对2018年2月首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心收治并门诊定期随访的1例以抑制性T淋巴细胞比例明显增高的慢性难治性免疫性血小板减少症(ITP)患儿的临床及实验室资料进行回顾性分析。患儿，男，8岁，6年间皮肤黏膜出血点及瘀斑反复出现，偶有鼻出血；查体：心肺腹及神经系统检查无特殊，未触及浅表淋巴结大。血常规提示血小板2.00×109/L，白细胞计数及血红蛋白水平正常，骨髓增生明显活跃，巨核细胞大于300个，患儿诊断为ITP。予一线丙种球蛋白及口服激素治疗，重复性一线治疗予大剂量地塞米松冲击疗法，二线治疗予小剂量利妥苷单抗联合大剂量地塞米松冲击疗法，患儿均未达临床缓解。重复评估后，针对患儿高抑制性T淋巴细胞特点予环孢素口服治疗，0.5个月后患儿可达部分缓解并持续3个月，截至撰稿时已达完全缓解6个月。提示ITP作为异质性高的免疫性疾病，免疫异常指标有望成为开展精准治疗的突破口。
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免疫性血小板减少症(ITP)是儿童最常见的出血疾病之一，年发病率为5/100 000～10/100 000[1]。虽然多数儿童症状可以自发缓解，但仍有约20.00%患儿对常规一线甚至二线治疗无效且病程超过1年，成为慢性/难治性ITP[2]。由于病理生理学机制尚不完全清楚，进展为慢性难治性的儿童ITP再次应用经验性的一线、二线治疗手段鲜有奏效，ITP患儿长期处于出血风险、家庭承受着经济和疾病的双重的严重负担[3]。寻找有效的精准靶向ITP治疗一直是医师们追求的目标，而作为免疫失耐受类疾病的ITP，分析其免疫指标，有可能找到精准治疗相关指标。本研究报道了首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心收治的1例以抑制性T淋巴细胞明显增高为特点的慢性难治性ITP患儿，经环孢素治疗后达完全缓解，以期为临床应用环孢素治疗慢性难治性ITP患儿提供治疗经验。
患儿，男，8岁，因"发现血小板减少6年8个月余"于2018年2月入住首都医科大学附属北京儿童医院。入院前6年8个月余，患儿无明显诱因出现皮肤出血点及瘀斑，偶有鼻出血，无发热、皮疹、血尿、血便等，就诊于当地医院查血常规提示血小板为2.00×109/L，行骨髓穿刺结果提示患儿骨髓增生活跃，粒系各阶段细胞构成比大致正常，红系增生尚可，粒红比值及形态大致正常，巨核细胞增多(>300个)，分类计数100个，幼稚巨核细胞35个，颗粒巨核细胞53个，产板巨核细胞11个，裸核型巨核细胞1个。患儿丙种球蛋白治疗2 d后血小板可升至300.00×109/L，后口服醋酸泼尼松治疗，间隔20余天复查血小板再次出现降低，考虑诊断为ITP。期间继续反复应用丙种球蛋白提升血小板，渡过出血危险期。2年前开始二线治疗，曾序贯应用大剂量地塞米松冲击治疗，3轮后仍无效，之后于大剂量地塞米松基础上加用小剂量利妥昔单抗治疗，仍无效。4个月前，患儿出血情况加重，血常规提示血小板11.00×109/L，再次入住首都医科大学附属北京儿童医院。入院查体：患儿全身皮肤可见散在瘀点及瘀斑，无黄染及皮疹，浅表淋巴结未及明显肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，口唇无苍白，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，心肺腹部及神经系统查体无异常。Buchanan出血评分2分[2]。实验室及辅助检查显示，血常规：白细胞为10.56×109/L，中性粒细胞绝对值为5.70×109/L，淋巴细胞绝对值为3.78×109/L，红细胞为5.11×1012/L，血红蛋白为140 g/L，血小板为24.00×109/L。患儿丙种球蛋白输注前免疫球蛋白水平正常。辅助性T淋巴细胞(Th)细胞因子水平中，γ干扰素为2.16 ng/L(参考值1.60～17.30 ng/L)，肿瘤坏死因子为46.28 ng/L(参考值0.10～5.20 ng/L)，白细胞介素(IL)-10为3.45 ng/L(参考值2.60～4.90 ng/L)，IL-6为188.95 ng/L(参考值1.70～16.60 ng/L)，IL-4为0.46 ng/L(参考值0.10～3.00 ng/L)，IL-2为0(参考值1.10～9.80 ng/L)。Th亚群中，调节性T淋巴细胞(Treg)为8.30%(参考范围4.10%～9.40%)，Th17为1.13%(参考范围0.20%～2.40%)，Th1为30.75%(参考范围6.50%～28.00%)，Th2为1.07%(参考范围0.30%～2.20%)，双阴性T淋巴细胞(DNT)/(CD3+ T淋巴细胞)为0.79%，DNT/总淋巴细胞为0.58%。患儿二代基因测序结果未发现与疾病有关的阳性结果。
