发育性协调障碍(DCD)是一种儿童时期特殊的发育障碍性疾病，以动作协调能力障碍为主要特征。目前，该病在国内尚未得到广泛的关注，国内物理治疗师对DCD儿童的评估和干预方法了解甚少。现从物理治疗师的角度，根据美国物理治疗学会儿科物理治疗分会于2020年发布的《发育性协调障碍的物理治疗管理循证临床实践指南》，对有DCD风险的儿童的物理检查与评估、物理治疗计划的制定和实施以及家庭教育和指导等方面的推荐进行全面解读，旨在通过对最新指南的解读，让DCD得到更多国内物理治疗师的关注，并对DCD的物理评估和干预等问题提供初步指导。
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发育性协调障碍(developmental coordination disorder，DCD)是一种儿童时期特殊的发育障碍性疾病，以动作协调能力障碍为主要特征。国内一些文章中也将此种疾病翻译为"发育性运动协调障碍"，本文统一表述为"发育性协调障碍"。DCD在儿童学龄期的患病率较高，目前国际上最常使用的数据为5%~6%[1]。由于国内尚无完善的相关评估诊断量表，有关发病率报道差别较大，尚无权威的统计数据。DCD作为发育过程中的限制因素，严重影响儿童的身心健康[2,3]。国内关于《欧洲儿童残疾学会发育性协调障碍国际临床实践指南(2019版)解读》提出，若DCD儿童的运动障碍显著影响其日常生活活动(ADL)，包括自我护理、学业/学校表现、休闲、游戏和其他日常体力活动等，应接受干预[4]。相关研究表明，缺乏适当物理治疗干预的DCD儿童，其问题可能持续到青春期和成年期，进一步影响其ADL、情绪和心理[3]。
美国物理治疗学会儿科物理治疗分会(APPT-APTA)于2020年发布的《发育性协调障碍的物理治疗管理循证临床实践指南》(以下简称指南)专门从物理治疗师(PT)的视角撰写[5]，旨在指导PT如何为诊断为DCD或有DCD风险的儿童提供检查、评估以及制定个体化的干预计划，从而改善该人群的活动和参与结局。该指南基于现有的研究资料，总结了DCD相关评估方法和干预措施的证据水平和推荐等级。由于目前对幼儿和成人DCD的物理治疗检查和干预的研究比较有限，该指南侧重于讲述5~18岁儿童的物理治疗管理。
在国内，DCD的筛查、诊断和治疗尚未得到广泛的关注，PT对DCD儿童的评估和干预方法亦了解甚少。本文旨在对APPT-APTA发布的DCD物理治疗管理循证实践指南进行详细解读，以期为国内的PT就DCD儿童的体格检查、功能评定、干预计划的制定以及长期的物理治疗管理等方面提供指导。
用于确定和评估与干预相关研究的证据水平的标准见表1。基于可获得的最高证据水平相对应的推荐等级标准见表2。
用于确定和评估与干预相关研究证据水平和标准说明
Level of evidence and criteria used to determine studies related to evaluation and intervention
用于确定和评估与干预相关研究证据水平和标准说明
Level of evidence and criteria used to determine studies related to evaluation and intervention
| 证据水平 | 标准说明 |
|---|---|
| Ⅰ级 | 证据从高质量的诊断研究、预后或前瞻性研究、队列研究或随机对照试验、meta分析或系统综述中获得(质量评价得分>50%的标准) |
| Ⅱ级 | 证据的获得可以是较低质量的诊断研究、预后或前瞻性研究、队列研究或随机对照试验、meta分析或系统综述(如较弱的诊断标准和参考标准、不适当的随机化、无双盲试验、随访<80%)(质量评价得分<50%的标准) |
| Ⅲ级 | 病例对照研究或回顾性研究 |
| Ⅳ级 | 案例研究和案例系列 |
| Ⅴ级 | 专家意见 |
用于确定和评估与干预相关研究推荐等级说明
