塑型性支气管炎(PB)是一种少见的呼吸道疾病，其特征性改变为支气管内管型形成及由此造成的支气管阻塞，导致呼吸困难乃至呼吸衰竭。儿童PB的常见病因为下呼吸道感染、发绀型先天性心脏病、支气管哮喘及呼吸道变应性疾病，也可见于镰刀型细胞贫血病、珠蛋白生成障碍性贫血、囊性纤维化等。PB的形成有3个主要机制：气道炎症造成气道内黏液分泌大量增多；气道炎症导致呼吸道上皮坏死脱落、黏膜水肿，呼吸道清理能力下降；气道内淋巴液渗漏。但本病病因多样、发病机制复杂，仍需更多的研究来阐明其发病机制。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
塑型性支气管炎(plastic bronchitis，PB)又称管型支气管炎(cast bronchitis)，是由不同原因所致的内生性大型"胶冻状"或硬质支气管管型[1]，导致不同范围及程度的支气管阻塞、通气和气体交换功能障碍，以呼吸困难、喘息、胸痛及发热为主要表现[1]，严重者可发生危及生命的呼吸循环衰竭[2,3]，常见于2～12岁儿童。
1902年，Bettman最早报道PB并依据解剖位置及基础疾病对其进行分类。目前常用的分类法为Seear等[4]于1997年提出的，按支气管管型的病理特点，PB分为Ⅰ型和Ⅱ型：Ⅰ型为炎症型，气管管型内可见纤维蛋白及大量炎症细胞浸润，主要由呼吸系统感染性疾病所致；Ⅱ型为无细胞型，气管管型主要由黏蛋白组成，无或只有少量细胞浸润，肺泡内可见大量的淋巴液，主要继发于先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)Fontan术后[5]。Ⅱ型PB的形成可能与肺静脉压力增高及手术损伤或淋巴管畸形导致淋巴液渗出有关[6,7]。现主要讨论PB的常见病因及致病机制，提高临床医师对本病的认识。
呼吸道感染、发绀型CHD及呼吸道变应性疾病是导致PB的主要病因，PB也可继发于囊性纤维化、淋巴管畸形、支气管扩张等[1,4,5]。Brogan等[8]报道31%的PB基础病为支气管哮喘(哮喘)或变应性疾病，40%为心脏疾患。近几年我国儿童PB报道日益增多，多与肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)或呼吸道病毒感染相关[2]。
最常见的病原为MP[9,10,11]，其次为流感病毒[12,13,14,15]，人腺病毒(human adenovirus，HAdV)也是导致PB的主要病原[16,17]，以HAdV 7型感染为主[2,16,17]，也有HAdV 1型感染的报道[18]。细菌性感染不易并发PB[3]，单独由细菌感染并发的PB非常少。另外，真菌性感染也可能导致支气管管型的形成[19]。
PB常与CHD有关，在发达国家尤其如此。发绀型CHD是目前并发PB的最常见原因之一[5]，尤其是单心室心脏病(single ventricle heart disease，SVHD)[4,5]。继发PB的CHD患儿中40%～70%存在SVHD[1,5]。绝大部分PB发生于CHD姑息治疗术后，如Fontan术后[5]。
Ⅰ型PB的支气管管型内可见纤维蛋白及大量炎症细胞浸润，主要由呼吸系统感染所致，也可见于哮喘急性发作及囊性纤维化等。Ⅱ型主要继发于CHD或CHD术后，最常见的是Fontan术后，该型的支气管管型主要由黏蛋白组成，无或只有少量细胞浸润，肺泡内可见大量的淋巴液，可能是与肺静脉压力增高及手术损伤或淋巴管畸形导致淋巴液渗出有关[7,31]。这2型存在重叠的可能，CHD术后更易因感染而出现支气管管型[19]。
