先天性肌性斜颈(congenital muscular torticollis，CMT)是儿童常见的肌肉软组织病变，主要由一侧胸锁乳突肌纤维化或挛缩变性导致固定性偏头畸形，该病可继发患侧下颌发育异常、面颊不对称、斜视、双肩不等高、脊柱侧弯等，需早期引起重视。CMT在新生儿中发病率为0.3%~2.0%^[1]，目前对该病的治疗基本达到共识^[2]，患儿1岁内采取按摩保守治疗，1岁后无改善或加重需行手术治疗，主要手术方式为胸锁乳突肌挛缩松解术、延长术，以及近几年开展的腔镜微创手术^[3]。术后效果明确，并发症较少。但对于CMT复发病例，国内外文献报道较少，本课题组收治此类患儿12例，经再次手术治疗，效果满意，现报道如下，以增强临床医师对CMT复发患儿疾病特点的认识，从而提高诊治水平。

本组患儿初次手术治疗年龄6个月~2.2岁，平均1.5岁，其中1岁内2例，分别为6月龄和8月龄。患儿均为胸锁乳突肌远端单切口手术，术后未行任何物理干预7例，佩戴颈托不足1个月者3例，仅间断颈部康复锻炼2例。

2.3　术后随访及评分结果

术后随访1.2~3.0年，平均2.3年，未出现远期并发症，颈部切口无明显瘢痕增生，无神经损伤及皮肤感觉异常等。3例合并脊柱侧凸患儿经支具矫正0.5年以上均有明显改善，末次拍摄脊柱全长片显示Cobbs角均在10°范围内。观察外观，与术前比较，术后患儿头偏斜距离、头偏斜角度均减小，差异均有统计学意义(均P<0.05)，结果见表1。

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表1

复发性先天性肌性斜颈患儿12例手术前后头偏斜距离、头偏斜角度比较(±s)

Table 1

Comparison of head deviation distance and head deviation angle before and after surgery in 12 children with recurrent congenital muscular torticollis(±s)

表1

复发性先天性肌性斜颈患儿12例手术前后头偏斜距离、头偏斜角度比较(±s)

Table 1

Comparison of head deviation distance and head deviation angle before and after surgery in 12 children with recurrent congenital muscular torticollis(±s)

时间	例数	头偏斜距离(cm)	头偏斜角度(°)
术前	12	5.5±1.8	26.8±8.2
术后	12	1.6±1.0	8.5±3.0
t值		5.368	8.946
P值		<0.001	<0.001

术后Lee评分评估显示，12例中优8例，良3例，中1例，优良率为91.6%(11/12例)。

CMT是一种出生后不久即可见的体位畸形，其典型特征为由胸锁乳突肌单侧缩短而导致头部向一侧的侧屈，以及颈部旋转畸形^[2]。颈部扭曲可导致固定的偏头畸形，仰卧睡姿会导致对侧颅骨变平，如治疗不及时，颈部肌肉纤维增生、挛缩会限制头部运动，进而继发颅面不对称、代偿性脊柱侧凸、同侧肩膀隆起等畸形，这些会随着年龄的增长而加重^[5]。本组3例患儿存在胸腰椎侧凸畸形，术后佩戴胸腰椎矫形支具固定0.5年以上，随访过程中脊柱侧凸均明显改善。因此，CMT需尽早干预，目前的治疗措施包括非手术和手术治疗，非手术治疗包括物理治疗，如人为拉伸、手法按摩和注射肉毒杆菌毒素；手术治疗包括开放式或腔镜辅助胸锁乳突肌的肌腱切开术(单极或双极)、肌肉切除和胸锁乳突肌的"Z"字延长术^[6]。

目前对于CMT手术的年龄时机仍存在争议，Cheng等^[7]认为超过1岁或持续按摩6个月无效的患儿需接受手术治疗。而Chen和Ko^[8]认为CMT最佳手术年龄为1~4岁。Lee等^[9]基于CMT患儿颅面畸形的研究发现，5岁之前进行手术，术后颅面畸形的改善明显优于大龄患儿。但Seo等^[10]认为，CMT患儿在10岁前进行手术松解可部分改善面部不对称，且改善的程度可能与术后随访时间、术前面部不对称的严重程度等因素有关。随访时间越长，面部不对称越严重的患儿重塑面部的潜力越大。Oledzka和Suhr^[11]认为尽管3岁以下的患儿手术治疗效果良好，但仍不建议过早进行；为避免复发，建议推迟至至少2岁后，以利于术后佩戴颈托和康复训练。本组2例患儿初次手术年龄<1岁，推测小年龄患儿术中不能彻底松解挛缩的肌肉，且随着生长发育，肌肉的再发育、瘢痕黏连可能导致复发。

