遗传性血小板功能障碍(IPFD)是一种罕见的遗传性疾病，临床上以不同程度的出血倾向伴或不伴血小板减少为主要表现。以往由于实验室缺乏标准化评估体系，IPFD的诊断及分类困难，导致该类疾病的发病率可能被低估。目前，结合临床表现和实验室检测及二代测序技术，有助于及时、准确地诊断这类复杂的出血性疾病，并给予及时的病情评估及治疗指导。但目前IPFD仍无有效的靶向治疗措施。现主要介绍IPFD的诊断及治疗现状。
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遗传性血小板功能障碍(IPFD)是一类多伴常染色体遗传的罕见疾病，儿童多见，多数是由于参与血小板黏附、聚集、分泌和信号转导等功能的基因缺陷导致的一类血小板疾病。临床表现具有异质性，以皮肤黏膜出血、月经过多、外伤后难以止血多见，伴或不伴血小板减少为主要特征。以往，血小板聚集和分泌功能的检测为这类缺陷提供了证据，但实验室技术不够标准化，可重复性差，导致诊断结果的异质性，仅有少数患者被诊断为IPFD[1,2]。随着分子生物学的发展，加深了对该类疾病分子学的探索，随着二代测序(NGS)技术在临床的应用，越来越多与遗传性血小板疾病相关的基因被发现。Saposnik等[3]发现，约42%的MYH9基因相关血小板减少的患者被误诊为原发性血小板减少症(ITP)，最终依靠基因测序确诊。马静瑶等[4]纳入161例慢性血小板减少的患儿，通过NGS测序筛查，约14.9%的患儿确诊为遗传性血小板减少症(HT)。另外，临床医师对该类疾病的认识存在差异，选择性地将疑似病例进一步检查，可能也会导致IPFD的实际发病率被低估。综上所述，IPFD已经不再像之前认为的那样罕见。
国际血小板生理学科学小组委员会在2015年发布IPFD诊断指南[5]指出，目前仍未制定IPFD的标准诊断方法，诊断主要依赖于病史和体查、实验室对血小板计数和形态的评估、光学透射比浊法(LTA)等技术测定血小板功能、流式细胞仪检测血小板颗粒和表面标志物含量。疑似病例进一步完善NGS。IPFD诊断流程见图1。自指南发布以来，NGS的应用极大地扩充了IPFD的分子库，目前全球已认可约有66种基因与IPFD有关[6]。常见与IPFD相关的基因见表1。为使临床医师更好地了解IPFD，现将IPFD的诊断分类及治疗方法综述如下。
常见的与遗传性血小板功能障碍相关的基因
The genes associated with inherited platelet function disorders
常见的与遗传性血小板功能障碍相关的基因
The genes associated with inherited platelet function disorders
| 遗传疾病 | 基因(位点) | 遗传方式 | 主要表现 |
|---|---|---|---|
| Wiskott-Aldrich综合征 | WAS(Xp11) | 伴X-连锁遗传 | 血小板减少，小血小板，湿疹，严重免疫缺陷 |
| X连锁血小板减少症 | WAS (Xp11-exon2) | 伴X-连锁遗传 | 血小板减少、小血小板，轻度免疫缺陷 |
| FYB相关血小板减少症 | FYB (5p13.1) | 伴常染色体隐性遗传 | 小血小板，轻至中度出血 |
| 先天性无巨核细胞性血小板减少症 | MPL (1p34) | 伴常染色体隐性遗传 | 巨核细胞、血小板均减少，最终发展为骨髓衰竭 |
| 血小板减少伴尺桡骨发育不良 | HOXA11 (7p15)，MECOM (3q26.2) | 伴常染色体显性遗传 | 严重的血小板减少、骨骼异常、听力丧失 |
| 家族性血小板紊乱向急性髓系白血病转化 | RUNX1 (21q22) | 伴常染色体显性遗传 | 血小板减少、血小板功能障碍、向急性髓系细胞白血病转化 |
| 巨大血小板综合征 | GPIBA (17p13)，GPIBB (22q11)，GPIX (3q21) | 伴常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传 | 血小板功能障碍、血小板减少、巨大血小板 |
| 血小板型血管性血友病 | GPIBA (17p13) | 伴常染色体显性遗传 | 血小板减少伴低分子量血管性血友病因子多聚体 |