呼吸道感染导致的气道炎症是Ⅰ型PB形成的主要原因，部分Ⅱ型PB的支气管管型尽管无炎症细胞或很少，但炎症仍可能是其形成的始动因子[7]。伴发PB的呼吸系统疾病，如哮喘、囊性纤维化、肺炎等，常存在气道炎症和黏液高分泌。呼吸道黏液由杯状细胞及黏液腺产生，以一种受调控的形式分泌。已知的黏液分泌调控因子包括自主神经激肽、神经肽、细胞外ATP和炎症介质等[32,33]。目前认为，呼吸道感染所致的PB有3个方面的机制：首先，由于大量炎症细胞浸润及炎症介质释放，造成支气管黏膜充血水肿、上皮细胞破坏脱落从而阻塞气道[16]；其次，炎症介质如白细胞介素(interleukin，IL)-13或IL-1可使呼吸道上皮细胞内的黏蛋白生成速度提升10～100倍，而细胞外高水平的刺激物如ATP、乙酰胆碱或组胺可使呼吸道黏液分泌增加几百倍[33]，且不能被有效清除[4]；最后，气道炎症可能会增加淋巴管通透性并促进管型的形成[34]。
MP、流感病毒及HAdV感染易并发PB可能的机制为，感染后炎症损伤可造成更严重的上皮细胞损伤坏死[2]和纤毛运动障碍[12]。MP感染后炎症介质释放明显增多[35]，HAdV感染所致的炎症风暴[2]伴大量炎症介质释放，造成更严重的气道黏液分泌及管腔炎性狭窄。
心脏疾病继发的PB几乎均出现在腔静脉-肺动脉分流术后，以Fontan、Blalock-Taussig分流术后最为常见[4]。以往有报道认为肺静脉压力升高可能与CHD术后继发PB有关[4]。但实际上Fontan术(上、下腔静脉直接引流到肺动脉)通常不会引起肺静脉压力升高，而Blalock-Taussing(肺动脉连接全身动脉)术可造成容量负荷增加，左心室舒张末压力升高。同时PB并不会发生在肺动脉压升高的疾病，如特发性肺动脉高压，或肺静脉压升高的疾病，如肺静脉阻塞性疾病。此外，流经肺血管床的血流量的升高同样不太可能是PB的主要原因，因心排出量增加的疾病如甲状腺功能亢进未见继发PB的报道。目前认为，PB的形成可能与CHD姑息术后全身静脉压升高有关，但并不是Fontan手术患者均会出现PB，这提示支气管管型的形成机制比较复杂。
Madsen等[1]提出，管型的形成可能分两步。首先，患者有潜在的遗传易感性；其次在炎症损伤后，气道中出现黏蛋白、纤维蛋白或乳糜的异常积聚。在CHD相关PB中，黏液的高分泌可能是气道中黏蛋白异常积聚的主要原因。黏液纤毛清除功能下降或脱水不会单独导致管型的形成[6]。CHD相关的黏液异常分泌过多的原因仍有待阐明，可能存在潜在的宿主因素，这种宿主因素与CHD共遗传，在炎症刺激，如心脏手术作用下引起黏液高分泌。心脏分流手术似乎是一个诱因，因为多数病例发生在手术后不久。
研究表明，Fontan术后PB的形成与个体因素有关[36,37]。如继发PB的患者几乎均有乳糜胸，同时胸腔引流管置管时间延长、腹水的形成及季节性过敏均是PB形成的风险因素。
肺淋巴管异常也与PB的形成有关。正常肺组织有淋巴管引流，淋巴管行走于小叶间隔内，沿支气管血管束到达肺门再进入纵隔。在纵隔中形成纵隔淋巴干汇入右淋巴导管或胸导管，然后再汇入体循环。淋巴液向中心方向流动，并受瓣膜的调节。胸导管淋巴液部分来源于胃肠系统，富含三酰甘油、乳糜微粒和胆固醇。创伤或恶性肿瘤引起的胸导管梗阻可导致乳糜在胸膜间隙积聚，引起乳糜胸和乳糜痰[38]。乳糜胸出现后，乳糜可通过支气管胸膜瘘进入气管支气管树。气管中的乳糜性黏液会在一夜之间凝固，形成乳糜性支气管管型。
