探讨儿童先天性冠状动脉瘘(CAF)的临床特点、治疗效果及预后。
回顾性收集上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心脏内、外科2013年1月至2019年6月收治的71例先天性CAF患儿的临床资料，中位年龄2.2岁(0.1~14.0岁)；中位体质量18.3 kg(3.2~55.8 kg)；其中男37例(52.1%)，女34例(47.9%)。按治疗方法将研究对象分为介入封堵组(30例)和外科修补组(41例)，采用Fisher′s精确检验法比较2组的治疗效果及随访情况。
71例患儿中，70例可闻及心脏杂音，2例有活动后胸闷胸痛表现，另有5例平素易反复呼吸道感染。30例患儿行介入封堵术，其中22例(73.3%)术中成功关闭瘘口；41例患儿行外科手术，均成功关闭瘘口(100.0%)，2组关闭瘘口成功率差异有统计学意义(P＝0.001)。外科修补术后死亡1例(2.4%)，且术后随访过程中有2例(4.9%)因残余分流量渐大再行封堵术治疗。末次随访时2组治疗后存在微小残余分流者均为2例，发生率差异无统计学意义(P＝0.567)。71例患儿术后存在血栓形成2例(2.8%)。
儿童先天性CAF患者多以心脏杂音为主要体征，部分患儿因分流量大，导致肺血增多可有频繁呼吸道感染，极少数患儿因冠状动脉窃血导致心肌缺血引起胸闷、胸痛；介入封堵及外科开胸手术治疗先天性CAF均安全有效，术后并发症发生率低。
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冠状动脉瘘(CAF)是指冠状动脉与心腔或胸腔大血管之间形成的异常连接。先天性CAF的形成原因被认为是胚胎期心肌肌小梁间的窦状间隙未退化完全，冠状动脉窃血是其主要病理生理学问题[1]。本研究回顾性分析儿童先天性CAF的病例资料，总结其临床特点、治疗效果及预后等情况，为临床研究提供参考。
回顾性研究。选择2013年1月至2019年6月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心脏内、外科收治的71例先天性CAF患儿为研究对象，中位年龄2.2岁(0.1~14.0岁)；中位体质量18.3 kg(3.2~55.8 kg)；其中男37例(52.1%)，女34例(47.9%)。本研究通过医院医学伦理委员会批准(批准文号：SCMCIRB-W2021064)，并豁免患儿监护人知情同意。
收集患儿临床资料，包括主诉、临床表现、体格检查、辅助检查[如多普勒心脏彩超、心电图、CT、心脏磁共振成像(MRI)]、心导管及手术资料等、治疗效果、并发症及随访复查情况等。
(1)介入封堵手术：全身肝素化(100 U/kg)，穿刺股动脉，行主动脉根部及选择性冠状动脉造影，根据造影显示CAF解剖特点，选择合适的封堵器(包括血管塞、室间隔缺损封堵器、动脉导管封堵器及弹簧圈等)，封堵瘘管出口或远端无冠状动脉分支的狭窄部位，即刻造影观察封堵效果，同时观察心电图15~30 min，若无明显残余分流及心电图ST-T改变，则释放封堵器。术后常规口服阿司匹林[3~5 mg/(kg·d)]抗凝6个月。(2)外科修补手术：体外循环下，切开患儿病变冠状动脉或心腔，寻找瘘口，据瘘口大小选择直接缝合或用心包补片缝合，最后缝合冠状动脉或心腔切口，术后口服阿司匹林[3~5 mg/(kg·d)]抗凝3个月。
应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量数据采用
±s(满足正态分布时)或中位数(范围)(不满足正态分布时)表示。计数资料以百分比或率表示。符合正态分布与方差齐性的2组间计量资料比较采用两独立样本t检验。成组四格表计数资料符合条件采用Pearson χ2检验，不符合条件采用Fisher′s确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
71例先天性CAF患儿中，2例14岁患儿有活动后胸闷胸痛表现，另有5例平素易反复呼吸道感染，70例(98.6%)患儿可闻及心脏杂音。
71例先天性CAF患儿均由心脏彩超检查检出，其中并其他心脏结构异常者13例：并房间隔缺损8例，并室间隔缺损4例，并房室间隔缺损1例。据心脏彩超示测量结果，患儿瘘管心腔内开口直径大小为(3.9±1.4) mm，受累冠脉开口直径为(7.0±2.6) mm。其中因并其他心脏结构异常、心脏彩超下发现瘘管迂曲走行不清、瘘管瘘口多发、发现冠状动脉瘤等原因进一步行心脏CT检查者24例，通过CT重建，可进一步了解瘘管及冠脉走行形态情况；行心脏MRI检查者7例，MRI下心肌灌注未见明显充盈缺损，且可见瘘管走行及形态特点。根据影像检查结果，总结71例先天性CAF解剖分型见表1。