| MYH9相关疾病 | MYH9 (22q11.2) | 伴常染色体显性遗传 | 巨大血小板，伴或不伴感觉神经性听力损失，白内障，肾小球肾炎，或肾衰竭 |
| 灰色血小板综合征 | NBEAL2 (3p21) | 伴常染色体显性或隐性遗传，伴X-连锁遗传 | 大且苍白的血小板，血涂片血小板呈灰色 |
| 血小板无力症 | ITGA2B (17q21) ITGB3 (17q21) | 伴常染色体隐性遗传 | 中度出血，血小板功能异常伴或不伴血小板减少 |
| SRC相关血小板减少 | SRC (20q11.23) | 伴常染色体显性遗传 | 中重度出血，血小板功能障碍、青少年骨髓纤维化、骨质疏松症 |
IPFD的临床表现存在异质性，2017年Dorgalaleh等[1]将IPFD分为血小板表面糖蛋白缺陷、血小板颗粒与分泌障碍、血小板信号传导障碍和转录相关的血小板疾病。近年发现与HT密切关联的几个基因与血小板功能有关[7]。2019年Lambert[8]将这部分HT纳入IPFD中，将IPFD分为HT、血小板黏附功能障碍、血小板聚集功能障碍、血小板分泌及信号传导障碍。
根据血小板体积的改变，将HT分为血小板减少伴巨大血小板、血小板减少伴小血小板、血小板减少伴正常体积血小板几种类型。
遗传性血小板减少伴巨大血小板是由参与细胞骨架合成或细胞骨架-细胞膜相互作用、血小板颗粒合成及某些转录因子的基因突变引起的。传统血细胞检测方法，可能将体积增大的血小板误认为白细胞或红细胞，从而低估血小板计数，可以加行流式细胞仪检测进一步验证血小板准确计数，一旦外周血涂片显示大血小板占比>60%，可以明确血小板减少伴巨大血小板[9]。最常见的遗传性血小板减少伴巨大血小板是伯纳德-苏利尔综合征(BSS)。其次是MYH9基因相关血小板减少症，该病是编码非肌肉性肌球蛋白重链ⅡA的基因突变引起的一种常染色体显性遗传病，其特征是先天性血小板减少、巨大血小板和白细胞内含Do-hle小体，伴听力障碍、老年前期白内障和肾病的发生，出血症状相对较轻[10]。
最常见的血小板减少伴小血小板疾病是Wiskott-Aldrich综合征，伴X染色体隐性遗传，以严重免疫缺陷、血小板减少伴小血小板及湿疹为主要表现。诊断依赖于WAS蛋白及WAS基因检测。ARPC1B基因变异相关疾病则以炎症、嗜酸性粒细胞增多和血小板减少伴小血小板症为主要表现[11]。此外，FYB基因相关性血小板减少症则以典型的血小板减少伴小血小板表现为主。
BSS又称巨大血小板综合征，是最常见的IPFD之一，伴常染色体隐性遗传。BSS是由于编码血管性血友病因子(vWF)受体的血小板膜糖蛋白(GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ)复合物的基因缺陷导致，GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ复合物由GPⅠb、GPIX和GPV组成，介导vWF与血小板的结合，从而在血小板与内皮下层的黏附中起主要作用，缺陷导致血小板不能黏附于受损的血管壁，临床表现为血小板减少伴巨大血小板、出血时间延长，血小板聚集实验显示血小板对常见诱导剂二磷酸腺苷(ADP)、肾上腺素、凝血酶和胶原反应正常，但对高剂量的瑞斯托霉素聚集反应下降或者消失，通过流式细胞仪检测血小板表面GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ复合物的表达降低[15]。
血小板无力症(GT)是最严重的IPFD，伴常染色体隐性遗传，由于编码血小板表面膜蛋白整合素aⅡbβ3复合物亚单位的ITGB3和IT2AB基因突变导致，表现为对瑞斯托霉素诱导正常凝集，但与所有其他诱聚剂的聚集性受损和血栓收缩[16]，流式细胞仪检测出患者血小板表面亚型aⅡbβ3的表达下降，根据aⅡbβ3表达量及功能的不同，可以分为3种类型：Ⅰ型，残余αⅡbβ3<5%，血小板含量正常；Ⅱ型，残余αⅡbβ3为5%～20%；在Ⅲ型或变异型GT中，残余αⅡbβ3>20%，但仍无法发挥作用[17]。临床表现为严重的黏膜出血，但实验室凝血筛查，vWF和血小板计数通常正常。此外，FERMT和RASGRP2突变体可导致类似GT样的严重出血表型，实验室LTA检测血小板功能，显示血小板对常见诱聚剂反应下降，但血小板表面aⅡbβ3表达仅轻度或中度下降[18,19]。
