探讨小儿阑尾周围脓肿经保守治疗治愈后腹腔镜阑尾切除的最佳手术时机。
回顾性分析2016年1月至2020年6月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院普外科收治的86例诊断为阑尾周围脓肿患儿的临床资料，根据阑尾周围脓肿治愈后延期行腹腔镜阑尾切除手术时间间隔将86例患儿分为3组，A组：阑尾周围脓肿治愈4周后接受腹腔镜阑尾切除手术；B组：8周后接受腹腔镜阑尾切除手术；C组：12周及超过12周后接受腹腔镜阑尾切除手术。延期手术期间阑尾炎复发患儿不计入手术组。比较A、B、C 3组患儿延期手术期间阑尾炎复发发生率、术中并发症发生率、中转开腹发生率、手术时间、术后肠功能恢复时间、术后并发症发生率、术后住院时间等的差异。
A组10例，行腹腔镜阑尾切除手术10例，阑尾炎复发0例；B组31例，行腹腔镜阑尾切除手术30例，阑尾炎复发1例；C组45例，行腹腔镜阑尾切除手术39例，阑尾炎复发6例。3组患儿在年龄、性别、阑尾周围脓肿直径、诊断阑尾周围脓肿时炎症指标、脓肿保守治疗治愈时间、行腹腔镜阑尾切除术时炎症指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。在阑尾炎复发发生率方面，C组(13.33%)高于A组(0)与B组(3.22%)，差异有统计学意义(P<0.05)；而A组与B组差异无统计学意义(P>0.05)。在术中并发症发生率(A、B、C组分别为40.00%、10.00%、10.26%)、中转开腹发生率(A、B、C组分别为20.00%、0、0)、手术时间[A、B、C组分别为(106.70±7.42) d、41.40±10.44) d、(39.60±11.27) d]、术后肠功能恢复时间[A、B、C组分别为(5.80±2.15) d、(0.93±0.17) d、(0.83±0.11) d]、术后并发症发生率(A、B、C组分别为40.00%、6.70%、5.10%)、术后住院时间[A、B、C组分别为(12.40±4.15) d、(1.67±0.31) d、(1.58±0.44) d]方面，A组均高于B组与C组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；B组与C组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。
小儿阑尾周围脓肿经保守治疗治愈后，8周是腹腔镜阑尾切除的最佳手术时机。
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阑尾周围脓肿是小儿急性阑尾炎常见并发症，并没有明确定义，多指阑尾周围形成的脓肿或炎性包块[1,2]。阑尾周围脓肿一期阑尾切除手术容易造成邻近器官的损伤及感染[3]，因此多数临床医师建议除非并肠梗阻症状不缓解需急诊探查，否则早期先行广谱抗生素治疗或广谱抗生素联合超声引导脓肿穿刺引流等保守治疗，待阑尾周围脓肿临床治愈后延期行腹腔镜阑尾切除术[4,5]。由于小儿阑尾周围脓肿临床治愈后阑尾炎容易反复发作，延期至何时行腹腔镜阑尾切除手术存在争议。本研究的目的是探讨小儿阑尾周围脓肿经保守治疗临床治愈后行腹腔镜阑尾切除的最佳手术时机。
回顾性分析。收集2016年1月至2020年6月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院普外科收治的86例诊断为阑尾周围脓肿患儿的临床资料。根据阑尾周围脓肿患儿治愈后延期腹腔镜阑尾切除手术时间间隔，将86例患儿分为3组，A组：阑尾周围脓肿治愈4周后接受腹腔镜阑尾切除手术；B组：阑尾周围脓肿治愈8周后接受腹腔镜阑尾切除手术；C组：12周及超过12周后接受腹腔镜阑尾切除手术。延期手术期间阑尾炎复发患儿不计入手术组。本研究通过医院医学伦理委员会批准(批准文号：2021R054)，患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。
(1)年龄<18岁；(2)腹部彩超或CT检查提示阑尾周围炎症包裹积液；(3)右腹股沟区疼痛伴发热等临床症状超过3 d以上；(4)血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比例，C反应蛋白(CRP)等炎症指标超过正常水平。
(1)年龄超过18岁；(2)伴其他先天性、免疫缺陷疾病及恶性肿瘤患儿；(3)阑尾周围脓肿治疗期间急诊手术探查患儿。
(1)无腹痛，无发热，正常饮食，大、小便正常；(2)血WBC、中性粒细胞比例、CRP等炎症指标降至正常水平；(3)腹部彩超或CT检查阑尾周围无炎症包裹积液。