先天性冠状动脉瘘71例患儿解剖分型情况 [例(%)]
Anatomical classification of 71 cases with congenital coronary artery fistula [case(%)]
先天性冠状动脉瘘71例患儿解剖分型情况 [例(%)]
Anatomical classification of 71 cases with congenital coronary artery fistula [case(%)]
| 瘘口类型 | 例数 | 左冠右室瘘 | 左冠右房瘘 | 左冠左室瘘 | 左冠左房瘘 | 右冠右室瘘 | 右冠右房瘘 | 右冠左室瘘 | 右冠左房瘘 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 瘘口单发 | 63 | 14(19.7) | 8(11.3) | 3(4.2) | 3(4.2) | 25(35.2) | 8(11.3) | 2(2.8) | 0(0) |
| 瘘口多发 | 8 | 1(1.4) | 6(8.5) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 0(0) | 1(1.4) |
患儿术前心电图有心肌缺血样改变5例，其中深Q波3例，ST段抬高≥0.05 mV者2例；心电图提示心腔增大者3例，其中左心室大、左心房大、右心室左心房大各1例。
30例患儿接受介入封堵术治疗，其中1例同时行房间隔缺损封堵术。本组病例中，22例(73.3%)患儿术中成功关闭瘘口；8例患儿未成功封堵，其中5例因造影发现瘘管远端存在分支，封堵可能误闭分支血管导致心肌缺血放弃封堵，1例瘘管迂曲封堵装置难以送至瘘管远端，2例封堵后残余分流量较大存在封堵器移位风险，8例患儿均即刻再行外科修补术。
41例患儿行外科修补术，其中12例同时行其他心内结构畸形矫治术，均成功关闭瘘口，但2例因随访中残余分流量逐渐增大再次行介入封堵术。1例1月龄患儿诊断房间隔缺损并右冠右室瘘，于体外循环下行手术，术中纠治房间隔缺损及CAF，但术后出现心律失常、心功能不全，考虑与瘘口位置特殊罕见，寻找困难，术中心肌缺血或心肌牵拉损伤相关，予抗心律失常药物后效果不佳，予体外膜肺氧合(ECMO)后心功能明显好转，但出现颅内出血，家属考虑可能潜在的后遗症，放弃治疗后患儿死亡；2组患儿治疗对比情况见表2。
介入封堵与外科修补治疗先天性冠状动脉瘘患儿的情况对比 [例(%)]
Comparison of children with congenital coronary artery fistula under percutaneous closure and surgical repair [case(%)]
介入封堵与外科修补治疗先天性冠状动脉瘘患儿的情况对比 [例(%)]
Comparison of children with congenital coronary artery fistula under percutaneous closure and surgical repair [case(%)]
| 组别 | 例数 | 矫治其他心脏结构异常 | 成功关闭瘘口 | 随访中二次手术 | 末次随访残余分流 |
|---|---|---|---|---|---|
| 介入封堵组 | 30 | 1(3.3) | 22(73.3) | 0(0) | 2(6.7) |
| 外科修补组 | 41 | 12(29.3) | 41(100.0) | 2(4.9) | 2(4.9) |
| χ2值 | 7.79 | ||||
| P值 | 0.005a | 0.001b | 0.505b | 0.567b |
注：aχ2检验；bFisher′s精确检验 aChi-square test；bFisher′s exact test
术后随访1.0~72.0个月[(18.0±13.3)个月]，71例患儿术前受累冠状动脉开口内径大于末次随访时受累冠状动脉开口内径[(7.0±2.6) mm比(6.5±2.8) mm]，差异有统计学意义(t＝2.617，P<0.05)。
末次随访仍存在微小量残余分流者共4例(5.6%)，其中2例为介入封堵术后，分别为术后1年残余分流1.3 mm，术后2年残余分流1.7 mm；另2例为外科修补术后，分别为术后4年残余分流1.4 mm，术后2年残余分流2.4 mm，2组末次随访时的术后微小量残余分流发生率差异无统计学意义(P＝0.567)。考虑分流量较小，且无进行性增大，患儿无新发临床症状，截至2020年8月均未再干预。
