泌尿道感染(UTI)是儿童最常见的感染性疾病之一。儿童UTI的临床症状可不典型，需结合尿沉渣分析与尿细菌学检查诊断，必要时需完善影像学评估有无泌尿系统发育畸形等。一旦诊断UTI需给予敏感抗菌药物治疗，抗菌药物选择应结合患儿一般情况、所在地区耐药发生率、既往用药史、尿细菌学药敏结果综合判断。此外，UTI并膀胱输尿管反流的患儿是否需要预防性抗菌药物治疗仍存在一定争议。现通过查阅、分析儿童UTI的相关指南、共识及临床依据，对儿童UTI的诊断、实验室检查、治疗等进行阐述，旨在为临床医师提供参考。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
泌尿道感染(urinary tract infection，UTI)是指细菌、真菌等病原体在泌尿道异常繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的泌尿道急性或慢性炎症。UTI是儿童最常见的感染性疾病之一，可仅局限于下泌尿道，也可累及肾脏[1,2]。当并膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux，VUR)等先天性泌尿道畸形时，可能导致肾脏瘢痕和持续性的肾损害[3]。UTI的发病率与年龄相关，出生第1年内未割包皮的男婴发生率为2.7%，女婴为0.7%，1岁以后女童发生UTI的概率高于男童[4,5]，约30%的儿童在首次UTI后可出现复发性UTI[6]。因此，早期发现、早诊断并积极治疗UTI在儿童期具有十分重要的意义。现对儿童UTI的诊断及治疗进行阐述，以期提高临床工作者对儿童UTI的认识，从而指导早期诊断及合理治疗。
儿童UTI发生率高，与儿童自身免疫系统发育不完善、输尿管壁弹力纤维发育不完善、女童尿道短、细菌毒力强、易定植等因素有关。此外，许多因素，如性别、年龄、男婴未行包皮环切术、先天性肾脏和尿路畸形(congenital anomalies of the kidney and urinary tract，CAKUT)、尿流异常、既往UTI病史、不明原因反复发热、产前诊断肾脏异常等均为UTI发生的危险因素[6,7]。目前普遍认为CAKUT可增加UTI的风险，可能导致永久性肾瘢痕形成，从而增加肾功能减退、高血压等风险，其中VUR被普遍认为是导致复发性UTI及肾瘢痕的重要因素[3,8,9]。Keren等[6]对VUR的随机对照干预研究(RIVUR)及全面评估UTI研究(CUTIE)的数据进行合并分析显示，2年无抗菌药物预防观察期内305例伴VUR及195例不伴VUR的UTI患儿中，伴VUR的儿童较不伴VUR的儿童发生复发性UTI的概率更高，当存在Ⅲ或Ⅳ级VUR时发生复发性UTI的概率更高。
首先，应确定是否为UTI；其次，确定UTI的部位；再次，确定病原体；最后，需明确有无泌尿系统畸形及梗阻等潜在致病因素及有无肾功能受损，以作为拟定治疗计划及长期随访的依据。
急性UTI的临床症状可因患儿年龄不同而存在明显差异。临床上年长儿上尿路感染时可有发热(≥38 ℃)、伴腰酸等不适；下尿路感染时多有尿频、尿急等尿道刺激症状。然而，小年龄儿童通常缺乏典型症状，婴幼儿的特异性更差，有时可仅以发热为唯一症状。婴幼儿UTI的临床症状可包括发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸等[2,7,10,11]。在诊断过程中需进行全面的病史询问和体格检查以除外其他原因导致的发热，还需注意是否存在肾区触痛或脊柱裂及骶椎发育不全，是否存在包茎、生殖器畸形、女婴外阴炎、男婴包茎合并感染等情况[2]。
尿液分析及尿细菌学检查是诊断UTI的重要依据，应在使用抗菌药物前规范留取尿标本、避免污染[7]。同时还应结合相关影像学检查除外VUR等器质性病变。
采集尿液标本的方式主要包括清洁中段尿法、集尿袋法、膀胱导尿法、耻骨上膀胱穿刺法等。集尿袋法临床应用较广泛，但尿培养污染率可达30%～70%。膀胱导尿法可作为耻骨上膀胱穿刺的替代，与集尿袋法相比其准确率较高[12]，尤其在留置导尿时可作为优选。耻骨上膀胱穿刺是获取无污染尿液最敏感的方式，但该操作有创伤，临床应用相对受限。对于接受排尿训练的儿童，清洁排泄的中段尿样本准确率较高，应注意取样前清洗外生殖器，以降低污染率。
尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI的主要依据，但临床应结合患儿性别、尿液收集方法、细菌种类等综合评价其临床意义。通常认为清洁中段尿培养菌落数>1×105/mL可确诊，1×104～1×105/mL为可疑，<1×104/mL为污染，而耻骨上膀胱穿刺只要出现菌落即有意义。美国儿科学会(AAP)推荐临床医师诊断2～24月龄婴幼儿UTI时，需要结合尿液常规分析结果及通过导尿或耻骨上膀胱穿刺取样尿液培养菌落计数，并达到5×104/mL[16]。部分患儿尿液细菌阳性，但菌落计数低于1×105/mL，未达到诊断UTI的菌落计数标准，故有学者提出降低菌落计数的标准值以降低假阴性率[17]，但此举可能造成假阳性率的升高。集尿袋法由于样本污染率高，因此单纯依靠集尿袋培养诊断UTI并不可靠，集尿袋所留尿标本在培养结果为阴性时有临床价值[2]。
影像学检查目的包括辅助UTI定位，检查泌尿系统有无畸形，了解慢性肾损害或肾瘢痕进展情况。常用的影像学检查包括泌尿系超声、放射性核素肾静态显像(99Tcm-dimercaptosuccinic acid，DMSA)、排泄性膀胱尿路造影(micturating cystourethrography，MCU)等。
指南推荐患儿出现首次发热性UTI需行泌尿系统超声检查以明确是否存在需要远期评估的泌尿系统发育畸形[16,18]。如果患儿既往已行泌尿系统超声检查而无异常，可暂缓该检查。泌尿系统超声对于评估肾脏大小、尿路梗阻等诊断准确率较高，但对于VUR的诊断敏感度较低[19]。欧洲泌尿外科协会/欧洲儿童泌尿外科协会(EAU/ESPU)认为单纯超声检查可能漏诊约33%的VUR，包括高级别VUR患儿[2]。近年来有关排泄性尿路超声造影(contrast enhanced voiding urosonography，CeVUS)在儿童VUR诊断中的报道，认为CeVUS无创伤、安全性好且准确率高，可成为评估儿童VUR的可靠方式[20]。
DMSA可用于UTI急性期及远期评估。DMSA是诊断急性肾盂肾炎的金标准，对于发热性UTI，急性期行DMSA检查有助于UTI的定位，且DMSA在检出肾脏损害方面具有较高的价值。依据自上而下分析法(top-down approach)的影像学检查流程，UTI急性期DMSA检查结果还可用于评估是否需要进一步进行MCU检查[2,21]。同时，急性感染后4～12个月复查DMSA有助于评估肾瘢痕，英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南推荐3岁以下有不典型或复发型UTI及3岁以上复发型UTI患儿在急性感染后4～12个月完善DMSA[7]，我国指南推荐急性感染后6个月复查DMSA以评估肾瘢痕[10]。
MCU是确诊或排除VUR的金标准。多项指南建议在超声提示肾积水或输尿管扩张，或DMSA提示急性肾盂肾炎、肾瘢痕，或复发性UTI，或产前超声提示输尿管扩张、Ⅲ～Ⅳ级肾积水及其他非典型或复杂的临床情况时完善MCU检查[2,7,10,16]。临床工作中需注意追问患儿既往是否曾有不明原因发热而未行尿液检查的病史，部分所谓的"首次"发热性UTI患儿，实际可能为UTI的复发，此时应建议尽早完善MCU检查[10]。
典型的UTI结合临床症状、尿液分析和尿细菌学检查通常容易诊断，但由于部分儿童UTI缺乏特异性症状及体征，部分患儿早期诊断存在一定困难。近年来有学者提出UTI计算器(UTICalc)，可结合实验室检查指标帮助临床工作者判断UTI的发生及预测其风险高低，可能有助于UTI的早期诊断[22,23]。
如果患儿有明确的尿液检查异常，UTI的诊断即可初步建立，在留取尿液细菌学培养的同时应开始临床抗菌药物治疗[19]。治疗的目的包括根除病原体、控制症状、去除诱发因素和预防再发。UTI的治疗应结合临床症状，患儿既往用药史及所在地区病原体的耐药性等综合考虑[9]。有多项研究显示UTI治疗延迟与形成永久性肾瘢痕相关[24,25,26]，Hum和Shaikh[27]研究显示大于12月龄的发热性UTI患儿起病至接受抗菌药物治疗的时间较小于12月龄UTI患儿平均延迟26.2 h，提示大于12月龄儿童的UTI也需早期识别和治疗。抗菌药物治疗48 h后需积极评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等[16]。若抗菌药物治疗48 h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查[10]。
