回顾性分析2019年6月至2020年1月在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心就诊的1例谷固醇血症患儿的临床特征及基因变异特点，使用依折麦布片结合低植物固醇饮食进行治疗，随访监测，并进行文献复习。患儿，男，7岁5个月，因"反复血小板减少7个月"就诊，总胆固醇正常。全外显子测序示患儿ABCG5基因发生复合杂合变异(p.Arg446*，p.Gln251*)，分别遗传自父母，诊断为谷固醇血症。采用依折麦布片结合饮食控制治疗29 d后，患儿血小板值恢复正常，无明显不良反应。谷固醇血症患儿可表现为罕见的血小板减少，依折麦布片结合饮食控制治疗反应良好。
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谷固醇血症(OMIM210250)，又称植物固醇血症，于1974年由Bhattacharyya和Connor[1]首次报道。其是一种常染色体隐性遗传的罕见遗传性脂质代谢疾病，由三磷酸腺苷结合盒亚家族G(ABCG)的ABCG5/ABCG8基因纯合或复合杂合突变引起，该病特征为植物固醇在人体血液和组织中积累[2]。截至目前，国际上已公开报道的谷固醇血症病例数不足200例，以血液学症状为表现的有20余例，人群中的发病率尚不清楚。根据最近的基因频率模型，估计该病的发病率约为1/20万[3]。谷固醇血症的主要临床表现为高胆固醇血症、肌腱黄瘤和结节性黄瘤等，少数患者以血小板减少、溶血性贫血等血液学异常为临床表现，诊断十分困难。谷固醇血症的治疗包括饮食治疗和药物治疗。依折麦布片在国际上已被证明是谷固醇血症的有效治疗药物，但在国内缺少治疗随访数据。本研究为回顾性病例报道研究，报道1例于2020年1月在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心内分泌遗传代谢科就诊的谷固醇血症患儿，该患儿以血小板减少为临床表现，以依折麦布片结合饮食控制对其进行治疗，并进行严密随访，分析其治疗效果并进行文献复习，以期对依折麦布片在中国谷固醇患儿中的治疗提供借鉴。
本研究为回顾性研究。患儿，男，7岁5个月，因发现血小板减少7个月余，伴肝功能异常3个月就诊。患儿7个月余前(2019年6月)因"发热，血小板减少"就诊于上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液科门诊，结合骨髓穿刺结果，诊断为"免疫性血小板减少性紫癜(ITP)"，予丙种球蛋白、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，血小板维持于(20~100)×109/L。由于患儿血小板反复下降，3个月前(2019年10月)予长春地辛静脉滴注治疗，用药1 d后患儿出现巩膜、皮肤黄染，伴乏力、纳差、恶心，查肝功能示谷丙转氨酶(ALT) 1 654 U/L，总胆红素(TBIT) 294.4 μmol/L，于上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心消化科住院治疗，诊断为急性黄疸型肝炎、药物性肝损伤(疑似)，予保肝治疗，甲泼尼龙片治疗原发病，好转后带药出院。随访(2020年1月)发现患儿肝酶仍升高，血小板反复下降，最低降至3×109/L，故门诊拟"血小板减少，肝功能异常"再次收治入院，予甲泼尼龙片、他克莫司胶囊治疗。
患儿3岁左右时双手、双足关节处曾出现皮下硬结，行皮肤活检，病理不详，具体用药不详，4岁左右时皮下硬结消失。患儿幼时每次接种疫苗后均有发热症状，具体不详。患儿自发病以来，身高未增长。患儿系第3胎，第3产，足月顺产。有1个15岁哥哥，1个16岁姐姐，均体健。父母非近亲婚配，体健，家族中无遗传代谢性疾病史。
入院体格检查：身高114.3 cm(-2.5 SD),体质量21 kg(-1.36 SD)。神清，精神反应可，发育正常，面色正常，营养良好。库欣面容(图1)，双上肢可见少许散在出血点，大小约2 mm，不高于平面，压之不褪色。浅表淋巴结未及。多颗龋齿，咽不红，扁桃体无肿大，口腔黏膜完整。心肺听诊无殊。腹部平坦，无明显压痛。肝脏肋下2 cm，剑突下未触及，无叩痛。神经系统检查未见异常。