Recommendation grades for action statements used to determine studies related to evaluation and intervention
用于确定和评估与干预相关研究推荐等级说明
Recommendation grades for action statements used to determine studies related to evaluation and intervention
| 等级 | 推荐强度 | 证据的质量 |
|---|---|---|
| A | 强 | 主要是Ⅰ级研究，但至少有1个Ⅰ级研究直接在这个主题上支持推荐 |
| B | 中等 | 主要是Ⅱ级研究，但至少有1个Ⅱ级研究直接在这个主题上支持推荐 |
| C | 弱 | 单个质量评价得分<25%的Ⅱ级研究或主要是Ⅲ级和Ⅳ级研究，包括相关专家的共识，支持这个推荐 |
| D | 理论/基础 | 主要证据来自动物或尸体研究、概念/理论模型/原理、基础科学/基础研究或来自同行评审期刊上发表的专家意见支持该建议 |
| P | 最佳实践 | 推荐的实践基于现有的临床实践标准，尚未或无法进行验证研究的特殊情况，益处、损害或成本清晰，和/或指南开发小组的临床经验 |
| R | 研究 | 在这个问题上缺乏研究，或就该主题进行的高质量研究与他们的结论不一致，这项建议是基于这些相互冲突或缺乏的研究 |
指南采用美国精神病学会(APA)推出的《精神障碍诊断与统计手册-第5版》(DSM-5)[6]的定义，同时国际疾病分类(ICD)第11版-11也采用了DSM-5的DCD概念。DCD由以下4个标准进行定义和诊断：(1)在有机会进行技能学习的情况下，协调性运动技能的获得和执行远低于年龄预期水平；(2)运动技能困难严重干扰ADL，并影响学业/学校表现、职前和职业活动，以及休闲和娱乐；(3)发病时间为早期发育期；(4)运动技能困难不能用智力迟钝、视力受损或其他影响运动的神经系统疾病来解释。诊断描述包括4个标准(表3)。4项标准(A~D)都需要满足才能诊断儿童患有DCD。在本文的叙述中，标准由表3中的缩写"关键词"代替。
发育性协调障碍的诊断标准及关键词
Diagnostic criteria and criteria key for developmental coordination disorder
发育性协调障碍的诊断标准及关键词
Diagnostic criteria and criteria key for developmental coordination disorder
| 诊断标准及说明 | 关键词 | |
|---|---|---|
| A | 协调运动技能的获得和执行远低于其标准年龄和技能学习及使用水平。困难表现为笨拙(如掉落或撞到物体)，以及运动技能缓慢和不准确(如抓住物体、使用剪刀或餐具、书写、骑自行车、参加运动) | 运动表现缺陷 |
| B | 标准A的运动技能缺陷显和持续地干扰了与标准年龄相对应的ADL(如自理和自我修正)及影响学业/学校表现、职前和职业活动、休闲和游戏 | 参与缺陷和ADL缺陷 |
| C | 此症状始于早期发育期 | 早发 |
| D | 该运动技能缺陷不能完全用智力残疾(智力发育障碍)或视觉缺陷去解释，以及不可归因于累及运动功能的神经系统疾病(如脑性瘫痪、肌营养不良和退行性疾病) | 无可排除的其他疾病 |
注：ADL：日常生活活动 ADL：activity of daily living
我国目前遵循的疾病分类系统为ICD-10[7]。在ICD-10中，DCD被称为"特定运动功能发育障碍"(SDDMF)。SDDMF的定义为：一种以运动协调发育严重障碍为主要特征的疾病，这种障碍不能用一般智力障碍或任何特定的先天性或后天性神经障碍来解释。
