肌张力障碍是小儿神经系统常见的一种疾病表现，严重者出现肌张力障碍持续状态(status dystonicus，SD)，目前临床上对该病认识不足，常出现处理不及时的情况。现从SD的定义、病因与触发因素、发病机制、临床表现与病程演变、实验室检查、治疗等方面进行阐述，以期提高临床医师对该病的认识。

肌张力障碍是运动障碍的一种，特征为不自主间歇性或持续性肌肉异常收缩，导致反复扭曲、异常姿势或二者兼有，常在清醒期受到刺激或情绪波动时明显，睡眠期缓解。肌张力障碍恶化，需要紧急干预时称为SD，又称"肌张力障碍风暴或绝望的肌张力障碍或危及生命的肌张力障碍"，是一种快速恶化、异常频繁和严重的全身性肌张力障碍发作，需要紧急干预、住院治疗的肌张力障碍。1982年Jankovic等首先报道1例8岁肌张力障碍男童，肌张力障碍恶化，表现血清磷酸肌酸激酶升高和肌红蛋白尿；1998年Manji等报道12例SD，并提出了沿用至今的SD的定义，除肌张力障碍临床表现外，SD常伴以下1种或多种危及生命的情况：延髓功能障碍影响呼吸，严重者出现呼吸衰竭；严重的疲劳和疼痛；代谢紊乱(如高血钾、代谢性酸中毒、磷酸肌酸肌酶升高、肌红蛋白尿等)^[1]。在目前的定义中缺乏时间限定，有学者认为目前的定义不利于临床操作，尤其是监护人什么时候紧急求援，并寻求临床紧急干预，2017年Ruiz-Lopez和Fasano^[2]提出参照癫痫持续状态定义，将肌张力障碍持续超过30 min作为SD的时间定义。

SD常见于儿童期，5～16岁多见，约占60%^[3]，随着认识的深入及遗传学检测手段的进步，越来越多的婴儿期病例被报道。SD的预后与病因有关，不同病因结局不同。根据病因可分为原发性SD和继发性SD。引起原发性SD的原因有TOR1A、THAP1、GNAO1、KCNT1、ARX、TUBB4、SLC2A1等基因突变^[2,4,5,6]，引起继发性SD的原因有脑性瘫痪、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿低血糖脑损伤、新生儿胆红素脑病、脑部创伤、肝豆状核变性、线粒体脑病、戊二酸血症Ⅰ型、家族性特发性甲状旁腺功能低下、共济失调毛细血管扩张症、自身免疫性脑炎、神经元蜡样脂褐质沉积症、桥脑和桥脑外髓鞘溶解、烟雾病、药物摄入急性肌张力障碍综合征、鞘内注射巴氯芬综合征等^[2,3,7,8,9]。SD常有触发因素，也可以没有。最常见的触发因素为感染，如支原体、链球菌、人类疱疹病毒、轮状病毒等感染；其次为药物应用、调整或停药，如甲氧氯普胺、青霉胺等的使用，氟哌啶醇、巴氯芬、丁苯那嗪、苯二氮类的调整；脑深部刺激器硬件或电池问题等^[2,3]。因而，临床遇到SD时应注意寻找触发因素并及时清除。

目前关于SD的发病机制尚不清楚，不同病因、触发因素，机制也不同。有学者提出可能的SD机制理论，涉及受体、抗原抗体反应、毒素介导、直接损伤、5-羟色胺水平变化等^[1]。在有潜在肌张力障碍的患者中，肌张力障碍严重程度增加可能由苍白球输出增加所致；肝豆状核变性、生物素硫胺素反应性基底核病变、急性渗透性脱髓鞘综合征和5-羟色胺综合征可能通过脑干介导的过度活动；鞘内巴氯芬停药、自身免疫性疾病及毒素病因可能导致脊髓介导的过度活动；一些抗精神病药物调整可能是由于多巴胺能阻断导致下丘脑风暴；各种神经递质系统，包括多巴胺、5-羟色胺能、氨基丁酸能、甘氨酸能和谷氨酸能系统都可能与这些紊乱有关^[1]。

