最近的系统评价分析确定了对早产儿相关临床结局具有疗效的益生菌菌株，仅发现使用少数单个菌株或复合菌株益生菌有降低死亡率和并发症发生率的功效。现旨在提供目前哪些菌株可被使用、哪些菌株不应该被使用的文献系统评价建议，同时提供国内相应的制剂及应用现状；如所有产品制剂的质量安全都能得到满足及监测，为了降低早产儿感染等并发症发生率，推荐可使用鼠李糖乳杆菌单菌株或婴儿双歧杆菌、乳酸双歧杆菌和嗜热链球菌复合菌株。
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早产儿的死亡率、败血症和消化道疾病，如坏死性小肠结肠炎(NEC)的发生率很高。虽然这些并发症的确切病因尚不清楚，但免疫系统和胃肠道发育不成熟等是其发生的高危因素[1,2,3]。在过去20年中，为减少早产儿NEC和迟发性败血症的发生，已在临床试验中使用了单个或复合的益生菌菌株，发现使用益生菌可能会改善与喂养相关的某些结果，如达到全量喂养的时间。尽管很多研究推测了益生菌可能发挥有益作用的多种潜在机制，但在早产儿人群中却很少能够进行特定机制研究，而最近一项基于1 637例婴儿5项研究的荟萃分析显示，长期的神经发育随访未能显示益生菌对早产儿有益或有害[4]。
尽管有专家强烈建议常规使用益生菌[5,6,7,8]，但欧洲小儿胃肠病学肝病和营养学会(ESPGHAN)及美国儿科学会(AAP)却十分谨慎，注意到其中涉及的许多研究有一定的局限性，研究设计方法差异较大，因此指出益生菌的功效可能相差很大。英国最近的一项高质量研究也强调了这一点，该研究表明短双歧杆菌单个菌株对早产儿的死亡率或NEC发生无影响[9]。迄今为止，由于研究的人群和给药方案的异质性，未能提出特定菌株针对性的治疗建议。
益生菌物种在其种属下被分类缩写，双歧杆菌属、埃希杆菌属、乳酸菌属、酵母菌属和链球菌属分别用B、E、L、S和Str表示。此外，亚种名称也被缩写：动物双歧杆菌乳亚种被称为乳双歧杆菌(B lactis)、长双歧杆菌婴儿亚种为婴儿双歧杆菌(B infantis)、长双歧杆菌亚种称为长双歧杆菌(B longum)、唾液链球菌嗜热亚种称为嗜热链球菌(Str thermophilus)。要求使用最新术语，如将B双歧杆菌Bb-12称为B乳杆菌Bb-12(B lactis Bb-12)[10]。目前国内使用的益生菌有20余种，常用益生菌制剂见表1。由于品种繁多，国内也越来越多地关注如何保证其使用的安全性及有效性[11,12,13]，进一步提出以下临床问题：益生菌用于早产儿是否足够安全？早产儿应常规使用益生菌吗？如果使用应以什么剂量使用哪种益生菌(单个或复合使用)？对于降低NEC风险而言，复合是否较单个使用益生菌菌株更有效？应服用哪种剂量的单个或复合益生菌菌株？服用益生菌应持续多长时间？
国内常用的单个及复合菌种制剂
Single and compound bacteria preparations commonly used in China
国内常用的单个及复合菌种制剂
Single and compound bacteria preparations commonly used in China
| 药物名称 | 含有菌株 | 单位活菌剂量(CFU) | |
|---|---|---|---|
| 单菌种制剂 | |||
| 整肠生 | 地衣芽孢杆菌 | 2.5×108 | |
| 丽珠肠乐 | 双歧杆菌 | 5×109 | |
| 米雅BM | 酪酸菌 | 3.5×106 | |
| 乐托尔 | 嗜酸乳杆菌 | 10×109 | |
| 亿活 | 布拉酵母菌 | 1.3×109 | |
| 康萃乐 | 鼠李糖乳杆菌 | 5×109 | |
| 拜奥 | 罗伊乳杆菌 | 2×108 | |
| 复合菌种制剂 | |||
| 妈咪爱 | 枯草杆菌、肠球菌 | 1.5×107、1.35×108 | |
| 培菲康 | 双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌 | 均>1×107 | |
| 金双歧 | 长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌 | 0.5×107、0.5×106、0.5×106 | |
