呼吸道感染(respiratory tract infection)是儿童常见的感染性疾病，严重威胁儿童健康。有研究显示，无论门急诊还是住院，呼吸道感染均为儿科最常见疾病^[1]。据世界卫生组织(WHO)统计，全世界每年死于社区获得性肺炎的5岁以下儿童大约200万，占5岁以下儿童死因的19%^[2]。国内外研究均显示，病毒是儿童呼吸道感染最主要的病原体。一项亚非多个国家的合作研究显示，非人类免疫缺陷病毒(HIV)感染儿童需要住院的严重肺炎病因中，病毒占61.4%^[3]；也有研究显示，2岁以下儿童社区获得性肺炎中，病毒性肺炎可达86%，5岁以上也占37%^[4]。国内研究显示，儿童急性下呼吸道感染住院患儿呼吸道标本中呼吸道病毒检出率为70.3%，其中<1岁、1~<3岁、3~<6岁年龄组分别为83.0%、80.1%、60.8%^[5]。因此，儿童呼吸道病毒感染严重威胁儿童生命健康。

近年来，病毒病原学诊断技术逐步得到推广应用，我国儿童呼吸道病毒感染的诊治水平得到显著提升，但儿童呼吸道病毒感染仍然面临许多挑战。

儿童常见呼吸道病毒包括甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、人鼻病毒、人腺病毒等。流感病毒和呼吸道合胞病毒每年秋冬季节流行，造成大量的儿童呼吸道感染病例，危害儿童生命健康。20世纪50-70年代我国北方地区曾暴发儿童呼吸道人腺病毒感染，以人腺病毒7型和3型为主的儿童腺病毒肺炎的病死率达16.6%~33.6%。近年各地呼吸道腺病毒感染呈上升趋势^[6]，而且不同腺病毒之间发生重组可产生新的腺病毒，如腺病毒55型是由腺病毒11型与14型基因重组而成的新型腺病毒^[7]，目前腺病毒已超过100个型别，引起呼吸道感染的主要为B/C/E组人腺病毒^[8]。2019年春夏，我国南方地区还暴发了以人腺病毒7型为主的儿童呼吸道人腺病毒感染，造成重症和死亡病例。

跨物种传播的新发病毒感染是人类面临的重要威胁^[9]。21世纪以来，人类已发生3次冠状病毒的跨物种传播，包括2003年的严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)、2012年的中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)及2019年的新型冠状病毒(SARS-CoV-2)。成为国际关注的突发公共卫生事件的SARS-CoV-2，仍然在世界范围内传播，对全球公共卫生及经济造成了巨大损失^[10]。据WHO监测数据，儿童SARS-CoV-2感染病例的占比逐渐增加，<5岁和5~14岁年龄组病例的占比从2020年1月的1.0%和2.5%分别升高至2021年7月的2.0%和8.7%^[11]。西方国家报道的SARS-CoV-2感染相关的儿童多系统炎症综合征已引起广泛关注^[12]，今后要注意监测是否其他儿童呼吸道病毒感染也可发生多系统炎症综合征。人感染禽流感病毒也潜在严重威胁人类生命健康^[13]。

儿童常见呼吸道病毒，如呼吸道合胞病毒、人鼻病毒、人副流感病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、人腺病毒等，只有流感病毒被列入法定传染病丙类。由于没有列入法定传染病，临床上对呼吸道合胞病毒、人腺病毒、人鼻病毒、人副流感病毒等呼吸道病毒的传染性认识不足，不利于感染的控制，特别是院内呼吸道病毒感染的控制。病原体的传播能力一般用基本病例再生/传染数(basic case reproduction number，R0)来评估。R0是指在完全易感人群中每个病例平均传播感染的病例数。如果R0>1，则每个现有感染者都会导致1个以上新感染案例，提示该疾病将在人与人之间传播，可能暴发流行^[14]。影响R0的因素包括具备传染性的时间长短和感染者与易感者接触比例等。研究显示，1918年流感大流行时流感病毒的R0为2~3，而呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒和副流感病毒的R0值为2.3~3.0^[15]，因此，要重视呼吸道病毒的传染性，积极采取呼吸道飞沫防护和接触防护措施，如正确佩戴口罩、手卫生等措施预防呼吸道病毒的传播。