目前尚缺乏SD病理研究，Flavio等^[10]报道1例8岁男性患儿因SD而接受深部脑刺激，2个月后因细菌性肺炎引发多器官功能衰竭而死亡，随后大脑病理研究未发现与深部脑刺激导管相邻的大脑组织有明显软化、出血或坏死，高倍镜检查电极轨迹周围的组织显示淋巴细胞浸润、星形胶质细胞胶质增生，并存在小胶质细胞、巨噬细胞和多核巨细胞簇，通过电极部位的胶质纤维酸性蛋白染色确认了明显的星形细胞增多，分别用CD3、CD₂₀、CD₄₅和CD₆₈染色剂检测到巨噬细胞活化和T淋巴细胞过度活化。推测淋巴细胞、星形胶质细胞、小胶质细胞、巨噬细胞参与SD脑组织病理过程。

SD临床表现为持续强直性或阶段快速重复不规则扭动或抖动，持续强直性占多数，可能出现发热、心动过速、呼吸过速、高血压、出汗和自主神经不稳定，常发展为延髓功能障碍(构音障碍、吞咽困难和呼吸衰竭)，未有效控制时，引起多器官功能衰竭，直至死亡，1次SD病程的结局差异性较大，可在治疗后改善恢复到基线状态，也可以部分改善但不能恢复到基线状态，无论是何种程度的改善都可反复复发，表现为复发-缓解或复发-进展、1次发作或反复复发后持续恶化、死亡^[1,2,3]。因而早期认识和区分SD非常重要。Lumsden等^[11]提出肌张力障碍严重程度发展分为5个等级：1级：坐位很舒服，有规律不间断睡眠，继续既往药物治疗和往常一样生活；2级：易怒，不能平静下来，坐姿与活动受干扰，只能卧位，需重新评估及调整先前治疗；3级：不能平静地躺着，不能入睡或睡眠不安，但无器官功能失代偿迹象，应评估是否对现有治疗药物无反应，需住院查找失代偿因素；4级：早期多器官功能衰竭，临床上与上述相同，出现无感染证据的发热、代谢损害的证据(如酸中毒、高血钾、低血钙、肌酐和/或尿素升高)等，需住院紧急评估，入监护室治疗；5级：出现多器官功能衰竭，危及生命，需入监护室治疗。从该分级方法可以看出，肌张力障碍严重程度3级时即需要住院就诊检查，对于居家照护的患者有很大参考价值。肌张力障碍严重程度4级时达到SD标准。但在临床实践中常遇到患者出现异常频繁和严重全身性肌张力障碍发作且持续时间超过30 min，而实验室检查未发现代谢损害的证据，此时按照Lumsden等^[11]肌张力障碍严重程度分级达不到4级，达不到SD诊断。而实际情况是此时如不按SD处理，随着时间延长将出现器官功能障碍和代谢损害、SD不宜控制。在临床实践中遇到这种情况时大多需要监护室治疗。因此，3级与4级之间可添加以临床表现明显加重为主的指标，如延髓功能障碍、持续强直不缓解、自主神经功能障碍，分级由5级扩展为6级，可为临床治疗及提高监护等级提供参考。

SD多发生于既往存在肌张力障碍的患者。部分肌张力障碍的病因已明确，根据SD阶段不同，需要进行的检查也不同，实验室检查主要涉及触发因素和各器官功能的检测，包括血、尿、便常规，肝、肾功能，电解质，心肌损害全套(磷酸肌酸激酶同工酶、心肌钙蛋白、肌红蛋白、利钠肽)，血气分析，降钙素原，血液、体液或分泌物培养，心电图，胸片，腹部超声，甚至凝血功能、自身抗体、毒物药物检测、脑部刺激器是否障碍等检测；对于首次发病即发生SD的患者，应同时进行SD检查，并进一步参照文献^[12,13]明确肌张力障碍的病因，根据伴有的其他临床表现，针对性进一步检查，包括自身免疫性脑炎抗体、铜蓝蛋白、甲状旁腺激素、血尿代谢筛查、基因测序、头颅磁共振、视频脑电图等^{[2,3,4,5,6,7,8,9]}；尤其是遗传因素导致的癫痫伴肌张力障碍，肌张力障碍易被误认为癫痫发作^[14]，视频脑电图监测有利于鉴别。