收集重庆医科大学附属儿童医院1993年3月至2019年8月诊断/疑诊肺大疱^[2]住院患儿的病例资料共163例。回顾性分析患儿临床表现、辅助检查、治疗方法等情况。纳入标准：胸部CT/胸片提示或手术发现肺大疱。11例次患儿根据院外胸部CT结果诊断，其余152例均在此次住院过程中完善胸片或胸部CT检查。5例肺大疱为手术发现，影像学提示气胸未提示肺大疱。本研究通过重庆医科大学附属儿童医院医学伦理委员会批准[批准文号：(2019)年伦审(研)第(249)号]，患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。

所有数据采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计数资料以例数和占比(%)表示，组间比较采用χ²检验或Fisher′s精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

163例患儿中男94例，女69例。年龄1 h～15岁8个月：≤28 d 11例(6.75%)，>28 d～<1岁50例(30.67%)，1 ～<3岁32例(19.63%)，3 ～<7岁27例(16.56%)，7 ～<13岁23例(14.11%)，≥13岁20例(12.27%)。住院时间中位数9 d(1～74 d)。

163例患儿肺大疱按诊断月份分为3-5月份47例(28.83%)，6-8月份38例(23.31%)，9-11月份41例(25.15%)，12月份-次年2月份37例(22.70%)。呼吸道感染130例(包括肺结核5例，肺吸虫2例，肺炎并气胸21例)。未合并呼吸道感染患儿33例，其中单纯气胸11例，以外伤、肿瘤、过敏性紫癜、幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮等疾病住院后发现肺大疱22例。

呼吸道病原学结果(标本为鼻咽抽吸物或肺泡灌洗液)：病毒31例(19.02%)，其中呼吸道合胞病毒(RSV)15例(9.20%)、副流感病毒10例(6.13%)、腺病毒4例(2.45%)、流感病毒1例(0.61%)、麻疹病毒1例(0.61%)。细菌培养阳性47例(28.83%)，其中流感嗜血杆菌13例(7.98%)、金黄色葡萄球菌10例(6.13%)、肺炎链球菌8例(4.91%)、卡他莫拉菌6例(3.68%)、肺炎克雷伯菌6例(3.68%)、副流感嗜血杆菌2例(1.23%)，人葡萄球菌1例(0.61%)、产酸克雷伯菌1例(0.61%)。肺炎支原体7例(4.29%)。肺吸虫2例(1.23%)。真菌1例(0.61%)。结核杆菌(TB)5例(3.07%)。复合感染23例(14.11%)。病原未检出90例(55.21%)，其中4例怀疑TB感染、1例为既往腺病毒肺炎后以迁延性肺炎入院。3岁以下患儿的病毒感染占比(P＝0.003)和细菌感染占比(P＝0.031)均较3岁及以上患儿高。3岁以下患儿RSV占比(P＝0.015)、肺炎克雷伯菌占比(P＝0.030)均较3岁及以上患儿的占比高，其他病原占比差异无统计学意义(表1)。

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表1

3岁以下与3岁(含)以上患儿肺大疱病原占比比较[例(%)]

Table 1

Comparison of pathogens proportion of pulmonary bullae between children under 3 years old and that at least 3 years old[case(%)]

表1

3岁以下与3岁(含)以上患儿肺大疱病原占比比较[例(%)]

Table 1

Comparison of pathogens proportion of pulmonary bullae between children under 3 years old and that at least 3 years old[case(%)]

组别	例数	RSV	PIV	ADV	所有病毒	Hin	Sau	SP	MC	KPN	所有细菌	MP	TB	肺吸虫	多重混合	未检出
<3岁组	93	13(13.98)	8(8.60)	2(2.15)	25(26.88)	9(9.68)	5(5.38)	4(4.30)	4(4.30)	6(6.45)	33(35.48)	5(5.38)	1(1.08)	2(2.15)	15(16.13)	44(47.31)
≥3岁组	70	2(2.86)	2(2.86)	2(2.86)	6(8.57)	4(5.71)	5(7.14)	4(5.71)	2(2.86)	0(0)	14(20.00)	2(2.86)	4(5.71)	0(0)	6(8.57)	47(67.14)
χ2值		5.91	2.29	0.08	8.69	0.86	0.22	0.17	0.24	4.69	4.67	0.62	2.89	1.52	2.03	6.37
P值		0.015	0.130	0.773	0.003	0.355	0.642	0.679	0.628	0.030	0.031	0.432	0.089	0.217	0.154	0.012