| 口服双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌三联活菌片 | 双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌 | 1×108、1×107、1×107 | |
| 贝飞达 | 长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌 | 均>1×106 | |
| 乳酶生 | 嗜酸乳杆菌、粪链球菌 | 均>3×106 | |
| 常乐康 | 双歧杆菌、酪酸菌 | 均>1×107 | |
| 纽曼思 | 动物双歧杆菌、鼠李糖杆菌 | 4.5×109、4.5×109 | |
理论上益生菌至少可能导致5类不良反应：全身感染、有害的代谢活动、过度的免疫刺激、抗生素抗性基因转移和胃肠道不良反应，如肠道气体形成等。然而，多数在早产儿或其他年龄患者组中进行的随机对照试验(RCT)并未充分监测或报告这些不良反应[14]。其他安全性问题可能更多与益生菌补充剂本身的生产质量控制有关，以下阐述几个与不良反应相关的问题。
由于在免疫功能低下的早产儿群体中一旦出现这种不良反应就是致死性的，因此监测其发生特别重要。益生菌败血症不仅可能由于肠道易位而发生，而且还可能由于益生菌制剂生产线处理造成的污染所致。尤其是如果在病房中打开益生菌粉袋或胶囊，益生菌溢出可能会污染其他药物、留置在静脉导管内等部位，或交叉定植到其他婴儿身上[15,16]。尽管如果产品质量安全，交叉定植不一定被视为不利影响，但至少说明活菌体易扩散的程度，因此在制备和补充益生菌制剂时要尤其小心。
有害的代谢包括增加D-乳酸和生物胺的产生或影响胆固醇代谢及脂质吸收的胆汁盐水解活性，由于完全缺乏婴儿和儿童中关于生物胺的数据，因此仅阐述已在年龄较大的婴儿中进行的D-乳酸研究。乳酸杆菌菌株主要产生L-乳酸，主要产生D-乳酸的菌株相对较少，但在肠内摄取D-乳酸后很难处置，会给早产儿带来较多问题，如出现酸中毒趋势，而且由于无法常规检测血气中的D-乳酸，因此很难怀疑或发现。在足月婴儿中，喂食含有罗伊乳杆菌的配方奶粉2周后，尽管没有发现血液酸中毒的迹象，但婴儿尿D-乳酸浓度升高，而且已出现了一些病例报告，描述短肠综合征婴儿的D-乳酸酸中毒。因此食品法典中规定，为避免风险，只能将仅产生L-乳酸的益生菌菌株添加到婴儿配方食品中[16,17]。
新生儿重症监护室(NICU)的早产儿由于免疫系统不成熟，与父母皮肤的接触较少以及频繁的抗生素暴露而出现异常的细菌定植，而早产后不久补充单个或复合益生菌菌株会影响定植，继而对易感人群有潜在的过度免疫刺激或过敏作用。
肠道微生物群的建立是天然的抗生素抗性基因库，随着抗生素暴露的增加，肠道菌群可能会增加[18]。而许多可商购的益生菌产品带有一些抗生素抗性基因，只要益生菌产品中的这些基因不能通过质粒转移到其他更具致病性的细菌上，就可以限制转移的风险。由于多数早产儿在NICU停留期间会同时接受抗生素治疗，因此，需要谨慎选择那些仅具有已知基因转移安全性的益生菌菌株[19]。
由于在新生儿尤其是早产儿时期的研究很少，因此除肠内气体形成以外的潜在不良反应有可能更多。
由于国内外市场的益生菌通常以营养补品而非药物的形式出售，因此市场管制较差。希望能够将益生菌安全地用于早产儿，就必须更严格地控制益生菌的生产及使用，确定产品的安全性和质量[20,21]，对益生菌质量控制的监测应更加严格，确保说明书上提及的益生菌含量在产品的整个保质期内均符合实际含量，同时不存在污染。生产制造商应提供符合性和分析证明，至少能够明确保证菌株的特性、纯度、保质期结束时的菌株活力以及抗生素敏感性和耐药性问题。由于以上所有这些潜在的安全和质量问题，作者建议，如果NICU将益生菌作为早产儿使用方案，必须积极告知父母，就益生菌给药的潜在益处和风险进行交流，并辅以签署知情书面材料。
综上，对于益生菌是否能够在早产儿安全使用的建议为：在早产儿使用益生菌时必须要确保日常监测益生菌菌血症；不使用会产生D-乳酸的益生菌(如罗伊氏乳杆菌等)；只使用没有任何含有可转移抗生素抗性基因的菌株；只使用有生产厂家文件证明安全有效性的菌株；与早产儿父母充分沟通服用益生菌潜在的益处及风险，并补充签署确认知晓的书面材料。