(1)阑尾周围脓肿临床治愈后再次出现腹痛、发热等临床症状；(2)血WBC、中性粒细胞比例、CRP等炎症指标由正常水平再次升高；(3)腹部彩超或CT检查提示阑尾肿胀或阑尾周围出现炎症包裹积液。
患儿全身麻醉后，取仰卧位，常规手术野消毒铺巾。分别于脐环上、下缘行5 mm切口，置入相应大小Trocar，建立人工气腹[压力8~12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]，脐环上缘Trocar置入30°腹腔镜。并在腹腔镜监视下，于右腹股沟区麦氏点行5 mm切口，置入相应大小Trocar，其余Trocar分别置入腔镜操作器械。探查右腹股沟区，沿结肠带汇合回盲部探查阑尾组织。可见部分患儿阑尾呈慢性炎症改变，僵硬缺乏弹性，与周围组织无黏连或有轻度黏连；部分患儿阑尾与周围组织黏连严重且界限不清，但腹腔其他部分黏连较轻；部分患儿腹腔广泛黏连，阑尾难以显露。对于无黏连或仅有轻度黏连的阑尾组织，可用超声刀离断阑尾系膜至根部，缝扎阑尾根部后切除阑尾。对于与组织黏连严重的阑尾，可先暴露出阑尾尖端，腔镜抓钳抓住尖端并以此为起点，超声刀小心分离阑尾与周围组织黏连，对于界限不清部位，可大胆行阑尾浆肌层脱套，避免损伤周围组织无法确切缝扎阑尾根部；若无法暴露阑尾尖端，也可逆行切除阑尾。对于存在腹腔广泛黏连无法显露阑尾的患儿，则果断中转开腹行阑尾切除术。
本研究采用SAS 9.4软件进行分析，以
±s对连续型计量资料进行描述，采用例数和百分率对计数资料及率进行统计描述。服从正态分布的连续性指标之间的差别采用方差分析，并采用LSD-t检验进行两两比较。不服从正态分布的连续性指标之间的差别采用Kruskal-Wallis H检验进行分析，并采用Nemenyi检验方法进行两两比较。率的比较采用Pearsonχ2检验，并采用χ2分割法进行率的两两比较。P<0.05为差异有统计学意义。
本研究收治的86例患儿中，67例患儿由基层医院转入，病程超过1周；另有10例患儿年龄小于2岁，体检不配合，门诊诊断不明确以发热收入，病程2~4 d，行腹部彩超或CT检查确诊。纳入患儿均先行保守治疗，79例仅行广谱抗生素治疗，另7例患儿抗生素治疗发热、腹痛症状不缓解、阑尾周围脓肿未缩小，联合行超声引导脓肿穿刺引流。86例患儿经保守治疗后临床症状均缓解，复查阑尾周围脓肿完全吸收。
A、B、C 3组患儿在年龄、性别、阑尾周围脓肿直径、诊断阑尾周围脓肿时炎症指标、脓肿保守治疗治愈时间、行腹腔镜阑尾切除术时炎症指标方面差异均无统计学意义，见表1。
A、B、C组阑尾周围脓肿患儿临床资料比较
Comparison of clinical data in children with appendiceal abscess among group A，B and C
A、B、C组阑尾周围脓肿患儿临床资料比较
Comparison of clinical data in children with appendiceal abscess among group A，B and C
| 组别 | 例数 | 年龄(岁， ±s) | 男/女(例) | 阑尾周围脓肿直径(cm， ±s) | 白细胞[×109/L， ±s)] | C反应蛋白[mg/L，M(P25~P75)] | 脓肿保守治疗治愈时间[d，M(P25~P75)] | 白细胞a(×109/L， ±s) | C反应蛋白a [mg/L，M(P25~P75)] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| A组 | 10 | 4.85±2.27 | 8/2 | 4.25±1.12 | 18.70±2.02 | 84.2(60.3~97.1) | 14.5(14.0~24.0) | 6.70±1.97 | 1.8(1.7~2.0) |
| B组 | 31 | 4.91±2.87 | 25/6 | 4.31±1.37 | 19.10±2.42 | 77.2(53.1~101.2) | 19.0(14.0~26.0) | 7.10±1.77 | 2.1(0.8~3.1) |
| C组 | 45 | 5.01±3.17 | 34/11 | 4.61±1.37 | 20.20±2.55 | 89.1(60.3~97.1) | 17.0(14.0~25.0) | 6.90±2.12 | 1.9(0.8~3.0) |
| F/χ2/Z值 | 0.001 | 4.018 | 0.014 | 0.065 | 0.042 | 0.009 | 0.005 | 0.140 | |