实验室检查：异常红细胞形态检查显示红细胞形态大小不一，部分体积偏大，可见口形红细胞。血常规：白细胞计数9.80×109/L，中性粒细胞比例0.89，血红蛋白123.0 g/L，平均红细胞体积101.3 fL，血小板计数80×109/L。网织红细胞计数0.08。血脂7项：总胆固醇4.99 mmol/L，三酰甘油2.74 mmol/L，高密度脂蛋白-C 2.64 mmol/L，低密度脂蛋白-C 1.10 mmol/L，载脂蛋白-A1 2.07 g/L，载脂蛋白-B 0.57g/L，载脂蛋白A1/B 3.63。肝功能：ALT 239 U/L，谷草转氨酶(AST) 87 U/L，TBIL 49.6 μmol/L，结合胆红素(DBIL) 16.2 μmol/L。肾功能、腹部B超、心电图未见异常。入院诊断考虑ITP；肝功能异常。
为进一步查明病因，结合患儿身高发育落后，肝脾大，血脂轻度异常，考虑需排除戈谢病、尼曼匹克病等遗传代谢疾病。本研究通过医院医学伦理委员会批准(批准文号：SCMCIRB-K2016013)，患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书后采集患儿及父母外周血各2 mL置于含乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝试管中送检。利用Agilent Sureselect方法外显子捕获，llumina测序平台进行高通量测序，测序数据经NextGENe®软件匹配分析，用Ingenuity在线软件系统进行变异过滤及解释，候选基因经Sanger测序验证。基因检测结果发现患儿ABCG5基因(NM_022436.3)发生复合杂合变异(图2)：(1)c.1336C>T，p.Arg446*，无义突变，杂合；(2)c.751C>T，p.Gln251*，无义突变，杂合。其父携带变异c.1336C>T(杂合)，其母携带c.751C>T，p.Gln251*(杂合)。两变异均为人群中极低频率变异，分别已有文献[2,3]报道可导致"谷固醇血症"，按照ACMG变异分类标准归类为"致病性"变异。
患儿最终诊断为谷固醇血症，明确诊断后，予低植物固醇饮食、激素减量、依折麦布片10 mg(1次/d)治疗。治疗期间紧密随访，血常规随访指标见图3。患儿治疗90 d后复查血固醇谱结果显示角鲨烯、二氢胆固醇、脱氢胆固醇、7-烯胆烷醇均正常，菜油固醇51.58 μmol/L、豆固醇13.91 μmol/L、β-谷固醇174.97 μmol/L，仍高于正常值，复查肝肾指标均正常。
ABCG5和ABCG8所在的亚家族G转运蛋白主要与脂质和固醇代谢有关，包括ABCG1/4/5/8[4]。ABCG1和ABCG4参与介导胆固醇通过质膜与内体的通路，对维持大脑和巨噬细胞丰富组织中的胆固醇水平稳定具有重要作用[5]。ABCG5和ABCG8基因分别编码固醇转运蛋白sterolin-1和sterolin-2，两者结合形成异源二聚体复合物，主要负责将植物固醇分别从肠细胞和肝细胞内排出到肠腔和胆管中，使得植物固醇吸收保持在低水平(图4)[6]。正常情况下，人体植物固醇血浆水平很低，仅占总血浆固醇含量的0.2%。ABCG5和ABCG8基因突变使得患者对植物固醇的肠道吸收增加，胆汁内植物固醇排泄减少，最终导致植物固醇血浆含量升高30~100倍。亚洲患者通常为ABCG5突变，而白种人患者通常为ABCG8突变[7]。本研究患者的变异c.1336C>T，p.Arg446*为亚洲人最常见的变异之一。
临床上，谷固醇血症患者有明显的表型异质性，部分患者几乎完全无症状，严重的则表现为高胆固醇血症导致动脉粥样硬化加速而过早死亡[7]。肌腱黄瘤和结节性黄瘤是谷固醇血症患者的主要表现之一，好发于跟腱、膝盖、肘部和臀部等部位[7]。高胆固醇血症是另一重要表现。谷固醇血症患者胆固醇血浆水平通常会升高，且相比于成人，肠道功能未完全成熟的儿童可能吸收更多的胆固醇导致更为严重的高胆固醇血症[8,9]。血浆胆固醇水平和植物固醇水平升高均可导致谷固醇血症患者过早出现心血管疾病。血浆脂蛋白中植物固醇的累积会影响脂蛋白中胆固醇和植物固醇的稳定性，导致这些固醇在组织内积累，引发炎症反应，进而可能导致动脉粥样硬化。