关于早产儿是否应使用鼠李糖乳杆菌与常规护理的文献对比，见表2。在考虑到可信区间的情况下，死亡率和败血症发生并未显示出明显的区别，然而NEC的效应值明显降低了。根据这些RCT结果分析，如果所有安全条件都满足，建议使用鼠李糖杆菌剂量范围从1×109～6×109单位活菌剂量(CFU)开始可能减少第2或第3期NEC的发生，但还需更多的RCT进一步加强证据力度。
早产儿中应用鼠糖乳杆菌与常规治疗的文献对比
Literature comparison ofLactobacillus rhamnosus and conventional therapy in preterm infants
早产儿中应用鼠糖乳杆菌与常规治疗的文献对比
Literature comparison ofLactobacillus rhamnosus and conventional therapy in preterm infants
| 随机对照试验研究参数 | 文献数量(篇) | 患儿数量[例(%)] | 效应值 | |
|---|---|---|---|---|
| 鼠李糖杆菌 | 普通护理 | RR（95%置信区间） | ||
| 死亡率[17,22,23] | 3 | 11/27(4.0) | 10/277(3.6) | 0.89(0.320～2.300) |
| 2或3期NEC[22,23,24,25,26,27] | 6 | 6/706(0.8) | 16/687(2.3) | 0.24(0.064～0.670) |
| 晚发型败血症[17,22,23,24,25,26,28,29] | 8 | 47/660(7.1) | 50/635(7.9) | 0.80 (0.470～1.300) |
注：NEC：坏死性小肠结肠炎；RR：相对危险度 NEC：necrotizing enterocolitis；RR：relative risk
早产儿是否应使用婴儿双歧杆菌、乳酸乳杆菌和嗜热链球菌复合菌株与常规护理的文献对比，见表3。在考虑到可信区间的情况下，死亡率和败血症发生并未显示出明显的区别，然而NEC的效应值明显降低了。根据这些RCT结果分析，如果所有安全条件都满足，可建议以3.0×108～3.5×108 CFU的剂量联合使用婴儿双歧杆菌、乳酸乳杆菌和嗜热链球菌复合菌株，但还需要更多的RCT进一步加强证据力度。
早产儿应用婴儿双歧杆菌、乳酸乳杆菌及嗜热链球菌复合菌株与常规治疗的文献对比
Literature comparison on the application ofBifidobacterium infantis，Lactobacillus lactis, Streptococcus thermophilus and conventional therapy in preterm infants
早产儿应用婴儿双歧杆菌、乳酸乳杆菌及嗜热链球菌复合菌株与常规治疗的文献对比
Literature comparison on the application ofBifidobacterium infantis，Lactobacillus lactis, Streptococcus thermophilus and conventional therapy in preterm infants
| 随机对照试验研究参数 | 文献数量(篇) | 患儿数量[例(%)] | 效应值 | |
|---|---|---|---|---|
| 婴儿双歧杆菌、乳酸乳杆菌及嗜热链球菌 | 普通护理 | RR(95%置信区间) | ||
| 死亡率[30,31] | 2 | 30/620(4.8) | 36/624(5.8) | 0.73(0.290～1.500) |
| 2或3期NEC[30,31] | 2 | 12/620(1.9) | 34/624(5.4) | 0.29(0.073～0.780) |
| 晚发型败血症[30,31] | 2 | 103/620(16.6) | 113/624(18.1) | 0.98(0.560～1.800) |
注：NEC：坏死性小肠结肠炎；RR：相对危险度 NEC：necrotizing enterocolitis；RR：relative risk
早产儿使用4×107～2×108 CFU罗伊氏乳杆菌与常规护理之间的比较，见表4。以下RCT研究在考虑到可信区间的情况下，无法证明使用罗伊氏乳杆菌对于死亡率、NEC及败血症发生率有降低趋势，因此暂无推荐使用罗伊氏乳杆菌的证据，还需要进行更多的RCT加强证据力度。