血小板信号转导机制包括诱聚剂与特定血小板受体相互作用所启动的过程。在止血过程中，活化的血小板从致密颗粒中释放颗粒内容物(分泌或释放反应)，如ADP和5-羟色胺，从而诱导更多的血小板聚集于出血部位，而分泌功能受损是由分泌和聚集的信号转导异常引起的。颗粒生成缺陷(SPD)是多个颗粒生成缺陷导致的一种共同表型，以致密颗粒生成缺陷(δ-SPD)为多见，δ-SPD是指血小板中致密颗粒含量缺乏，电镜下血小板致密颗粒减少，血小板数目、颗粒腺苷酸三磷酸腺苷、ADP含量与钙、焦磷酸盐和5-羟色胺等致密颗粒成分均减少[20]。灰色血小板综合征(GPS)则存在血小板α颗粒含量缺陷，外周血涂片上血小板呈灰色，这些患者有轻度至中度出血，可伴有脾大[21]。GPS遗传方式存在可变性，有常染色体隐性、显性和X连锁模式，经典的GPS(常染色体隐性遗传)由NBEAL2基因变异引起[22]。常染色体显性型在一些红细胞缺乏症患者中与GFI1b突变相关，而伴X-连锁遗传形式与GATA1突变有关，此外，关节炎肾功能不全胆汁淤积综合征，由VPS33B或VIPAS39突变导致，可出现血小板a颗粒含量低伴血小板功能不全表现，通常全身症状严重，常于儿童早期死亡[23]。
IPFD的临床出血表现存在巨大差异，及时地诊断及分类，评估病情，预测出血程度对该类患者尤为重要。目前IPFD无有效的靶向治疗措施。治疗主要针对出现严重出血、手术及外伤后的止血措施。另外，患者均有可能并缺铁性贫血，在治疗中需加以关注。预防是原发性止血的最佳管理方法，因此注意口腔卫生，避免高危活动，并适当早期干预。
目前血小板输注仍然是治疗该类疾病最常用的方法，在治疗严重出血和准备手术预防出血时被应用。免疫反应降低输注血小板的疗效是最常见的不良反应，Poon等[24]研究发现，在59例经重组凝血因子Ⅶa(rFⅦa)治疗的GT患者中，29例(49%)患者产生了血小板抗体，其中21例有抗αⅡbβ3抗体，13例有抗人类白细胞抗原(HLA)抗体，5例2种抗体均存在。为减少同种免疫反应，这类患者应该输注去白细胞或HLA匹配的血小板。
rFⅦa已被批准用于GT及其他IPFD的患者发生出血事件时。由于血小板抗体的生成，更多临床医师倾向选择rFⅦa止血治疗。尤其在GT妊娠免疫介导的血小板减少症胎儿中，输注rFⅦa较血小板更加适合[25]。Di Minno等[26]收集了829例关于血小板输注、rFⅦa和/或抗纤溶剂治疗GT患者出血的有效性和安全性的信息，指出GT的标准治疗方法是血小板输注。但单纯用重组激活因子Ⅶ止血成功率可达91%。
HSCT为严重、反复出血和/或产生同种血小板抗体后对血小板输注无效的患者提供了治疗。截至目前，至少有16例儿童GT患者接受HSCT的报告，造血干细胞分别来源于直系兄弟姐妹、无关供者骨髓、无关供者脐带血，其中13例使用高强度清髓预处理方案，3例使用降低强度的预处理方案。16例患儿中仅1例完全植入。1例接受低剂量放疗预处理的患儿，仅30%的供体细胞嵌合，但也足以纠正出血[27]。可见HSCT可能是目前可以根治这类疾病的措施，但需权衡移植期间可能发生严重的出血、感染、移植物抗宿主病(GVHD)等严重并发症以及远期生长缓慢、不孕不育、肿瘤高风险的不良后果。
到目前为止，人类先后建立了IPFD的小鼠、犬及猴的疾病模型，1947年以来，IPFD犬模型的应用有利于制定安全有效的蛋白质和病毒载体剂量及减少转基因表达的蛋白质的免疫反应。许多经过基因治疗的狗已被追踪10多年，获得安全和持续长期转基因表达的证据，这些结果被证明是人类临床试验的良好预测指标[28]。尽管基因治疗已被成功应用于Wiskott-Aldrich综合征患者的小队列中[29]，但总体仍然处于实验室阶段。随着体外培养和动物研究取得的进展，基因治疗可能有望成为根治患者的可行的靶向治疗措施。
另外，去氨加压素(DDAVP)、激素避孕药及抗纤维蛋白溶解疗法也被视为有效的辅助治疗方法。促血小板生成素(TPO)激动剂在某些TPO生成不足的HT中被使用，用于增加血小板计数，常被用于该类患者的辅助止血治疗[30]。
由于实验室检查的局限性，以往IPFD的发病率被低估，随着NGS的应用，对IPFD的分子认识取得了重大进展，诊断的进展为患者更好的评估疾病特征、提高患者生活质量奠定了基础，为将来靶向治疗的研究提供了机会。但临床表型-基因型分离验证的难度，将基因突变与潜在的出血性疾病联系起来仍是一个持续性的挑战。
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