已有报道显示谷固醇血症患者会发生动脉粥样硬化，并进而导致心绞痛、主动脉瓣受累、心肌梗死乃至心源性猝死[7]。谷固醇血症患者的血液学表现是近年来发现的，可能是某些谷固醇血症患者的唯一临床表现[7]。目前世界范围内报道的以血液学表现为主的谷固醇血症仅20余例[10]，主要表现有溶血性贫血、血小板减少、巨大血小板、脾大、异常出血等[2]。有血液学表现的患者外周血涂片表现有一些独特的特征：红细胞形态异常，可见口形、靶形及泪滴状；巨大血小板，胞内有空泡[2]。谷固醇血症的血液学异常的机制仍不清楚，Kanaji等[11]发现异常出血和大血小板减少症的成因是植物固醇直接掺入血小板膜，导致血小板过度活化，进而导致血小板减少和凝血功能差。此外，谷固醇血症可能会诱发关节炎/关节痛、内分泌疾病及肝脏疾病。本例患儿胆固醇水平处于正常范围，以血液学表现为主，文献[12]曾报道3例患儿以血液学表现为唯一表现，同样血清胆固醇水平正常，但植物固醇水平升高，目前具体原因仍不清楚。
谷固醇血症的诊断较为困难，对于有血液学表现的患者，症状发作与诊断之间的平均延迟时间为28.8年[2]。血清植物固醇含量测定是植物固醇血症诊断的金标准。常规实验室方法可能无法将植物固醇与胆固醇区分开，气相色谱-质谱或液相色谱-质谱法测量血清植物固醇是筛选谷固醇血症的可靠测试。另外，随着二代测序的普及，对于疑似病例可进行ABCG5和ABCG8基因的DNA测序进一步从分子遗传学基础上明确诊断。
谷固醇血症根据不同的临床表现需与不同疾病相鉴别。高胆固醇表现患者需与家族性高胆固醇血症相鉴别。具有血液学表现的患者需与ITP、Evans综合征等鉴别，主要鉴别依据为血清植物固醇含量、黄瘤及外周血涂片表现等[2]。误诊会导致患者接受类固醇疗法或脾切除术，造成严重后果。本例患儿被误诊为ITP，接受了长期的激素治疗，导致患儿严重的库欣面容，后因血小板控制不佳接受免疫抑制剂治疗并引起了严重的药物性肝损伤，最后才进行基因测序诊断为谷固醇血症。
谷固醇血症的主要治疗目标为降低血清植物固醇含量，分为饮食治疗和药物治疗。饮食治疗为主要治疗手段，低脂饮食、严格限制植物油及高植物固醇食物的摄入能有效降低血浆植物固醇含量[7]。国内病例报道显示饮食治疗4个月后血脂几乎降至正常，但血清植物固醇降低效果不佳[13]。我国居民膳食中植物固醇的总摄入量为322.41 mg/d，主要来源为谷类和植物油类，占80%以上[14]。植物油、坚果类、干豆类、贝类和藻类植物固醇含量较高，应避免食用。然而，几乎在每种植物性食品中都含有植物固醇，所以完全无植物固醇的饮食难以实现[7]，故药物治疗仍有必要。谷固醇血症患者通常对他汀类药物无反应，药物治疗可采用固醇吸收抑制剂依折麦布片、胆汁酸螯合剂如考来烯胺。胆汁酸螯合剂具有显著降低血清胆固醇和消退黄瘤的效果，但依从性差和胃肠道不良反应限制了其使用[7]。同时，胆汁酸螯合剂虽可降低谷固醇患者的血清植物固醇水平，但不能使血小板数量恢复正常，故对血液学异常为表现的谷固醇患者不适用。依折麦布片是高胆固醇血症的二线治疗方法，被美国食品药品监督管理局(FDA)批准可用于>10岁的儿童。依折麦布片可以阻断肠道对胆固醇和植物固醇的吸收，是谷固醇血症的有效治疗药物。多中心研究显示，37位患者被随机分配接受安慰剂(10例)和依折麦布片(30例)治疗8周，依折麦布片可显著降低血清谷固醇和菜油甾醇水平，且无明显不良反应[15]。近年的前瞻性研究发现依折麦布片可增加患者的血小板数量，使其恢复正常，改善血液学异常，减少患者出血风险，同时也具有较好的耐受性[16]。依折麦布片在<10岁儿童中的应用仅为个例报道，无明显不良反应。目前报道的以血液学异常为表现的患者大多数为中国患者，但目前尚未见依折麦布片在中国患者中的治疗先例及随访数据。就本例患儿治疗效果而言，依折麦布片联合饮食控制治疗29 d后，患儿血小板数量恢复正常值，表明依折麦布片联合饮食治疗对血小板减少为表现的谷固醇血症患儿具有良好的治疗效果。患儿血红蛋白水平呈逐渐下降趋势，追问病史发现患儿饮食控制后食欲极差，每日摄入不足，既往依折麦布片不良反应鲜有报道影响食欲，结合血液学表现为小细胞低色素性贫血，故考虑营养缺乏导致的缺铁性贫血，在治疗97 d时嘱营养师重新进行食物规划，增加食物种类，改善患儿食欲，患儿血红蛋白水平逐渐恢复。
所有作者均声明不存在利益冲突