术后出现血栓者共2例(2.8%)，1例(左冠右室瘘)介入术后1个月查心脏彩超发现左冠状动脉内异常信号，考虑血栓，但心电图无心肌缺血样改变，术后4个月心脏彩超随访发现异常信号影消失；另1例(右冠右室瘘)行外科修补术后因残余分流再行介入封堵术，介入封堵术后4个月查心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联深Q波，ST段Ⅱ、aVF、V5、V6导联上抬0.1~0.2 mV，行冠状动脉造影发现右冠状动脉近端血栓形成，且可见左冠状动脉右心室侧枝血管形成，予阿司匹林联合华法林口服治疗，末次随访仍可见血栓，但无进行性心肌缺血样改变，考虑侧枝血管代偿性供血。
先天性CAF在所有先天性冠状动脉疾病中发病率约为14%[2]。先天性CAF临床症状隐匿，少数患儿因肺血增多可有频繁呼吸道感染，甚至影响生长发育，极少数患儿可因冠状动脉窃血导致心肌缺血引起胸闷、胸痛等症状，需注意的是，因年龄特殊性，部分患儿不具备主观表达胸闷、胸痛等症状的能力，多为体检时偶然发现心脏杂音进一步检查确诊，可见仔细的体格检查有助于早期发现一些临床症状隐匿或不具备表达能力的低龄先天性CAF患儿。冠状动脉造影是诊断的金标准，但因其有创性使用有限，临床上多选择心脏彩超作为首选检查方法，诊断准确率高，但对于引流至肺动脉、分流量极少的CAF，超声可能存在漏诊[3]。
据文献报道，CAF远期可能出现心肌缺血、心脏衰竭、冠状动脉瘤、血栓形成、冠状动脉破裂等严重后果[4]。基于2008年美国心脏协会发布的关于成人CAF诊疗指南，目前认为，对于儿童大型CAF，无论有无临床症状都建议干预，而无症状的小中型CAF是否需要治疗尚存在争议[5,6]。有学者认为，无症状的先天性CAF患儿瘘口存在自然关闭可能，可予以观察定期随访，但也有研究表示，CAF的自发闭合发生率低，仅为1%~2%，且多为小型CAF[7,8]。一些学者在随访研究中发现，在儿童时期早期修复CAF可使受累冠状动脉内径减小、远期并发症风险降低，从而改善中远期预后，因此建议受累冠状动脉内径≥5 mm和/或瘘口>2 mm的无症状先天性CAF儿童应尽早治疗，以预防晚期并发症[9,10]。
外科手术是CAF的传统治疗方法，可经体外循环或非体外循环施行心外缝扎、经冠状动脉修补和经心腔修补瘘口，且手术成功率较高[11,12]。本研究中41例接受外科修补术患儿均成功关闭瘘口，成功率100.0%，但有1例患儿术后出现心律失常、心功能不全，考虑与瘘口位置特殊罕见，术中寻找困难，导致心肌缺血或心肌牵拉损伤相关，可见外科修补治疗CAF手术成功率高，解剖结构限制较小，且预后良好，但对于瘘口位置隐蔽或罕见的病例可能增加手术风险。近年来，因手术伤口小、恢复快、术后并发症少等原因，介入封堵被认为应作为CAF的优先治疗方案[13,14]，本研究30例行介入封堵术患儿中，8例因造影发现瘘管存在分支，瘘管迂曲，或封堵不完全致残余分流较大转至外科手术修补治疗，可见介入封堵治疗CAF仍存在解剖结构上的限制，尤其对于瘘管迂曲、瘘口近端靠近分流口处存在分支血管、合并复杂心脏结构异常等的患儿，实施介入封堵术相对困难，但介入封堵远期预后良好。
残余分流、血栓形成等并发症是术后随访关注重点。残余分流按分流量大小分为微小分流、小量分流和大量分流，分流量大于原有瘘口50%认为是大量分流，小于50%是小量分流，细丝或极小的分流即为微小分流，一般大量分流的血流动力学影响较大，建议再次干预[15]。此前研究显示，引流入冠状动脉窦以及远端型、瘘口大、存在冠状动脉瘤等可能是CAF术后血栓形成的危险因素[16,17]。在Valente等[18]的研究中，术后出现心绞痛及血栓形成的患者有11例(15%)，考虑高龄可能是并发症风险增加的危险因素；在Wang等[19]的研究中，32例儿童及青少年因CAF行手术干预治疗者中，仅1例于术后1个月发现血栓，而Christmann等[17]在10例儿童CAF病例研究中，平均随访12年未发现血栓存在。本研究随访发现2例(2.8%)患儿术后出现血栓。由此提示中老年患者术后血栓形成发生率可能高于儿童，这说明儿童期早期治疗CAF较成人期治疗术后血栓发生率可能更低。本研究随访发现，大部分受累冠状动脉内径术后较术前回缩，但即使随访较长时间仍未恢复正常，远期存在血栓形成风险，因此术后抗凝治疗及长期随访非常重要。目前我国对于CAF患者多推荐介入封堵术后使用6个月阿司匹林预防血栓形成，外科手术后一般阿司匹林预防性抗凝3个月，也有学者建议使用华法林或其他抗血小板药物预防血栓[20]，但具体疗程及用药目前无统一定论。
综上所述，先天性CAF患儿多以心脏杂音为主要体征，部分患儿因分流量大导致心腔增大或肺血增多而频繁呼吸道感染，极少数有冠状动脉窃血导致心肌缺血引起胸闷、胸痛；介入封堵及外科开胸手术均安全有效，且并发症少；术后随访受累冠状动脉虽有回缩，但仍未恢复正常，术后血栓形成应是随访关注的重点，儿童CAF术后血栓发生率低于成人，提示早期治疗或可降低术后血栓发生率，但需长期终身随访。
所有作者均声明不存在利益冲突
