜吸收快，显效快；(2)避免了肝脏的首过效应，防止胃酸及各种酶对药物的破坏作用；(3)避免了药物对胃黏膜的刺激作用；(4)提高药物的生物利用度；(5)避免了药物因口感差而不易被接受的缺点[4]。目前，直肠滴入疗法应用越来越广泛，本研究对儿童使用口服药、注射剂直肠滴入的情况进行调查和分析，以了解其在儿科的应用现状，促进合理用药。
采用问卷调查法，于2019年7月4日至15日以便利抽样的方式对全国22个省、4个直辖市、4个自治区(广西壮族自治区、内蒙古自治区、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区)947家医疗机构(包括三级、二级、一级及营利性医疗机构)的医师进行直肠滴入疗法在儿科使用的现状调查。一级医疗机构包括村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院和诊所。按照南北地区进行划分，北方共543家医疗机构，南方共404家。本研究经医院医学伦理委员会批准(批准文号：IRB-KYHZ-2019-004)，问卷对受访者进行了知情告知。
调查问卷的内容包括医疗机构名称、所在区域，其在儿童直肠滴入疗法中使用的制剂类型、使用药品的具体品种以及医师对直肠滴入疗法方便性、安全性及有效性的认知。
依托国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院与首都儿科研究所附属儿童医院的全国临床资源，在"问卷星"电子问卷调查平台编辑电子版问卷，通过微信方式进行调查。
通过征集多位专家意见，修改并逐步细化问卷的主要内容，以保证问卷的合理性与可行性。调查前对负责此次调查的人员进行统一培训，调查中通过电话及电子邮件的形式对存在的疑惑进行解释。对所有收集到的问卷逐一进行核对，检查问卷填写的逻辑性与完整性，对填写内容不符合本次调查要求的问卷进行剔除。
应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。采用例数和构成比进行描述性分析，采用χ2检验、Fisher′s精确检验进行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。
947家医疗机构共回收问卷1 592份，获取有效问卷1 505份，回收率94.54%。对其中95家医疗机构156例次用于直肠滴入疗法药品的制剂类型、具体药物及药品分类进行分析，对1 505份问卷中医师对直肠滴入疗法安全性、吸收程度、便捷性认知情况进行分析。各级医疗机构问卷数量及直肠滴入使用情况见表1。
各级医疗机构有效问卷数量和使用过直肠滴入疗法的例次
The valid questionnaires′ number and cases at all levels of medical institutions undergoing rectal drip therapy
各级医疗机构有效问卷数量和使用过直肠滴入疗法的例次
The valid questionnaires′ number and cases at all levels of medical institutions undergoing rectal drip therapy
| 医疗机构类型 | 有效问卷 | 直肠滴入例次 | ||
|---|---|---|---|---|
| 数量(份) | 构成比(%) | 例次 | 构成比(%) | |
| 三级医疗机构 | 617 | 41.00 | 35 | 22.44 |
| 二级医疗机构 | 529 | 35.15 | 50 | 32.05 |
| 一级医疗机构 | 331 | 21.99 | 67 | 42.95 |
| 营利性医疗机构 | 28 | 1.86 | 4 | 2.56 |
| 合计 | 1 505 | 100.00 | 156 | 100.00 |
将用于直肠滴入疗法的药物根据剂型分为口服制剂组和注射剂组，按医疗机构类型的使用情况进行分类。Fisher′s精确检验结果显示，各级医疗机构之间用于直肠滴入疗法药物制剂类型的差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。进一步组间两两比较显示，一级医疗机构不同类型药物制剂使用情况与三级医疗机构差异有统计学意义(χ2＝24.044，P<0.001)，与二级医疗机构差异亦有统计学意义(χ2＝22.142，P<0.001)。
不同类型药物制剂各级医疗机构直肠滴入疗法的例次与构成比
The number and composition of rectal drip therapy with different types of preparations at all levels of medical institutions
不同类型药物制剂各级医疗机构直肠滴入疗法的例次与构成比
The number and composition of rectal drip therapy with different types of preparations at all levels of medical institutions