早产儿中应用罗伊氏乳杆菌与常规治疗的文献对比
Literature comparison ofLactobacillus reuteri and conventional treatment in preterm infants
早产儿中应用罗伊氏乳杆菌与常规治疗的文献对比
Literature comparison ofLactobacillus reuteri and conventional treatment in preterm infants
| 随机对照试验研究参数 | 文献数量(篇) | 患儿数量[例(%)] | 效应值 | |
|---|---|---|---|---|
| 罗伊乳杆菌 | 普通护理 | RR(95%置信区间) | ||
| 死亡率[22,23,24,25] | 4 | 44/717(6.1) | 59/721(8.2) | 0.76(0.52～1.11) |
| 2或3级NEC[23,24,25] | 3 | 25/732(3.4) | 41/739(5.5) | 0.65(0.40～1.07) |
| 晚发型败血症[22,23,24,25] | 4 | 69/762(9.1) | 82/769(10.7) | 0.78(0.49～1.23) |
注：NEC：坏死性小肠结肠炎；RR：相对危险度 NEC：necrotizing enterocolitis；RR：relative risk
早产儿使用剂量均为1×109 CFU双歧杆菌和嗜酸乳杆菌与常规护理之间的比较，见表5。基于以下RCT，在考虑到可信区间的情况下，无法证明组合使用两歧双歧杆菌与嗜酸乳杆菌可以降低早产儿死亡率、2期或3期NEC的发生以及败血症的风险。此外，嗜酸乳酸杆菌是一个部分产生D-乳酸的菌株，对于早产儿使用缺乏足够的安全数据，因此不建议或需要谨慎使用，同时需要更多的RCT加强证据力度。
早产儿中应用两歧双歧杆菌、嗜酸乳杆菌与常规治疗的文献对比
Literature comparison ofBifidobacterium，Lactobacillus acidophilus and conventional treatment in preterm infants
早产儿中应用两歧双歧杆菌、嗜酸乳杆菌与常规治疗的文献对比
Literature comparison ofBifidobacterium，Lactobacillus acidophilus and conventional treatment in preterm infants
| 随机对照试验研究参数 | 文献数量(篇) | 患儿数量[例(%)] | 效应值 | |
|---|---|---|---|---|
| 两歧双歧杆菌、嗜酸乳杆菌 | 普通护理 | RR(95%置信区间) | ||
| 死亡率[32,33] | 2 | 2/248(0.8) | 9/246(3.7) | 0.16(0.019～0.740) |
| 2或3级NEC[32,33] | 2 | 5/248(2.0) | 15/246(6.1) | 0.29(0.065～1.100) |
| 晚发型败血症[32,33] | 2 | 42/248(16.9) | 25/246(10.2) | 1.50(0.660～3.300) |
注：NEC：坏死性小肠结肠炎；RR：相对危险度 NEC：necrotizing enterocolitis；RR：relative risk
早产儿是否应使用布拉酵母菌与常规护理的对比，见表6。基于以下RCT，考虑到可信区间时，尽管死亡率和NEC的结果均不足以支持，但3个结果均未显示明确的作用方向。根据以下RCT，无法证明使用剂量范围为1×109～5×109 CFU的布拉酵母菌可以降低早产儿死亡率、2期或3期NEC的发生以及败血症的风险。由于有伴发真菌感染的风险，因此不建议在中心静脉置管、危重或免疫功能低下的患者中常规使用布拉酵母菌。
早产儿中应用布拉酵母菌与常规治疗的文献对比
Literature comparison ofSaccharomyces boulardii and conventional treatment in preterm infants
早产儿中应用布拉酵母菌与常规治疗的文献对比