为进一步总结治疗经验，本课题组重溯该应用环孢素缓解的慢性难治性ITP患儿2年内治疗过程中淋巴细胞亚群情况，4次检查数据显示，2019年7月该ITP患儿服环孢素前其总T淋巴细胞比例升高，以抑制性T淋巴细胞比例升高为著，2019年7月服药后，ITP患儿抑制性T淋巴细胞比例呈现连续下降趋势，但比例仍高于正常参考区间(表1)。淋巴细胞亚群绝对值计数检查结果显示，2020年8月ITP患儿其总T淋巴细胞绝对值正常，但抑制性T淋巴细胞绝对计数仍较正常偏高(表2)。
免疫性血小板减少症患儿淋巴细胞亚群比例
Proportion of lymphocyte subsets in children with immune thrombocytopenia
免疫性血小板减少症患儿淋巴细胞亚群比例
Proportion of lymphocyte subsets in children with immune thrombocytopenia
| 检查项目(参考范围) | 淋巴细胞亚群比例检查时间 | |||
|---|---|---|---|---|
| 2018年3月 | 2018年6月 | 2019年8月 | 2020年5月 | |
| 白细胞[(4～10)×109/L] | 8.13 | 7.02 | 8.68 | 8.08 |
| 中性粒细胞[(1.4～6.5)×109/L] | 3.24 | 3.17 | 3.92 | 4.30 |
| 淋巴细胞[(0.92～5.30)×109/L] | 3.90 | 3.27 | 3.31 | 3.21 |
| 总T淋巴细胞(60.05%～74.08%) | 81.10%↑ | 88.00%↑ | 76.60%↑ | 72.50% |
| 总B淋巴细胞(10.21%～20.12%) | 12.80% | 3.70%↓ | 8.60%↓ | 9.80% |
| 辅助性T淋巴细胞(26.17%～40.76%) | 17.30%↓ | 20.00%↓ | 23.20%↓ | 22.80%↓ |
| 抑制性T淋巴细胞(19.68%～34.06%) | 60.10%↑ | 62.60%↑ | 46.70%↑ | 39.90%↑ |
| NK细胞(9.00%～22.24%) | 6.10%↓ | 8.40%↓ | 13.70% | 16.70% |
| CD4/CD8(0.87～1.94) | 0.29↓ | 0.32↓ | 0.50↓ | 0.57↓ |
注：NK：自然杀伤细胞；CD4：辅助性T淋巴细胞；CD8：抑制性T淋巴细胞 NK：natural killer cell；CD4：T helper cell；CD8：suppressor T cell
免疫性血小板减少症患儿淋巴细胞亚群绝对值计数
The absolute count of lymphocyte subsets in children with immune thrombocytopenia
免疫性血小板减少症患儿淋巴细胞亚群绝对值计数
The absolute count of lymphocyte subsets in children with immune thrombocytopenia
| 检查时间 | 淋巴细胞绝对值计数(个/μL) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 淋巴细胞绝对值(2 280～3 802) | 总T淋巴细胞(1 424～2 664) | 总B淋巴细胞(280～623) | 辅助性T淋巴细胞(686～1 358) | 抑制性T淋巴细胞(518～1 125) | NK细胞(258～727) | |
| 2020年5月 | 2 591 | 1 878 | 254 | 591 | 1 034 | 433 |
| 2020年8月 | 2 878 | 2 205 | 248↓ | 668↓ | 1 344↑ | 394 |
注：NK：自然杀伤细胞 NK：natural killer cell