| 序号 | 医疗机构类型 | 口服制剂 | 注射剂 | χ2值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例次 | 构成比(%) | 例次 | 构成比(%) | ||||
| 1 | 三级医疗机构 | 24 | 68.57 | 11 | 31.43 | 33.877 | <0.001 |
| 2 | 二级医疗机构 | 31 | 62.00 | 19 | 38.00 | ||
| 3 | 一级医疗机构 | 13 | 19.40 | 54 | 80.60 | ||
| 4 | 营利性医疗机构 | 3 | 75.00 | 1 | 25.00 | ||
不同类别药物在各级医疗机构直肠滴入疗法的使用情况，见表3。Fisher′s精确检验结果显示，用于直肠滴入疗法的不同类别药物在各级医疗机构间差异有统计学意义(P<0.001)。进一步两两比较显示，一级医疗机构不同类别药物直肠滴入疗法的使用情况与三级医疗机构差异有统计学意义(χ2＝64.490，P<0.001)，与二级医疗机构差异亦有统计学意义(χ2＝85.072，P<0.001)。
不同药物类别在各级医疗机构直肠滴入疗法的例次及构成比
The number and composition of different drug categories of rectal drip therapy in medical institutions
不同药物类别在各级医疗机构直肠滴入疗法的例次及构成比
The number and composition of different drug categories of rectal drip therapy in medical institutions
| 序号 | 药物类型 | 医疗机构类型[例次(%)] | χ2值 | P值 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 三级医疗机构 | 二级医疗机构 | 一级医疗机构 | 营利性医疗机构 | ||||
| 1 | 消化系统用药 | 13(37.14) | 20(38.46) | 3(4.41) | 2(50.00) | ||
| 2 | 解热镇痛抗炎与抗风湿药 | 5(14.29) | 8(15.38) | 3(4.41) | 0(0) | ||
| 3 | 抗感染药物 | 2(5.71) | 6(11.54) | 6(8.82) | 0(0) | ||
| 4 | 神经系统用药 | 6(17.41) | 5(9.62) | 0(0) | 0(0) | ||
| 5 | 内分泌系统用药 | 2(5.71) | 4(7.69) | 0(0) | 0(0) | 121.534 | <0.001 |
| 6 | 糖类、盐类与酸碱平衡调节药 | 2(5.71) | 2(3.85) | 0(0) | 0(0) | ||
| 7 | 呼吸系统用药 | 0(0) | 0(0) | 1(1.47) | 0(0) | ||
| 8 | 抗过敏药 | 0(0) | 0(0) | 1(1.47) | 0(0) | ||
| 9 | 中药注射剂 | 1(2.86) | 0(0) | 47(69.12) | 1(25.00) | ||
| 10 | 中药口服制剂 | 4(11.43) | 7(13.46) | 7(10.29) | 1(25.00) | ||
各级医疗机构直肠滴入疗法使用的药物构成比排名前3位的为中药注射剂、消化系统用药、中药口服制剂，具体药物及使用例次，见表4。
各级医疗机构直肠滴入使用的具体药物
The use of specific drugs at all levels of medical institutions in rectal drip therapy
各级医疗机构直肠滴入使用的具体药物
The use of specific drugs at all levels of medical institutions in rectal drip therapy
| 序号 | 药品类别 | 例次 | 构成比(%) | 药品名称(例次) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 中药注射剂 | 48 | 30.77 | 白花蛇舌草注射液(2)、板蓝根注射液(1)、柴胡注射液(5)、穿心莲注射液(2)、喘可治注射液(1)、复方大青叶注射液(1)、复方蒲公英注射液(1)、蛤青注射液(2)、苦木注射液(8)、羚羊角注射液(4)、清开灵注射液(2)、热毒宁注射剂(2)、桑姜注射液(2)、射干抗病毒注射液(1)、生脉注射液(1)、双黄连注射液(1)、喜炎平注射剂(1)、细辛脑注射液(1)、炎琥宁注射液(2)、野菊花注射液(1)、鱼金注射液(3)、鱼腥草注射液(2)、肿节风注射液(2) |