注：RSV：呼吸道合胞病毒；PIV：副流感病毒，ADV：腺病毒；Hin：流感嗜血杆菌；Sau：金黄色葡萄球菌；SP：肺炎链球菌；MC：卡他莫拉菌；KPN：肺炎克雷伯菌；MP：肺炎支原体；TB：结核杆菌　RSV：respiratory syncytial virus；PIV：parainfluenza virus；ADV：adenovirus；Hin：Haemophilus Influenzae；Sau：Staphylococcus aureus；SP：Streptococcus pneumoniae；MC：Moraxella catarrhalis；KPN：Klebsiella pneumoniae；MP：Mycoplasma pneumoniae；TB：Tubercle bacillus

单肺单个肺大疱75例(46.01%)、单肺多个肺大疱36例(22.09%)、双肺肺大疱39例(23.93%)，数目不详13例(7.97%)。肺大疱位于右肺82例，左肺37例，双肺41例，部位不详3例。5例肺结核患儿中，单肺单个肺大疱2例(左侧1例，右侧1例)、双肺肺大疱1例(3例次)；2例肺吸虫肺大疱均位于右肺。真菌感染1例为曲霉菌，肺大疱位于右肺。2例肺吸虫肺大疱均在右肺。3例肺大疱影像学提示大疱内有多个间隔，病原均为金黄色葡萄球菌。

32例气胸中左侧14例，右侧15例，双侧3例。手术发现肺大疱5例，胸部CT提示气胸未提示肺大疱。1例患儿因双肺肺大疱及气胸复发先后经历胸腔闭式引流、左侧肺大疱切除术、右侧肺大疱切除术、右肺上叶胸腔镜下楔形切除术(最后一次手术2019年5月)，术后至今10个月无复发；其余162例患儿中肺大疱切除术9例、肺叶楔形切除术15例，术后无复发。

外伤入院4例，肺大疱部位多在上肺(3/4例)。呼吸道、肺发育畸形12例：其中气管型支气管1例，肺大疱在与气管型支气管相应的肺叶；支气管肺发育不良1例，肺大疱在双肺；左肺发育不良1例，肺大疱在左肺；支气管管腔变细、狭窄或管壁增厚6例，肺大疱在管腔正常的肺叶；右上叶四支开口1例，肺大疱在右下叶；气管上段相对狭窄1例，肺大疱部位在右下肺。左肺支气管闭锁可能1例，肺大疱在左肺下叶。

17例患儿有胸部CT复查结果。未见肺大疱5例，间隔时间7 d～9个月；缩小或减少5例，间隔时间12 d～8个月；大致同前7例，间隔时间9 d～19个月。

瘦高体型、胸廓扁平男性发生原发性气胸的发病率高，且多存在肺大疱^[3]，本研究结果与之相似。肺大疱部位右侧较左侧多，可能与左主支气管较右主支气管相对更加细、长、斜，病原可能更易于进入右肺有关。

感染病原以细菌较多，其中流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌多见。病毒感染以RSV、副流感病毒居多。

肺表面活性物质可抑制细菌侵入细胞^[4]。流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌可黏附于呼吸道上皮细胞介导上皮细胞凋亡^[5,6,7]。本研究中3例患儿肺大疱影像学提示大疱内有多个间隔，病原均为金黄色葡萄球菌，研究发现金黄色葡萄球菌或许能产生类似于人类表面活性蛋白的蛋白产物^[8]，这是否与上述金黄色葡萄球菌的肺大疱影像学特点相关有待进一步研究。肺炎链球菌溶血素会引起肺泡上皮细胞线粒体膜电位失衡，导致线粒体DNA释放，影响上皮细胞能量转换^[9]，这可能与其诱导上皮细胞凋亡有关。细菌破坏呼吸道上皮后，肺表面活性物质减少，肺泡中菌量不同则对肺泡的影响不同，感染持续存在时，大小肺泡内压力无法维持稳定，小肺泡萎陷，大肺泡膨胀，继而形成肺大疱。肺炎链球菌还会影响肺泡上皮细胞紧密连接和黏附连接，损伤肺泡上皮屏障功能，细菌达到一定量且持续存在时可能使这种改变不可逆^[10]。局部细菌聚集引起肺泡上皮不可逆破坏及肺泡上皮细胞连接"失紧密"可能是形成肺大疱的机制之一。

