塑型性支气管炎(plastic bronchitis，PB)是一种罕见的临床症状较重的肺部疾病，其内生性异物可局部或广泛性阻塞支气管，导致肺部分或全部通气功能障碍，因其气管支气管内生性厚而黏的肺支气管树样管型而命名^[1,2]，易堵塞气道而致通气和换气功能障碍，严重者引起呼吸功能不全。如不早期诊断、及时去除堵塞气道的塑型性物质，则会危及患儿生命。近年来，随着支气管镜技术的应用，报道PB的病例有增多趋势，据相关文献报道，肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)感染在PB中也有重要地位。为提高临床医师对MP感染所致PB的认识，本研究回顾性分析2011年1月至2017年12月在苏州大学附属儿童医院呼吸科住院经支气管镜确诊的镜下有树枝样塑型形成的MP肺炎(MPP)患儿的临床资料，并与同期无塑型形成的MPP患儿进行比较，探讨MP所致塑型性支气管炎的临床特点及危险因素。

关于PB的记载最早来自Galen，以气管内形成支气管树样塑型为特征，可导致支气管堵塞、通气障碍，预后不良。近年来对其病因、发病机制、诊治、预后等方面的讨论颇多。由于MP具有直接侵袭及免疫损伤两方面致病机制，其导致的重症、难治及坏死性肺炎的报道越来越多，MP引起PB也屡见报道^[6]，越来越受到人们的关注。若不能及早识别、及时经支气管镜取出，会导致治疗难度增加、病情加重、通气障碍、呼吸衰竭，留下严重后遗症甚至死亡等。本研究回顾性分析MP感染后形成塑型的临床资料，并进一步分析形成塑型的危险因素，以提高对MP所致PB的认识。

文献报道，PB多与腺病毒、流感病毒、MP等病原菌感染有关^[7,8,9]，感染及感染后免疫炎性反应可引起大量多形核中性粒细胞聚集、降解，形成高黏滞性物质，同时嗜酸性粒细胞的聚集、支气管上皮细胞的脱落、感染破坏支气管黏膜纤毛清除功能、肺部异常淋巴漏出^[2,10,11]等多方面因素共同促进塑型的形成，支气管镜是诊断和治疗PB的首选方法^[12]。镜下可见黏膜充血、黏膜水肿，管腔内分泌物增多，塑型组可见痰栓堵塞呼吸道，且塑型组有更高比例的黏膜坏死，提示强烈的炎症反应。有部分患儿甚至有塑型反复生成的情况，需多次支气管镜辅助治疗。在本研究中塑型组需多次支气管镜辅助治疗的比例明显较高，其中有7例患儿需>4次的支气管镜辅助治疗，故早期识别并实施支气管镜辅助治疗对后续治疗及预后有积极意义。

本研究共纳入306例患儿，其中塑型组50例、非塑型组256例，男/女分别为0.79∶1.00、1.18∶1.00，塑型组女性比例稍高于非塑型组，但差异无统计学意义，性别暂不考虑为PB发生的影响因素。在2组患儿中，塑型组患儿年龄大于非塑型组[(82.74±35.17)个月比(66.63±35.67)个月]，且年龄>64个月是PB形成的独立危险因素，考虑与年龄较长儿童免疫系统更完善，在感染后有更强烈的免疫炎症反应有关。

MP作为一种病原体，其毒力不比细菌、病毒，但其引起的炎症反应却远远强于二者。本研究塑型组支气管镜前热程明显长于非塑型组，提示免疫性发热在PB的发生、发展中的作用。塑型组胸腔积液发生率高于非塑型组，与国内外数据一致^[10]。胸腔积液是胸膜炎症反应的表现^[13]，可能是PB发生的一个危险信号。CRP作为炎症急性期的敏感指标，有助于识别重症MPP，本研究中CRP>35 mg/L是形成塑型的独立危险因素，与既往关于塑型的形成相一致。在本研究中，N>0.70亦是形成PB的独立危险因素，考虑N的升高与机体感染MP后，可通过Toll样受体(TLR)识别MP的脂质相关膜蛋白(lipid-associated membrane proteins，LAMPs)可激活中性粒细胞有关。N与CRP的升高共同反映了免疫炎症反应。强烈的气管黏膜的炎症反应促进塑型的形成^[14]。既往研究结果表明MP感染后其体液与细胞免疫功能均会发生明显变化^[15,16]，在本研究中塑型组的IgA、IgG、CD3^-CD_(16+56)⁺均高于非塑型组。提示塑型组存在更强的体液免疫反应，与塑型的形成有关。

Bao等^[17]的研究支持过敏性体质增加了MP感染致难治性MPP(RMPP)的风险。Bakshi等^[18]通过对T淋巴细胞缺乏的哮喘小鼠模型实验发现，由于干扰素(IFN)的缺乏及白细胞介素(IL)-4对MP清除的失利会造成MP在呼吸道的高载量，进而与RMPP的发生有关。提示借由细胞因子的作用，过敏因素对RMPP的发生可能起到促进作用。在本研究中塑型组患儿过敏史的比例高于非塑型组，为塑型组的独立危险因素，这与Schumacher等^[19]关于PB患儿患过敏性疾病的研究相一致。Racz等^[20]对PB患者的塑型通过免疫荧光共聚焦显微镜等技术对其蛋白质、免疫表型等进一步分析，证实了其中炎症因子的存在，为过敏与PB之间可能的关联提供了线索。过敏的存在可能一方面增强了MP的严重程度进而推动了塑型的形成，另一方面可能直接影响了PB的形成，但具体机制仍需探讨。

DD是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一^[21]，与血管内皮损伤有关。本研究DD>2 000 μg/L在2组数据中有明显差异，且为塑型形成的独立危险因素，提示MP感染可能引起肺部毛细血管网损伤，这与Singhi等^[22]猜想PB中塑型的形成一致。

MP感染形成塑型后易出现呼吸困难、呼吸衰竭，这与PB患儿支气管内塑型存在，阻塞气道有关，与既往关于PB的报道一致，但MP较其他细菌、病毒感染引起的比例相对较低。考虑与气道内阻塞位置高低、支气管塑型大小不同等有关。有研究指出在不同病原菌所致PB中，MP感染所致的塑型较小，且位于主气管处较少，因此急性呼吸窘迫等症状较少，故MP所致PB中肺不张也并非绝对表现。因此，对于MP感染所致PB患儿，其临床表现可能不典型，易被忽略，在临床工作中更应提高警惕。在本研究中，塑型组的混合感染率高于非塑型，与国内关于混合感染在塑型形成中有促进作用一致，但本研究塑型组混合病原菌与既往研究^[14]不同，考虑与不同地域不同病原菌分布有关。进一步证明免疫炎症反应在MP致PB中有重要地位。

综上所述，年龄>64个月、CRP>35 mg/L、N>0.70、DD>2 000 μg/L、过敏史是MP感染致PB的危险因素，提示发生PB患儿往往存在更强的炎症反应、免疫紊乱及更明显的高凝状态，其中存在过敏史的儿童需多加重视。建议在抗感染、抗炎症反应、改善高凝状态治疗同时积极行纤维支气管镜灌洗术辅助治疗，清除呼吸道分泌物，通畅呼吸道，减少并发症、后遗症的发生，改善患儿预后。本研究仍有不足之处，缺乏对塑型的病理分析，且为单中心、回顾性研究，数据选择上可能存在偏倚。MP感染引起PB作为一种少见、危重的疾病，有待进一步探讨其发病机制和干预措施，并进行随访。