| 2 | 消化系统用药 | 38 | 24.36 | 甘草酸二胺注射液(1)、枯草杆菌二联活菌颗粒(1)、硫酸镁溶液(1)、蒙脱石混悬液(1)、蒙脱石散剂(32)、山莨菪碱片(1)、双歧杆菌四联活菌片(1) |
| 3 | 中药口服制剂 | 20 | 12.82 | 肠痈消炎汤(1)、大承气汤(2)、复方黄连素片(1)、黄连素片(6)、金银花浓缩液(1)、蓝芩口服液(1)、羚珠散(1)、秋泻灵口服液(1)、四磨汤口服液(1)、小儿化痰止咳颗粒(1)、小儿解表颗粒(1)、小儿咽扁颗粒(1)、涩肠止泻散(1)、止泻散(1) |
| 4 | 解热镇痛抗炎与抗风湿药 | 16 | 10.26 | 安乃近注射液(1)、氨酚烷胺颗粒(1)、布洛芬混悬液(1)、对乙酰氨基酚片(3)、对乙酰氨基酚注射液(1)、复方氨林巴比妥注射液(4)、复方氨基比林注射液(1)、吲哚美辛片(3) |
| 5 | 抗感染药物 | 11 | 7.05 | 氨曲南注射液(1)、甲硝唑氯化钠注射液(1)、甲硝唑注射液(1)、利巴韦林注射液(2)、利福平胶囊(1)、庆大霉素注射液(1)、盐酸林可霉素注射液(1)、注射用头孢哌酮钠(2)、注射用头孢曲松钠(1) |
| 6 | 神经系统用药 | 10 | 6.41 | 苯巴比妥钠注射液(1)、地西泮注射液(4)、复方苯巴比妥注射液(1)、复方水合氯醛口服溶液(1)、水合氯醛口服溶液(3) |
| 7 | 内分泌系统用药 | 7 | 4.49 | 地塞米松注射液(7) |
| 8 | 糖类、盐类与酸碱平衡调节药 | 4 | 2.56 | 10%(100 g/L)氯化钠注射液(1)、0.9%(9 g/L)氯化钠注射液(3) |
| 9 | 呼吸系统用药 | 1 | 0.64 | 盐酸氨溴索注射液(1) |
| 10 | 抗过敏药 | 1 | 0.64 | 氯雷他定片(1) |
| 合计 | 156 | 100.00 |
1 505份直肠滴入疗法现况调查问卷结果显示，18.61%(n＝280)的医师认为具有安全性、39.34%(n＝592)认为容易吸收、37.34%(n＝562)认为具有便捷性，见表5。χ2检验结果显示，直肠滴入疗法安全性、吸收程度方面的认知，在各级别医疗机构间的差异有统计学意义(P<0.001)。
各级医疗机构医师对直肠滴入疗法的认知情况
The awareness of rectal drip therapy among physicians in medical institutions
各级医疗机构医师对直肠滴入疗法的认知情况
The awareness of rectal drip therapy among physicians in medical institutions
| 项目 | 三级医疗机构 | 二级医疗机构 | 一级医疗机构 | 营利性医疗结构 | χ2值 | P值 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 数量(份) | 构成比(%) | 数量(份) | 构成比(%) | 数量(份) | 构成比(%) | 数量(份) | 构成比(%) | ||||
| 安全性 | 安全 | 106 | 17.15 | 77 | 14.64 | 95 | 28.53 | 2 | 7.14 | 70.304 | <0.001 |
| 一般 | 139 | 22.49 | 109 | 20.72 | 111 | 33.33 | 4 | 14.29 | |||
| 不安全 | 373 | 60.36 | 340 | 64.64 | 127 | 38.14 | 22 | 78.57 | |||
| 吸收程度 | 容易吸收 | 249 | 40.29 | 186 | 35.36 | 151 | 45.35 | 6 | 21.43 | 32.611 | <0.001 |
| 一般 | 205 | 33.17 | 171 | 32.51 | 123 | 36.94 | 7 | 25.00 | |||
| 不容易吸收 | 164 | 26.54 | 169 | 32.13 | 59 | 17.72 | 15 | 53.57 | |||
| 便捷性 | 方便 | 240 | 38.83 | 205 | 38.97 | 107 | 32.13 | 10 | 35.71 | 10.709 | 0.098 |
| 一般 | 193 | 31.23 | 175 | 33.27 | 130 | 39.04 | 6 | 21.43 | |||
| 不方便 | 185 | 29.94 | 146 | 27.76 | 96 | 28.83 | 12 | 42.86 | |||
1 505份问卷根据是否使用过直肠滴入疗法的结果进行分组，使用过直肠滴入疗法组100份，未使用过直肠滴入疗法组1 405份。分析2组对直肠滴入疗法安全性、吸收程度、便捷性的认知，其差异均有统计学意义(均P<0.001)，见表6。
是否使用过直肠滴入疗法的调查结果对比