| P值 | 0.998 | 0.134 | 0.985 | 0.937 | 0.958 | 0.991 | 0.995 | 0.869 |
注：A组：阑尾周围脓肿治愈4周后接受腹腔镜阑尾切除手术；B组：8周后接受腹腔镜阑尾切除手术；C组：12周及超过12周后接受腹腔镜阑尾切除手术；a行腹腔镜阑尾切除术时炎症指标 Group A：patients were treated with laparoscopic appendectomy 4 weeks after the appendiceal abscess was cured；group B：patients were treated with laparoscopic appendectomy after 8 weeks；group C：patients were treated with laparoscopic appendectomy after 12 weeks and more；ainflammatory indexes before laparoscopic appendectomy
A组患儿无一例阑尾炎复发，B组复发1例，C组复发6例。B组与C组阑尾炎复发患儿经保守治疗临床治愈后重新计时，不计入本研究手术组。在阑尾炎复发率方面，C组(13.33%)明显高于A组(0)与B组(3.22%)，差异有统计学意义(χ2＝17.64，P＝0.001)；而A组与B组比较差异无统计学意义(χ2＝1.14，P＝0.460)。
A组患儿10例，2例由于腹腔广泛黏连中转开腹，术中分离黏连显露阑尾时肠壁浆肌层损伤明显予以修补，术后留置腹腔引流管；8例患儿完成腹腔镜阑尾切除术，由于术中创面广、渗液多，其中4例肠管与右侧侧腹壁黏连明显且阻挡阑尾显露，予分离过程中肠壁浆肌层有损伤予以修补，1例阑尾尖端与膀胱黏连，游离阑尾后予以膀胱修补。术后3例患儿出现发热，4例患儿有肠梗阻症状，其中3例经保守治疗好转，1例保守治疗梗阻未缓解开腹行肠黏连松解手术。5例患儿术后留置腹腔引流管。B组30例患儿在腹腔镜下完成阑尾切除术，3例由于肠管与阑尾黏连较重，显露阑尾时肠壁浆肌层损伤均予以修补；1例阑尾与大网膜黏连明显，切除部分黏连大网膜。术后1例出现发热症状，1例出现不全性肠梗阻症状，经保守治疗后好转。术后留置腹腔引流管1例。C组39例患儿在腹腔镜下完成阑尾切除术，其中4例由于肠管与阑尾尖端黏连致密，显露阑尾时肠壁浆肌层有轻度损伤，1例因阑尾位于盲肠后位，分离阑尾时创面较大，腹腔渗液多术后出现低热。术后1例出现发热症状，1例出现不全性肠梗阻症状，经保守治疗好转。术后留置腹腔引流管1例。在手术时间、术中并发症发生率、中转开腹比率、术后肠功能恢复时间、术后并发症发生率、术后住院时间方面，A组高于B组与C组，差异有统计学意义，而B组与C组比较差异无统计学意义，见表2。
A、B、C组接受腹腔镜阑尾切除术患儿术中及术后情况比较
Comparison of intraoperative and postoperative conditions in children undergoing laparoscopic appendectomy among groups A，B and C
A、B、C组接受腹腔镜阑尾切除术患儿术中及术后情况比较
Comparison of intraoperative and postoperative conditions in children undergoing laparoscopic appendectomy among groups A，B and C
| 组别 | 例数 | 手术时间(min， ±s) | 术中并发症[例(%)] | 中转开腹[例(%)] | 术后肠功能恢复时间(d， ±s) | 术后并发症[例(%)] | 术后住院时间(d， ±s) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| A组 | 10 | 106.70±7.42a | 4(40.00)a | 2(20.00) | 5.80±2.15a | 4(40.00)a | 12.40±4.15a |
| B组 | 30 | 41.40±10.44 | 3(10.00) | 0(0) | 0.93±0.17 | 2(6.70) | 1.67±0.31 |
| C组 | 39 | 39.60±11.27 | 4(10.26) | 0(0) | 0.83±0.11 | 3(5.10) | 1.58±0.44 |
| F/χ2值 | 4.534 | 6.496 | 46.279 | 11.270 | 33.643 | ||