目前对于CMT复发病例文献报道较少。Cheng和Tang^[12]统计了10岁内接受手术治疗的CMT患儿，术后随访发现1.2%需再次手术，再手术病例均有瘢痕黏连，且复发病例均为初次手术年龄<1岁者，因此认为影响手术结果最重要的因素是年龄。

在手术方式方面，Amemiya等^[13]比较了单级松解与双级松解手术病例的预后，认为单级松解可能造成CMT复发，主要原因为松解不彻底，因此认为双极松解手术效果优于单级松解。尽管大龄儿童采取胸锁乳突肌"Z"字延长可取得较满意的效果，且相较于双极松解，"Z"字延长不会失去颈部正常的"V"型轮廓，从而获得良好的美容效果^[14]。但也有研究报道1例CMT患儿行"Z"字延长导致复发^[8]。而大部分学者认为手术技术并不是导致复发的主要因素，CMT复发的原因有：挛缩的组织结构未完全矫正、术后中立位固定不充分、术后物理治疗不当^[15]。因此，Lee等^[16]提出通过局部切除、彻底松解挛缩的纤维带，保持颈部软颈托固定于中立位，辅以适当的术后物理治疗方案可提高疗效，以降低复发率。本组2例初始采取小针刀手术治疗，推测因不能完全松解挛缩的纤维带导致复发；下级单头松解5例，可能为初次手术术者不能辨认胸锁乳突肌的双头，对解剖的层次认识不足导致。

在CMT术后管理方面，Sudesh等^[17]认为复发的原因可能包括挛缩未完全纠正，但更可能与术后固定不充分、矫枉过正不充分，或对物理治疗方案依从性差紧密相关。因此该学者认为CMT术后应优先采取颈部固定巩固治疗，如使用颈牵引、石膏、Halo背心支具或颈托，其次为常规物理治疗。Kim等^[18]认为长期的物理康复治疗能够避免复发，因此建议术后应佩戴颈托3周，做伸展康复运动6个月。Lepetsos等^[19]对大龄CMT患儿行术后颈牵引10 d，颈托固定5周，软护颈固定3个月，最终84%获得了良好效果。本组7例患儿初次手术后未行任何康复治疗，3例曾短期佩戴颈托。尽管CMT手术矫正松解了挛缩的肌肉，但对于习惯性偏斜仍不能短期内矫正，需要配合牵引、颈托支具或康复锻炼才能巩固效果。

本组12例CMT复发病例的手术体会：(1)对于二次手术病例，术中探查应仔细。切口内瘢痕导致严重黏连，可能影响手术操作，术中需游离至颈动脉鞘，避免损伤颈内静脉外膜，损伤后需立即修补。(2)对于任何影响头偏斜的纤维挛缩条索组织(包括深筋膜，残留的挛缩组织)，都需彻底松解，仔细辨认胸锁乳突肌远端双头，可能由于黏连或初次松解不全导致不能辨认，对于瘢痕条索组织因尽可能切除一部分，切口缝合时无需缝合颈阔肌一层，仅皮下间断缝3针即可进行皮内缝合。(3)乳突下切口切断胸锁乳突肌上极时易损伤神经，因此可切开皮肤皮下组织后，弯钳钝性分离直至胸锁乳突肌的腱性部分，自深层插入挑起肌肉，直视下切断。(4)术中松解完全后，麻醉医师协助患儿进行颈部被动的左右侧屈及旋转动作，在活动过程中，术者用手指触摸切口周围，以判断是否达到完全松解。

综上，松解不彻底、肌肉瘢痕黏连是CMT复发的根本原因；初始手术年龄偏小，手术操作不规范，刻意追求小切口，术后未佩戴颈托、支具或未行康复锻炼巩固治疗，也可能是CMT复发的因素。对于复发病例，按照大年龄CMT病例处理即可，推荐双极松解，能够更彻底松解瘢痕黏连，术后行颈部牵引、佩戴颈托支具以及主动、被动康复锻炼巩固治疗，大年龄复发患儿仍可达到满意效果。本研究的不足之处为样本量偏少，缺乏对照研究，病例的选取可能存在选择偏倚。