The comparison of results about whether or not rectal drip therapy has ever been used
是否使用过直肠滴入疗法的调查结果对比
The comparison of results about whether or not rectal drip therapy has ever been used
| 项目 | 曾经使用过直肠滴入疗法 | 未使用过直肠滴入疗法 | χ2值 | P值 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 数量(份) | 构成比(%) | 数量(份) | 构成比(%) | ||||
| 安全性 | 安全 | 38 | 38.00 | 242 | 17.20 | 69.613 | <0.001 |
| 一般 | 29 | 29.00 | 334 | 23.80 | |||
| 不安全 | 33 | 33.00 | 829 | 59.00 | |||
| 吸收程度 | 容易吸收 | 58 | 58.00 | 534 | 38.00 | 16.168 | <0.001 |
| 一般 | 26 | 26.00 | 480 | 34.20 | |||
| 不容易吸收 | 16 | 16.00 | 391 | 27.80 | |||
| 便捷性 | 方便 | 76 | 76.00 | 486 | 34.60 | 33.738 | <0.001 |
| 一般 | 17 | 17.00 | 487 | 34.70 | |||
| 不方便 | 7 | 7.00 | 432 | 30.70 | |||
《中国药典》2015年版收载的可用于直肠疗法的药物剂型为栓剂，其类别涉及润滑性泻药、清热解毒药、解热镇痛类药、中枢性镇痛药、局部用药等[5]，未见其他剂型收载。直肠滴入疗法对于儿童具有一定适宜性[6,7]，但是目前上市制剂品种较少。尽管国内外对直肠给药技术进行了大量研究，但由于其受生理学、药学特性和药物制剂等诸多因素的影响，目前很少有药物转化为临床阶段，对其探索和研究尚在进行当中，也存在适应证、治疗疗程、文化差异等许多挑战[8]。
本研究发现，直肠滴入疗法在各级医疗机构均有使用的情况，一级医疗机构构成比最高(42.95%)，大于二级医疗机构(32.05%)和三级医疗机构(22.44%)。本研究中口服制剂、注射剂用于直肠滴入疗法均属于超说明书用药，口服制剂直肠滴入在三级医疗机构中占比最高(68.57%)，而注射剂直肠滴入在一级医疗机构占比最高(80.60%)。本调查显示，10个类别的药品被用于直肠滴入疗法，三级医疗机构使用前3位的药品为消化系统用药、神经系统用药、解热镇痛抗炎与抗风湿药，二级医疗机构使用前3位的药品为消化系统用药、解热镇痛抗炎与抗风湿药、中药口服制剂，一级医疗机构使用前3位的药品为中药注射剂、中药口服制剂、抗感染药物。一定程度上反映了直肠滴入疗法在儿科使用的乱象和存在的问题，反映了口服制剂、注射剂可以用于直肠滴入的误区。
本研究发现，各级医疗机构直肠滴入疗法使用的药物构成比排名前3位的为中药注射剂、消化系统用药、中药口服制剂。不规范的直肠滴入疗法存在诸多问题，如口服制剂、中药制剂、注射剂用于直肠滴入疗法属于超给药途径用药，缺乏直肠滴入给药相应的适应证、临床疗效等方面的实验数据及临床效果评价的技术支撑；灌肠液和直肠滴入的药物浓度、体积缺乏统一标准，且药物吸收个体差异相对较大，剂量难以控制；肠道内含有很多细菌，直肠滴入药物容易造成污染等。应提高医务人员对不规范直肠给药潜在的安全风险的认知，避免在患儿治疗过程中由于超给药途径用药而带来的危害，同时加强全民健康意识的科普宣教，提高公众合理用药意识。
本研究还发现，曾经使用过直肠滴入疗法的医师对其的安全性、吸收程度、便捷性的认可度均高于未使用过直肠滴入疗法的医师，反映了临床医师期望有更加便捷的给药途径，以解决儿童口服、注射给药依从性差的问题。
鉴于不规范直肠给药潜在的安全风险，建议政府部门出台规范儿童直肠给药的医疗服务技术规范和指南，严格直肠给药的适用范围，进一步明确直肠给药的指证，包括但不限于(1)通过直肠给药可发挥黏膜屏障作用，安全性高的药品；(2)容易被胃酸和胃蛋白酶降解，利用直肠pH和酶的条件温和为较理想给药途径；(3)肝首过效应严重的药物，直肠给药可减少肝首过效应，生物利用度更高；(4)胃肠道反应严重的药物，直肠给药可避免对胃肠黏膜刺激者；(5)直肠局部疾病经过直肠给药后，药物可直接到达作用部位，有利于维持较高的药物浓度，达到良好的疗效；(6)直肠给药适用于无法口服用药的人群，尤其是伴有恶心、呕吐、腹泻，或有吞咽困难、昏睡昏迷，不配合口服给药的临终患者[7]。
本次调查范围可能具有一定的局限性，特别是营利性医疗机构的数据较难获得，但在一定程度上可以客观反映直肠滴入疗法的现状，其结果仍具有一定的代表性。如条件许可，可以继续扩大调查，以获得更加完善的数据。
本调查研究得到诸多临床医师、药师的鼎力支持和帮助，得到许多关心儿童安全合理用药专家的指导，表示诚挚感谢
所有作者均声明不存在利益冲突