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.001 | <0.05 | <0.001 |
注：A组：阑尾周围脓肿治愈4周后接受腹腔镜阑尾切除手术；B组：8周后接受腹腔镜阑尾切除手术；C组：12周及超过12周后接受腹腔镜阑尾切除手术；与B组比较，aP<0.05 Group A：patients were treated with laparoscopic appendectomy 4 weeks after the appendiceal abscess was cured；group B：patients were treated with laparoscopic appendectomy after 8 weeks；group C：patients were treated with laparoscopic appendectomy after 12 weeks and more；compared with group B，aP<0.05
3组患儿术后随访6个月~5年，均预后良好。
小儿阑尾周围脓肿的发生多是由急性阑尾炎不能及时正确诊断造成[6]，占小儿阑尾炎的3%~10%[7]。有研究报道阑尾周围脓肿患儿一期阑尾手术切除的并发症高[2,8]，约3%的一期手术治疗患者因术中解剖结构显示不清而损伤回盲部或右半结肠[9]。Simillis等[4]也报道保守治疗较一期阑尾手术切除并发症发生率及再手术率明显降低，且二者的住院时间差异无统计学意义。因此阑尾周围脓肿传统治疗方案主要采用广谱抗生素治疗或广谱抗生素联合超声引导脓肿穿刺引流等保守治疗[10,11]。而阑尾周围脓肿保守治疗临床治愈后是否需延期行阑尾切除术，国内外临床外科医师持不同意见。Andersson和Petzold[9]认为阑尾脓肿治愈后再次复发阑尾炎的概率仅为7.4%，不建议延期行阑尾切除术。刘向增等[12]认为阑尾是肠道益生菌的存库，阑尾切除与克罗恩病和结直肠癌升高相关。Demetrashvili等[13]建议仅在阑尾炎复发后再考虑行阑尾切除术。然而有研究发现阑尾周围脓肿仅行保守治疗阑尾炎复发率为5%~27%[14,15]，同时阑尾恶性肿瘤的漏诊概率也很高[16,17]。本研究也认同这一观点，本研究收治的86例患儿在等待择期手术期间，共有7例患儿阑尾炎复发，总复发率为8.1%，但C组患儿因延期时间间隔最长阑尾炎复发率高达13.3%。
国内外学者在延期行阑尾切除最佳手术时机的选择上同样存在明显争议，保守治疗2周~0.5年后行阑尾切除术均有文献报道[5,10,18]。王鑫慧等[19]认为决定手术时机的关键是患儿无发热，脓肿缩小及白细胞、CRP等炎症指标降低。腹膜在受到炎症刺激1周后形成纤维素性黏连，7~10 d后腹腔黏连由纤维素性黏连转变成致密的膜状黏连，此时分离组织间黏连十分困难。因此，由于腹腔肠管致密黏连的存在，急于在保守治疗脓肿消失后立即行腹腔镜阑尾切除容易造成与阑尾黏连的回肠末端、回盲部、升结肠、右侧输尿管等组织损伤，甚至被迫进行不必要的结肠造瘘[20]。腹腔膜状黏连于1个月后开始吸收，6~12个月后黏连带完全吸收。认为保守治疗后延期时间间隔越长，腹腔黏连特别是阑尾与周围组织的黏连越轻。但有文献报道阑尾炎复发率与延期时间间隔呈正相关[21]，本研究也提示阑尾炎复发率会随着延期时间间隔延长而增高，C组患儿因延期时间间隔最长阑尾炎复发率最高，为13.33%，B组患儿阑尾炎复发率为3.22%，而A组患儿延期时间间隔最短无一例阑尾炎复发。A组与B组阑尾炎复发率差异无统计学意义，可能与时间间隔太短有关，但在总体时间趋势上与文献报道[21]相符。因此，寻找延期手术时机的平衡点至关重要，本研究即依据腹腔黏连吸收病理进程及本单位既往采用时间间隔进行分组。A组患儿由于延期时间间隔短，虽然腹腔膜状黏连于1个月后开始吸收，但腹腔黏连吸收不彻底，黏连程度明显较B组及C组患儿严重，必然会导致术中并发症发生概率及术中操作时间明显增加，术后肠功能恢复也必然会延长。因此在手术时间、术中并发症发生率、中转开腹率、术后肠功能恢复时间、术后并发症发生率、术后住院时间方面，A组存在明显劣势。B组患儿虽延期8周，但给予机体足够时间吸收腹腔膜性黏连，降低了腹腔镜手术难度，进而在手术时间、术中并发症发生率、中转开腹率、术后肠功能恢复时间、术后并发症发生率、术后住院时间等方面与C组无明显差异，同时在阑尾炎复发率上明显低于C组，与A组无明显差异。
综合患儿阑尾炎复发率、手术时间、术中并发症发生率、中转开腹率、术后肠功能恢复时间、术后并发症发生率及术后住院时间等多个方面考虑，小儿阑尾周围脓肿经保守治疗临床治愈后，延期8周是腹腔镜切除阑尾的最佳手术时机。
所有作者均声明不存在利益冲突