淋巴管异常分为淋巴管异常扩张(淋巴管扩张)或淋巴管异常增生(淋巴管瘤)。在无CHD的乳糜管型病例中，绝大多数存在淋巴管扩张或淋巴管瘤病[39]。但目前仍不清楚为什么气道内的乳糜液不能咳出而易在气道内形成管型。一般来说，只造成咯乳糜痰的疾病往往不易形成管型，形成乳糜性管型的病例可能同时存在局部或支气管外的凝血功能障碍[7]。
术后淋巴管异常是心脏术后形成支气管管型的原因之一。在无先天性淋巴管发育异常的情况下，手术造成的支气管周围淋巴管损伤、胸膜黏连和全身静脉压升高可能是形成支气管管型的机制[7]。淋巴管造影可见淋巴管扩张并直达气道黏膜下[40]，肺组织活检可见淋巴管扩张、破入肺泡，并可见进入肺泡内的乳糜[31]，这为支气管内淋巴液直接渗漏导致气道内乳糜堆积提供了直接支持证据，选择性人工栓塞或关闭相关淋巴管可防止支气管管型的形成[24]。此后，Dori等[41]通过胸部淋巴管核磁共振成像发现CHD术后继发PB者其胸导管直径明显大于无PB者，其原因可能是术后长期腔静脉循环压力升高导致肺部淋巴管扩张、侧支循环形成[42]。也有报道称PB与心外循环大血栓或Fontan循环狭窄有关[43]，这提示术后血栓或疤痕形成时产生的炎性介质或可为支气管管型的形成提供始动因子。
哮喘也可引起PB，有学者认为PB的发生与特应性有关。特应性相关的管型通常是"炎症性"的[20]，有特应性体质者在呼吸道感染后更易发生PB[14]。此类支气管管型与哮喘患者偶尔出现的黏液栓不同，PB患者在咳嗽或经支气管镜去除管型后症状迅速改善，几乎没有持续支气管收缩的证据。特应性或哮喘急性发作时并发PB的可能机制如下：首先，气道炎症或变应原刺激出现呼吸道黏稠分泌物增多，在组织凝血酶及气管内酸碱度改变等作用下使蛋白沉积、黏液栓形成[5,14]；其次，在哮喘持续状态时呼吸道失水严重，可使痰液变黏稠，从而形成黏液栓；最后，呼吸道上皮纤毛破坏及运动能力下降、气道痉挛致气管管腔变小以及在哮喘发作期间使用镇静剂、肌松剂等均不利于分泌物排出。此外，使用正压辅助通气也可由于气道内压的增高而阻碍分泌物物的排出，也有嗜酸性粒细胞性管型的病例并无明确的特应性体质，他们绝大部分年龄在3岁以内，也可能是存在未被发现的特应性[4]。
20世纪90年代开始，人们发现PB可继发于镰刀型细胞急性胸部综合征(sickle cell acute chest syndrome，SCACS)。Moser等[6]的一项回顾研究表明，在接受支气管镜检查的SCD病例中发现PB的比例高达72%(21/29例)。此类患者支气管管型的病理特征为纤维素性管型被稀薄而亮黄色的液体包围，外观类似胆红素，此液体中含色素沉着的组织细胞。细胞染色发现，大部分细胞为充满脂质的肺泡巨噬细胞，而少部分为充满铁质的肺泡巨噬细胞，巨噬细胞内含脂质提示存在吸入性炎症或气道梗阻。
SCD病例支气管管型的形成可能与多种因素有关。感染和哮喘均可造成黏稠的气道分泌物大量分泌，同时由于肺血管阻塞、支气管树缺血可导致呼吸道上皮纤毛运动障碍，进一步加剧了气道清理功能的恶化。部分病例可由于肺微血管阻塞、缺氧性收缩而出现肺血管压力或容量的增加，由此增加淋巴管的负担从而促进支气管管型的形成[6]。
PB是较少见、可危及生命的呼吸道急症。其病因多样、发病机制复杂。炎症刺激所致气道黏稠分泌物大量分泌、淋巴管异常导致淋巴液渗漏入气道及气道清理能力下降是PB形成的主要机制。未来仍需进一步研究来阐明其发病机制。
所有作者均声明不存在利益冲突