Literature comparison ofSaccharomyces boulardii and conventional treatment in preterm infants
| 随机对照试验研究参数 | 文献数量(篇) | 患儿数量[例(%)] | 效应值 | |
|---|---|---|---|---|
| 布拉酵母菌 | 普通护理 | RR(95%置信区间) | ||
| 死亡率[34,35] | 2 | 10/239(4.2) | 9/240(3.8) | 0.92(0.32～2.30) |
| 2或3级NEC[34,35,36,37,38] | 5 | 22/421(5.2) | 20/325(6.2) | 0.66(0.24～1.60) |
| 晚发型败血症[34,35,36,37,38] | 5 | 47/421(11.2) | 55/325(16.9) | 0.75(0.42～1.30) |
注：NEC：坏死性小肠结肠炎；RR：相对危险度 NEC：necrotizing enterocolitis；RR：relative risk
几项经典的文献分析显示，与单株相比，多株补充后发病率降低[39,40,41]。但这些分析并无物种特异性或品系特异性。因此，与没有证明有效的菌株组合使用相比，具有证明有效的单个菌株可能更有效。另一方面，如果不存在拮抗机制，2株或更多株独立证明有效的菌株组合可能会较单一有效菌株有效。但并未明确地表明，对于预防NEC发生使用多个菌株或来自不同属的菌株组合较使用单个菌株更有效。建议选用被证明有效并已有安全性认可的一种或组合菌株，而不是集中使用来自不同属的多种菌株。益生菌使用的剂量参考相关RCT研究，产品应具有正式的质量确认可行性报告及保质期证明。现有的数据并不能清楚地表明最佳的治疗开始及持续时间，推荐治疗时间的长短取决于接受治疗人群一般情况以及患NEC等并发症的风险高低。
从RCT数据中可以看出，早产儿益生菌菌株的给药剂量差异很大，通常剂量在108～109 CFU范围。即使在研究同一菌株的不同试验中给药剂量也有很大差异。众所周知，实际的活细菌数通常要较产品说明书上指定的剂量低得多。因此，供应商应提供产品中益生菌数量以及稳定性分析的报告，目前的数据并不支持较高剂量的益生菌比较低剂量的益生菌更有效，对于大多数物种和菌株而言，最佳剂量目前仍未确定，还需更多的RCT加以佐证。
该问题尚未得到系统研究。出生后开始使用益生菌的时间以及使用益生菌的总时间差异很大[42]。几项研究认为在出生后立即开始使用益生菌；而另一些研究则认为在出生后等待长达1周的时间；某些研究中2周后停止服用益生菌。然而，在大多数研究中，益生菌的使用持续4～6周或直至出院。然而，当"天然"(母乳喂养)定植才刚刚开始，免疫系统发育欠佳且胃肠道屏障功能处于非正常状态时，尚不清楚高剂量的一种或多种益生菌菌株的早期给药是否有害，而且长时间使用可能会阻止更多的"天然"定植，并且在NEC风险最高的时期使用风险/效益比有可能最低。
本文旨在解决早产儿使用益生菌安全性问题的同时，阐述使用哪些益生菌菌株有效。但由于目前已有的文献研究同质性欠佳，仅能建议从早产儿使用益生菌的安全性出发，确保日常监测避免益生菌所致菌血症，不使用会产生D-乳酸的益生菌(如罗伊乳杆菌等)，与早产儿父母充分沟通服用益生菌潜在的益处及风险，只使用有生产厂家文件证明安全有效性且无任何可转移抗生素抗性基因的菌株，并补充签署家属确认知晓的书面材料，在早产儿仅能使用某些已被证明是安全有效的益生菌菌株，特别鼓励进行更多的RCT临床试验加以佐证。
在降低早产儿并发症发病率和死亡率方面，使用未经巴氏消毒的母乳绝对是最安全、最有效的胃肠道干预措施。然而在NEC发生率较高的重症监护病房中，也可以考虑给危重新生儿使用预防性益生菌疗法，但是目前国内市场益生菌的产品质量参差不齐、品种繁多，医务工作者必须加强学习及更新认识，相关监管部门必须将益生菌制剂进行系统的质量控制，以确保菌株生存能力及活性菌株的水平与产品描述相符，涉及安全性、免疫性及神经系统发育方面都需要进行更多的长期随访。另外，目前还有许多未解决的问题，如益生菌补充剂的最佳基质以粉末、胶囊还是液体更好，母乳喂养的婴儿对益生菌的反应是否较配方奶更好等仍然尚不清楚，都还需进行更多高质量的临床研究及分析。
作者声明不存在利益冲突