PT应获取并记录诊断为DCD或有DCD风险的儿童的综合病史，并对病史进行系统回顾，以提供与DSM-5标准C(早发)和标准D(无可排除的其他疾病)相关的证据(证据质量：Ⅴ级；推荐强度：最佳实践)。证据来自于PT的实践经验、综述和专家共识。
PT应在物理治疗实践的范围，找出影响儿童参与ADL的发育性运动迟缓和/或运动能力下降的原因。DSM-5关于DCD的诊断标准适用于≥5岁的儿童，因而推荐DCD的筛查从5岁开始。物理治疗筛查包括：与儿童父母/照顾者面谈，向其了解儿童的发育问题；医疗记录回顾；观察儿童的运动表现。
根据筛查结果，PT应将儿童转介给临床医师(有其他系统的疾病或存在危险信号。危险信号：外伤史、头痛或视力模糊、运动能力下降或明显的肌张力增高或肌张力降低)或继续进行检查以获得与DCD诊断标准相关的信息(证据质量：Ⅴ级；推荐强度：最佳实践)。
记录儿童的神经系统、肌肉骨骼系统、皮肤系统和心肺系统的体检数据，以便与转诊医师更有效地沟通；同时应收集可能存在的共患疾病或考虑进行鉴别诊断的疾病的信息(标准D)(表4)[4] 。转诊有利于促进诊断DCD儿童的跨专业合作，并可能促进该疾病儿童的早期识别，及早对DCD儿童的父母/照顾者进行物理治疗指导服务。
DCD儿童的常见共患疾病和鉴别诊断
Common coexisting conditions and differential diagnoses for children with DCD
DCD儿童的常见共患疾病和鉴别诊断
Common coexisting conditions and differential diagnoses for children with DCD
| 共患疾病(并非全部) | 鉴别诊断(并非全部) |
|---|---|
| 孤独症谱系障碍 | 脑性瘫痪 |
| 注意缺陷多动障碍 | 先天性疾病和综合征 |
| 阅读障碍 | 遗传疾病 |
| 特定性语言障碍 | 恶性肿瘤 |
| 肌肉骨骼疾病 | |
| 神经退行性疾病 | |
| 髋关节发育不良 | |
| 毒性和致畸性疾病 | |
| 创伤性脑损伤 | |
| 视觉障碍 |
注：DCD：发育性协调障碍 DCD：developmental coordination disorder
PT对诊断为DCD或有DCD风险的儿童进行专业评估，应记录儿童本人或其父母/照护者对儿童日常生活参与表现的看法，并使用以下其中一种与参与或目标达成相关的测量工具提供与DSM-5标准B(参与缺陷和ADL缺陷)有关的证据。参与评估的PT需要接受专业的培训，以提高评估结果的一致性和可靠性。
加拿大作业表现量表(COPM)(证据质量：Ⅱ~Ⅲ级；推荐强度：中等)；目标达成量表(GAS)(证据质量：Ⅴ级；推荐强度：最佳实践)；感知效能和目标设定计划(PEGS)(证据质量：Ⅴ级；推荐强度：最佳实践)；儿童参与和娱乐评估(CAPE)和儿童活动偏好评定(PAC)(证据质量：Ⅱ~Ⅴ级；推荐强度：弱)。
《国际功能，残疾和健康分类》(以下简称ICF)的参与领域中确定了以儿童和家庭为中心的参与为优先事项[8]，因此，早期PT对运动的观察和评估可以集中在这些方面。DSM-5的诊断标准B(参与缺陷和ADL缺陷)指出，儿童的运动技能缺陷必须影响ICF参与领域中包括的"学业/学校生产力、职前和职业活动、休闲和游戏"领域。指南推荐的量表中，COPM和GAS都专注于评估与儿童或父母/监护人需求相关的特定目标，"参与"的改善可以反映在多个活动目标的结合上，也可以是一个单一的总体目标。CAPE、PAC和PEGS等量表中则包括了许多可以共同反映儿童整体参与表现的概念，如享受程度、参与频率或参与偏好，他们可用来确定可能产生有效结果的特定活动。日常活动参与困难往往是患有或有DCD风险的儿童接受物理治疗的原因，而参与功能的变化也是评价对儿童和家庭的干预是否成功的最终衡量标准。对儿童与家庭来说，评估与干预他们执行与参与有关的任务的能力是非常重要的[9]。