近年来研究普遍显示口服给药与肠外给药的疗效及形成肾瘢痕风险无差异[28,29,30]。Cochrane系统综述显示(纳入27项研究共4 452例儿童)，儿童急性肾盂肾炎治疗时，全程口服抗菌药物(10～14 d)与短疗程(3～4 d)静脉抗菌药物续贯口服抗菌药物(总疗程10～14 d)疗效相同，临床症状缓解比例、72 h内UTI持续存在比例、6～12个月后长期肾损害及药物不良反应等方面均无差异。同样，全程静脉抗菌药物(7～14 d)与短疗程(3～4 d)静脉抗菌药物续贯口服抗菌药物(总疗程10～14 d)治疗儿童急性肾炎比较，两组在退热时间、UTI复发率及6～12个月后肾损害程度等方面均无差异[31]。NICE及AAP指南均认为口服与肠外给药治疗疗效相同[7,16]。然而，上述研究大多均未纳入口服不耐受、有休克征象、肾损害、既往有UTI病史、存在泌尿系统结构畸形、免疫低下、近期有抗菌药物使用史的患儿。结合实际情况，存在以下情况时需考虑使用肠道外抗菌药物：<3月龄婴儿，口服不耐受者，口服抗菌药物耐药者，扩张型VUR(Ⅲ～Ⅳ级)患儿，非典型或复杂型UTI患儿等[10]。
儿童UTI中80%～90%由大肠埃希菌引起，其余包括克雷伯杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌，小部分为革兰阳性球菌等[2,5]。Cochrane系统综述显示，三代头孢菌素(静脉或口服)与其他抗菌药物(阿莫西林克拉维酸钾、甲氧苄啶/磺胺甲
唑)比较、三代头孢菌素(静脉)与四代头孢菌素(静脉)比较、头孢曲松与头孢噻肟比较治疗急性肾盂肾炎的疗效及UTI复发之间均无差异[31]，即不同抗菌药物类型间无优劣之分，抗菌药物治疗应强调个体化用药。目前，世界范围内抗菌药物耐药发生率，包括产超广谱β-内酰胺酶的细菌耐药率逐渐升高[32,33]，抗菌药物选择需结合所在地区的病原菌耐药发生率情况[5]。患者既往抗菌药物用药史及自行购买药物经历均与抗菌药物耐药相关，故抗菌药物使用还应结合患儿既往用药及疗效等[34]，以及结合尿培养及药敏结果选用敏感抗菌药物[35]。
UTI的治疗疗程现仍存争议。EAU/ESPU、AAP和NICE指南推荐治疗急性肾盂肾炎疗程分别为7～14 d和7～10 d[36]，也有小规模研究分析显示短疗程(6～9 d)和长疗程(≥10 d)治疗结局及治疗失败率、30 d内UTI耐药发生率均无差异[37]。我国指南推荐急性肾盂肾炎敏感抗菌药物治疗疗程包括：≤3月龄患儿全程静脉应用抗菌药物10～14 d；>3月龄患儿若合并有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗菌药物治疗也可静脉使用敏感抗菌药物2～4 d后续贯口服治疗，总疗程10～14 d[10]。针对下尿路感染，上述指南推荐治疗疗程2～5 d与7～14 d[37]。既往关于下尿路感染治疗的分析显示，标准疗程(7～14 d)和短疗程(2～4 d)相比，菌尿持续时间、耐药发生率及UTI复发等无差异[31,38]，我国指南推荐短疗程治疗[10]。
通常认为首次发生的UTI不推荐常规使用预防性抗菌药物[7]，但伴VUR的UTI患儿是否需要预防性抗菌药物治疗始终存在争议[39]。VUR管理的目标是通过相对创伤最小的方式控制UTI复发及避免肾瘢痕形成，并最大程度的保护肾功能及预防高血压[40]。目前，VUR的治疗方式主要为外科手术治疗，内科干预包括预防性抗菌药物治疗或观察随访，但预防性抗菌药物是否能减少复发性UTI、减少肾瘢痕形成及VUR需预防性使用抗菌药物的疗程等仍未达成统一意见[7,9,39,41,42]。RIVUR、瑞典等多项研究显示抗菌药物预防可降低VUR患儿出现复发性UTI或肾瘢痕形成风险[43,44,45]。Hari等[46]试验则显示，抗菌药物预防组的VUR患儿UTI复发及肾瘢痕形成的风险较安慰剂组反而有所增加。2019年Cochrane关于复发性UTI使用预防性抗菌药物的系统综述(纳入16项研究、共2 036例患儿)显示，预防性抗菌药物治疗可使复发性UTI减少6%，但细菌耐药率增加1倍以上，即抗菌药物预防可能仅为轻微获益[47]。部分研究显示出持续预防性使用抗菌药物可使部分人群获益，但也有研究显示预防性用药导致细菌耐药率的增加[42,43,44,45,46,47,48]。我国指南推荐VUR级别较低且泌尿系统超声及DMSA检查均正常者可尝试观察随访，暂不使用预防性抗菌药物；但对于扩张型VUR及原因不明的UTI复发者，建议在控制急性发作后考虑预防性抗菌药物治疗，可减少UTI的反复发作[18,49]。
综上，UTI儿童的管理十分重要，临床应重视UTI的早期诊断和识别。对初诊UTI患儿完善尿液分析与尿细菌学检查并开始抗菌药物治疗，并完善影像学检查，如合并VUR需判断是否需预防性用药。关于预防性抗菌药物治疗是否可降低复发性UTI、肾瘢痕形成等仍存一定争议，有待进一步研究。
作者声明不存在利益冲突