小鼠肺感染RSV后黏液增多，肺泡腔扩大^[11]。RSV可引起细支气管上皮细胞凋亡坏死，坏死细胞及炎症细胞等大量渗出导致管腔狭窄、闭塞，同时细支气管上皮增生修复损伤区域引起管壁黏膜增厚，加上远端气道气流弱、分泌物难排出，局部气体滞留。气流受阻后 Ⅱ型肺泡上皮细胞增加以维持肺泡腔压力稳定，但这种调节作用可能有限，当管腔狭窄导致的肺泡腔压力增高超出 Ⅱ 型肺泡上皮细胞调节能力时，只能通过增大肺泡腔调节呼吸道压力，从而引起肺大疱^[12]。RSV还能影响肺上皮细胞钠离子转运，降低肺泡液清除率，引起肺含水量增加和低氧血症^[13]，加重细胞坏死，引起肺泡扩张。

副流感病毒感染的豚鼠肺泡间隔增厚、肺泡间质扩张和代偿性肺气肿^[14]，这可能与其在人体的致病机制有相似之处，但目前副流感病毒对人肺组织的影响机制尚不明确。

肺大疱最常见破裂部位为上叶^[15]。本研究气胸患儿33例，肺大疱破裂部位亦以上叶为主(17/33例)。肺大疱数量是胸腔闭式引流后仍需手术治疗的危险因素^[16]。本研究中1例患儿因双肺多发肺大疱及反复气胸胸腔闭式引流效果不佳，先后行肺泡切除及左右侧肺叶切除术。手术方式(肺大疱切除术、肺叶切除术、胸膜固定术、经支气管镜植入活瓣^[17]等)需根据患儿病情、有无气道畸形、手术风险及收益等综合评估选定。本研究5例肺大疱为手术发现，胸部CT未提示肺大疱。肺大疱和气胸有时难以区分，CT"双壁征"提示气胸的可能性更大^[18]。

机械通气引起气压伤、容积伤以及支气管肺发育不良(BPD)患儿肺泡表面活性物质减少导致肺损伤，且机械通气可诱导 Ⅱ 型肺泡上皮细胞损伤引起表面活性物质分布不均，大小肺泡间压力失衡，小肺泡萎陷，大肺泡破裂融合成肺大疱^[19]。表面活性剂治疗可减轻肺损伤，降低肺大疱发生风险，对于不一定需气管插管机械通气的患儿，微创给药方式^[20]可减少机械通气使用。本研究中疑诊BPD 1例，是出生后入院早产儿，机械通气等治疗1个月后查胸部CT发现右肺底肺大疱，病原阴性。确诊BPD 1例，亦是早产儿，无明确机械通气史，双肺均有肺大疱，病原学提示副流感病毒感染。小婴儿肺大疱可能是早产、BPD、机械通气、感染综合因素所致，且在无囊性病变病理结果时，有时难以区分先天性肺囊肿和肺大疱。

肺大疱可见于过敏性紫癜、幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮、胸外肿瘤等疾病。过敏性紫癜、幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮发生肺大疱可能与自身免疫性炎症导致小血管堵塞引起细支气管及肺泡扩张或淋巴滤泡增生导致细支气管狭窄、气体难以排出有关^[1]。胸外肿瘤所致肺大疱可能是血管堵塞及淋巴组织增生压迫所致。

肺大疱病因包括呼吸道发育异常、肺部感染、外伤、肿瘤、自身免疫疾病等。结合本研究及既往研究^[1]，肺大疱机制可能有：(1)支气管活瓣样阻塞使气体"只进不出"或支气管进行性狭窄导致气体"易进难出"，远端腔隙空气滞留，肺泡壁破裂，肺泡腔增大融合；(2)远端小血管或毛细血管堵塞致缺血性坏死及肺泡、小呼吸道扩张；(3)各种蛋白酶介导结缔组织降解及弹性组织离解，破坏肺泡壁^[21]；(4)细支气管壁破坏致管腔狭窄；(5)干扰离子通道、线粒体代谢而破坏呼吸道上皮；(6)破坏上皮细胞连接。

本研究纳入的是胸部CT/胸片/手术提示肺大疱的病例，影像学描述多为肺部透亮含气囊腔影，部分影像报告未描述囊腔影大小数值，且不同的影像学人员对肺大疱的影像学判断会有差异，可能导致纳入病例不够全面，需要进一步的完善。