PT应在临床或自然环境中完成观察性运动分析(OMA)，评估儿童的运动质量特征，以此为判断儿童是否存在协调能力障碍或转诊提供依据，同时为DSM-5的诊断标准A(运动表现缺陷)提供相关证据(证据质量：Ⅴ级；推荐强度：最佳实践)。
OMA观察的运动质量特征包括：速度(完成任务的时间)；范围(直接观察到的或照片/视频记录的运动范围，如完成某项活动的运动范围)；对称性(上肢和下肢、躯干和整体的平衡对称，注意活动中存在的正常不对称)；控制(运动的流畅性、协调性、稳定性、有序性和时序性)等。
PT应对儿童、父母/照顾者或其他重要的相关人员进行标准化问卷调查，记录对儿童在家庭、学校和/或社区的参与中有影响的活动限制。这是对有协调困难、有DCD风险或诊断为DCD的儿童的初步检查的一部分，可为DSM-5标准B(参与缺陷和ADL缺陷)提供相关的证据。可选用以下问卷：
DCD问卷2007(DCDQ′07)(证据质量：Ⅰ和Ⅴ级；推荐强度：中等)；儿童运动协调能力评估量表第2版(MABC-2-C)(证据质量：Ⅰ和Ⅴ级；推荐强度：中等)；问卷或访谈(证据质量：Ⅴ级；推荐强度：最佳实践)。
DSM-5标准B(参与缺陷和ADL缺陷)指出，儿童的运动技能缺陷必须显著且持续影响参与领域中的"学业/学校生产力、职前和职业活动、休闲和游戏"。出于成本的考虑，指南建议使用DCDQ′07来提供与DSM-5标准B(参与缺陷和ADL缺陷)相关的证据，因为其是免费的，且已经在非常多的DCD相关文章中使用过，有助于推动标准化的实践[13]。如果PT可以使用MABC-2-C，特别是在学校，在老师的辅助下，可以作为一个更广泛的衡量运动困难的测量标准。当与父母/照料者接触有限时，PT应与照顾儿童的其他重要人员进行面谈或问卷调查，以确定参与和ADL缺陷。
对于有协调困难、有DCD风险或诊断DCD的儿童，作为初步检查的一部分，PT应记录低于其标准年龄的运动表现方面的困难，以提供与DSM-5标准A(运动表现缺陷)相关的证据，可从以下量表中选择：
MABC-2-C(证据质量：Ⅱ~Ⅴ级；推荐强度：中等)；Bruininks-Oseretsky动作熟练度评测第2版(BOT-2)(证据质量：Ⅱ~Ⅴ级；推荐强度：中等)。
作为物理治疗检查的一部分，PT应记录协调困难、有DCD风险或诊断为DCD的儿童在身体功能和结构水平上的损伤(证据质量：Ⅱ~Ⅴ级；推荐强度：中等)。
虽然指南没有推荐具体的用以评价损伤的测试和量表，但PT可根据OMA和运动表现观察量表的结果指导选择适合的测试和量表。尽管身体功能和结构损伤不在DSM-5的诊断标准内，但它们是综合物理治疗评估的一部分，可为干预计划提供有用信息[18]。
任务导向训练和与身体功能和结构为导向的干预方法相结合。
PT应将任务导向训练和与身体功能和结构相关的干预方法相结合，并将其作为首选干预措施。可从以下的推荐中选择合适的干预措施：
任务导向训练的干预措施：运动技巧训练(MST) (证据质量：Ⅰ级；推荐强度：强)；神经运动任务训练(NTT)(证据质量：Ⅰ级；推荐强度：强)；认知导向日常职业表现方法(CO-OP)(证据质量：Ⅰ~Ⅲ级；推荐强度：中等)；运动想象疗法(MI)(证据质量：Ⅰ级；推荐强度：中等)。
以身体功能和结构为导向的干预措施：核心稳定训练(证据质量：Ⅱ级；推荐强度：中等)；心肺训练(证据质量：Ⅱ级；推荐强度：中等)；功能性动作力量训练计划(FMPT)(证据质量：Ⅱ级；推荐强度：中等)。
任务导向训练基于运动控制和运动学习理论，通过引导患者积极参与特定的任务来实现目标，并在训练过程中逐步增加任务要求和难度[19,20]。基于现有的最佳证据，任务导向训练的干预措施中，MST和NTT的推荐强度最高。由于目前缺乏有关MI干预在DCD儿童中应用的随机对照试验，故MI在指南中的推荐强度仅为中等。然而，基于最新神经影像学的DCD机制研究表明，MI(联合视觉运动任务)可以改善DCD儿童中激活不足的左侧脑功能区(如镜像神经元系统和感觉统合功能相关脑区)，进而改善DCD儿童的运动表现，具有非常好的应用前景[21]。