近年来，随着危重症救治水平显著提升，我国儿童呼吸道病毒感染的整体诊治水平取得长足进步，病死率显著下降。但多数呼吸道病毒仍缺乏有效的疫苗和抗病毒药物^[16]。在儿童常见呼吸道病毒中，只有流感病毒具有疫苗和特异性抗病毒药物。由于保护时间有限，加上病毒变异，流感病毒疫苗需要每年接种。而作为5岁以下儿童急性下呼吸道感染最重要的病毒，呼吸道合胞病毒目前仍没有疫苗和特异性的抗病毒药物，但一些特异性被动免疫预防的单克隆抗体和小分子抗病毒药物的临床实验让我们看到了希望^[17]。人腺病毒疫苗和特异性抗病毒药物的缺乏使重症腺病毒肺炎的救治面临困难。虽然有个例报道显示西多福韦对重症腺病毒肺炎有效果，但其较大的不良反应和缺乏严格的对照研究限制了其应用^[18]。目前已有多种SARS-CoV-2疫苗获批使用，儿童SARS-CoV-2疫苗接种也在谨慎推进，但儿童接种疫苗后的保护效果还有待进一步研究。

分子检测是呼吸道病毒感染的主要实验室诊断方法，促进了儿童呼吸道病毒感染病原学的精准诊断，进而提升了儿童呼吸道病毒感染的诊治水平。目前的主流分子检测方法是实时荧光聚合酶链反应(PCR)方法，该方法技术成熟，具有高敏感性和特异性。由于临床表现缺乏特异性，多重分子检测将是呼吸道病毒感染诊断的趋势和方向^[19]。宏基因组二代测序技术也是分子诊断技术。对新发和再发病毒感染和部分危重症患者，宏基因组二代测序技术具有较明显的优势^[20,21]，可以快速提示感染病原体，如宏基因组二代测序技术在SARS-CoV-2的早期发现起了极其重要的作用。但目前宏基因组二代测序技术缺乏统一的技术规范和标准，其结果需要结合临床谨慎解读。

呼吸道标本中病毒分子检测阳性不一定是疾病病原体。严格来说，呼吸道标本中某病毒核酸检测结果阳性只是提示该标本中存在某种病毒核酸片段，可能为感染的病原体，但也可能为无症状感染、感染后长时间排病毒、无症状的潜伏期感染等^[19]。许多研究均显示，部分呼吸道病毒在无症状儿童呼吸道标本中有检出，如人鼻病毒、肠道病毒和普通冠状病毒等在健康儿童中的检出率较高。有研究显示，大约27%的无发热或呼吸道症状6岁前儿童呼吸道病毒检测阳性，<1岁者高达44%^[22]。因此，呼吸道标本中病毒核酸检测结果需要结合标本类型、临床表现综合分析，下呼吸道标本(如肺泡灌洗液、气管插管吸取物等)核酸阳性的病因学意义较大。

呼吸道标本中多种病原体核酸共检出也为临床感染病原体的诊断带来挑战。儿童急性下呼吸道感染病例呼吸道标本中病毒核酸混合检出的比例达35.6%^[5]，年龄越小，混合检出的比例越高^[23,24]。另外，呼吸道是一个开放的系统，且本身存在一些定植细菌(如肺炎链球菌等)^[25]，呼吸道上皮细胞和淋巴细胞中可能存在潜伏感染的病毒(如EB病毒)，这些病原微生物在呼吸病毒感染、上皮受损、机体免疫紊乱的情况下，均可能参与呼吸道感染的致病进程。因此，在儿童呼吸道感染的疾病进程中，可能多个病原体同时或先后参与其中，这需要临床医师根据临床和实验室检测结果综合分析。

细胞因子风暴是重症呼吸道病毒感染诊治中面临的一个严峻挑战，早期准确识别和诊断对于挽救患者生命和改善患者预后至关重要。细胞因子风暴是由感染或非感染因素所致的危及生命的全身炎症综合征，病理生理特点为循环中细胞因子水平显著升高和免疫细胞过度激活^[26]，其临床特征包括高热(可有皮疹、头痛、肌痛、腹泻等)、呼吸困难、低氧血症、低血压休克、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、意识障碍，可发生肾衰竭、急性肝损伤和胆汁淤积等，实验室检查可见血小板降低、C-反应蛋白异常升高、高三酰甘油血症、铁蛋白和D-二聚体升高，可溶性白细胞介素-2受体和白细胞介素-6水平升高，肝肾功能异常等。许多呼吸道病毒感染的重症病例可有细胞因子风暴表现^[26]。SARS-CoV-2感染的危重症和死亡病例大多具有细胞因子风暴的临床特征^[27,28]。

综上所述，儿童呼吸道病毒感染仍然面临许多挑战。呼吸道病毒感染仍是儿童最为重要的感染性疾病，新发再发呼吸道病毒也严重威胁儿童生命健康；要重视呼吸道病毒感染的传染性，积极采取呼吸道飞沫防护和接触防护措施，预防呼吸道病毒的传播；重要的呼吸道病毒需要有效的疫苗和特异性抗病毒药物；临床需要合理使用呼吸道病毒感染的分子诊断方法，结合临床对分子诊断结果进行合理解读和分析；重视儿童呼吸道病毒感染重症病例中细胞因子风暴并早期识别。