该ITP患儿治疗及随访过程中的血小板计数变化见图1，治疗方式包括大剂量地塞米松冲击治疗、小剂量利妥昔单抗及环孢素，利妥昔单抗应用后每4周补充小剂量丙种球蛋白预防感染副作用。之后患儿口服环孢素治疗并调整药物谷浓度于100 μg/L，达血药浓度后其血小板逐步升至127.00×109/L。
ITP作为一种免疫失耐受疾病，确切机制不明，尤其是针对慢性难治性ITP，没有有效的二线治疗方法。2019美国血液学会ITP指南[1]强调儿童ITP的二线治疗应基于血小板<30×109/L，存在出血事件或有出血风险，而有关的治疗方案仍然是基于临床循证医学数据推荐血小板生成素激动剂(TPO-RA)优于利妥昔单抗，利妥昔单抗优于脾切除术[4]的经验性治疗方案，但仍有部分患儿难以恢复。在机制研究中，B淋巴细胞免疫异常引起自身抗体介导的血小板破坏是ITP最为公认的，阻断自身抗体对血细胞的破坏或抑制、减少抗体产生为主的丙种球蛋白和糖皮质激素治疗均为此类ITP的治疗方针[5]。但研究也发现，主要源于CD8+T淋巴细胞免疫系统异常亢进、增多的细胞因子或细胞毒性T淋巴细胞特异性凋亡某种、某阶段或某些造血细胞的T淋巴细胞因子异常亦可介导部分ITP的发生[6]，人们应用免疫抑制剂尝试了很多的治疗，其中包括细胞毒类药物，如硫唑嘌呤[7]、环磷酰胺[8]、长春新碱[9]，由于其低的有效性和儿童的低安全性而鲜被儿科医师考虑。而以环孢素[10]、霉酚酸酯[11]、雷帕霉素[12]为代表的T淋巴细胞免疫抑制剂常见获得治疗成功报道，由于其低的毒性尤其受到儿科医生青睐。
霉酚酸酯的免疫抑制作用体现于非竞争性抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶[11]。不同于其他细胞，T淋巴细胞、B淋巴细胞的活化恰通过此酶，故霉酚酸酯可选择性抑制T淋巴细胞、B淋巴细胞的活化而起到免疫抑制作用。霉酚酸酯在ITP中的作用起效相对较慢，在1周时有15%的缓解，但在大约一半的治疗患者于1个月末初步缓解，持久的缓解率为56.7%～61.9%[13]。霉酚酸酯儿童口服剂量为1 300 mg/(m2·d)(最大剂量为2 000 mg/d)[11]。雷帕霉素在自身免疫性淋巴细胞增生综合征中疗效显著，在单系及多系难治性血细胞减少中亦有所应用，其通过抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)进而重新平衡mTOR蛋白表达不均衡的淋巴细胞亚群，上调具有免疫负性调节的Treg比例并降低DNT的比例[14]。首都医科大学附属北京儿童医院应用雷帕霉素治疗以低Treg比例为特征的难治性ITP患儿获得一定疗效，雷帕霉素组有效缓解患儿治疗后的Treg细胞比例有显著升高[12]。通常雷帕霉素儿童的起始剂量为0.5～1.0 mg/(m2·d)，维持血药谷质量浓度9～12 μg/L[9]。
环孢素可与亲环蛋白结合形成复合物，再与依赖钙/钙结合蛋白的钙调磷酸酶作用，进一步抑制细胞因子IL-2、IL-4、肿瘤坏死因子和干扰素γ的产生，使T淋巴细胞的生成受到抑制，在移植及肿瘤相关研究中主要体现对于CD8+T淋巴细胞的抑制作用[10,11]，其发挥免疫抑制的作用较霉酚酸酯及雷帕霉素有所不同，霉酚酸酯针对T淋巴细胞的抑制特异性较低，而雷帕霉素则更精准用于以Treg细胞为代表的Th亚群的重平衡[12]。本研究的ITP患儿在应用环孢素治疗达缓解前后的淋巴细胞亚群的重平衡尤其是抑制性T淋巴细胞比例及绝对数值的减少体现了以减少抑制性T淋巴细胞为治疗策略的成功实施。在实际应用过程中，环孢素在应用过程中剂量的个体化差异大需要通过监测药物谷浓度水平进行调整，通常的起始剂量为3～6 mg/(kg·d)[10]。关于应用环孢素治疗ITP的有效率，文献报道应用1个月评估缓解率为37.8%～56.7%，持久缓解率为23.3%～44.0%[10,15,16]。综上所述，三者虽然均为T淋巴细胞抑制剂，但由于确切机制不同而作用的靶点不同。但遗憾的是，在既往的报道中均为侧重于免疫指标指导治疗的报道。本研究中的ITP患儿即为1例始终以抑制性T淋巴细胞显著增高的慢性难治性ITP患儿，在疾病初期应用一线、二线治疗均达不到缓解目标，而针对其明显升高的抑制性T淋巴细胞靶向性选择应用环孢素后获得了明显有效的治疗反应。虽然进展为慢性ITP患儿的治疗选择难度进一步加大，而在选择二线治疗时应该更加关注其异常免疫指标，开展精准的针对性的治疗，才能获得更好的疗效。
所有作者均声明不存在利益冲突