与单独使用2种模式的干预措施相比，任务导向训练与基于身体功能和结构损伤的干预措施相结合对运动表现的积极影响最为显著[22,23]。多个高质量的系统综述和Meta分析[22,24,25]报道，与无干预相比，任务导向训练可显著改善DCD儿童的运动表现，且对DCD儿童的认知、情感和社会心理因素也有积极的影响。然而，单独使用基于损伤的干预措施对运动表现的影响很小，甚至没有显著影响[22]，因此不建议单独使用。
虽然MST和NTT的推荐强度最高，但指南并没有推荐一种特定的任务导向训练方法。PT可以选择这些干预方法，并进行适当的调整，但仍应遵从基本的运动控制和运动学习策略。
PT可用个人(1∶1)或小组[(4~6)∶1]训练的模式为有DCD风险或诊断为DCD的儿童提供干预(证据质量：Ⅰ级；推荐强度：强)。
对儿童进行适当评估后，PT可推荐足球训练、跆拳道和其他体育活动等补充活动，作为对有DCD风险或诊断为DCD儿童的首选干预辅助措施。这些活动的选择一般是可在家庭或社区进行且满足儿童兴趣的，但通常不包括正在进行的物理治疗干预活动。
由训练有素的教练提供的足球训练(证据质量：Ⅰ级；推荐强度：强)；由经认证的教练提供的跆拳道(证据质量：Ⅱ级；推荐强度：中等)；其他体育活动(证据质量：Ⅴ级；推荐强度：最佳实践)。
PT应指导DCD儿童的父母/照顾者和其他重要相关人员在家中、学校或社区中进行家庭康复，同时他们可能也需要接受任务导向训练的运动学习方法和原则方面的培训，以鼓励孩子在活动中取得成功(证据质量：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ级；推荐强度：中等)。
指南建议，直接物理治疗干预的强度应根据家庭和学校环境中的干预机会以及社区中的补充活动内容来确定，每周2~5次的高频率练习安排应分配在物理治疗和其他干预机会中(包括家庭干预计划、上学期间的学校言语以及与干预目标相关的补充活动)，直到达成目标相关的任务，通常需要9周，与任务的复杂度有关(证据质量：Ⅰ级；推荐强度：中等)。一项关于DCD儿童运动技巧训练有效性的Meta分析提示[22]，影响运动表现的最重要因素是干预的总时间(约每周100 min)和每周干预的频率，每周2~3次或4~5的干预频率均对改善DCD儿童的运动表现有积极影响。
PT应：(1)与儿童的主治医师、专家和父母/照顾者就儿童在干预期间的进展以及出院计划进行商讨；(2)与家人讨论正在执行的活动建议；(3)与家庭成员讨论如何以及何时进行下一次评估(证据质量：Ⅴ级；推荐强度：最佳实践)。
父母与儿童应该认识到，DCD是一种长期存在、需要长年持续进行间歇性干预的疾病。多数患有DCD的儿童在达到青春期和成年时不会自愈，从而导致其在健康、体育活动和社会参与等方面存在潜在不良后果[1,31]，因此DCD儿童在一次物理治疗结束后仍需要定期进行物理治疗评估，并在其一生都接受适当的物理治疗干预，而父母/照顾者需要在适当的环境下及时为其开始物理治疗。医师与PT应对DCD儿童进行长期随访研究，以找出影响和促进DCD成人成功融入社会的因素和所需要的能力；同时确定DCD青少年或成人是否受益于物理治疗干预，从而实现与学校、娱乐或工作相关的具体干预目标。
本文根据APPT-APTA发布的DCD物理治疗管理循证临床实践指南，从PT的角度，对DCD的临床诊断、物理检查与评估、物理治疗计划的制定和实施以及家庭教育和指导等方面的进展作了较为全面解读。需要注意的是，DCD在国内尚未得到广泛关注，PT对DCD的发病机制、诊断、评估和干预缺乏系统的了解，对国际上常用的干预方法缺乏实践经验；另外，相关评估工具的标准化和常模建立尚不完善，这也在一定程度上限制了指南所推荐的物理评估和干预方法在我国的执行。因此，PT在遵循指南的同时，需要结合我国现状进行适当调整，应考虑评估工具的可用性、干预方案的可行性以及社会或学校资源的限制，最大程度地为DCD儿童提供物理治疗服务。
所有作者均声明不存在利益冲突
