经皮肺动脉瓣植入术(PPVI)是最早应用于临床的经皮瓣膜置换技术，2000年Bonhoeffer等^[1]完成世界首例PPVI，在国外许多中心PPVI已成为治疗右心室流出道(RVOT)功能障碍的首选治疗方案^[2,3,4,5]。2013年上海复旦大学附属中山医院在国内率先应用国产自膨式肺动脉瓣膜支架Venus-P成功为2例法洛四联症(TOF)术后合并重度肺动脉瓣返流的患者实施PPVI^[6]。本中心于2017年12月30日为1例TOF术后合并重度肺动脉瓣返流的患者成功实施PPVI。本研究旨在总结应用Venus-P瓣膜治疗TOF术后肺动脉瓣重度返流的中期随访结果，为临床研究提供参考。

TOF矫治术后长期严重肺动脉瓣返流可导致右心室流出道功能不全(right ventricular outflow tract dysfunction，RVOTD)，进而引发右心室重塑，导致右心衰竭、心律失常，甚至猝死，而恢复肺动脉瓣的功能是治疗RVOTD的关键^[12,13,14]。治疗方法包括外科肺动脉瓣置换术(surgical pulmonary valve replacement，SPVR)和PPVI^{[15,16,17,18]}。相对于SPVR，PPVI具有创伤性小、手术风险低等优点。

PPVI术后肺动脉瓣功能恢复正常，右心室逐渐开始反向重塑，心功能逐渐恢复，这表现在RVEDVi降低和患者的活动耐力逐渐改善等方面。但右心室重塑是否一定是可逆的？有研究报道RVEDVi<160 mL/m²时，右心室大小可恢复正常^[19]，另有研究报道显示，一组平均年龄为14岁的患者，即使术前RVEDVi>200 mL/m²，PPVI术后右心室重塑也是可逆的^[20]。本组患者年龄为(17.8±4.7)岁，RVEDVi由术前(145.7±9.6) mL/m²降至PPVI术后(100.2±12.2) mL/m²。因此，PPVI的手术时机很重要，既要考虑到生物瓣膜的耐久性，更要注重右心室功能的保存，使得PPVI术后右心室重塑是可逆的，且随着瓣膜的改进和瓣中瓣技术的开展，PPVI的手术适应证和手术时机均会发生变化。

IE是PPVI术后一个重要的不良事件，通常与严重的临床表现和死亡密切相关^[21,22,23]。2005年Khambadkone等^[24]报道了PPVI术后首例发生IE的患者，该患者因牙科术后未应用抗生素预防感染而引发IE，最终因药物治疗无效转为外科手术取出瓣膜。不同研究中心报道的IE发生率为0~9.7%，2015年一项荟萃分析显示PPVI术后IE的发生率为4.9%^[25]。因此，要提高认识并预防IE发生。有研究显示口腔或皮肤等部位的感染、预置支架、留置深静脉导管、反复心内介入操作等均为IE的易感因素，另外低年龄患者和RVOT残存梗阻也是PPVI术后IE发生的危险因素^[22]。本组有1例12岁患者术后1年复查发现肺动脉瓣中度返流，虽然超声心动图未见赘生物，血培养亦为阴性，血常规、C反应蛋白和降钙素原均正常，但该患者PPVI术前及术后有反复呼吸道感染史，虽然无IE的直接客观证据，但临床上高度怀疑为IE。

随访期间本组虽无确切诊断的IE，但仍需密切随访，因为IE的发生也有时间依赖性。除注重围术期应用抗生素和严格抗凝治疗外，同时应加强对患者、家属及其他相关科室医师的宣教工作，认识IE的常见危险因素，了解IE的症状和体征，尤其是对发热症状的及时准确评估很关键^[23]。

PPVI术后瓣膜支架的位置固定和结构完整是保证瓣膜正常工作的关键因素。通过定期复查心脏超声和胸片可观察瓣膜支架的位置和结构情况，支架发生移位可能造成阻塞或诱发恶性心律失常等，处理不及时会直接危及生命。2019年Zhou等^[8]报道Venus-P多中心临床试验中有1例于术后第2天发生支架向RVOT近端移位，立即行外科手术重新复位并固定瓣膜。瓣膜移位多与瓣环测量不准确、RVOT解剖形态不理想及术中操作有关，一旦发生该并发症，一般采取外科手术处理。

2007年Nordmeyer等^[26]将PPVI术后支架断裂分为3种类型，其中Ⅱ型和Ⅲ型因支架结构的完整性破坏而可能直接影响瓣膜的功能，而Ⅰ型仍保持相对完整的支架结构基本不影响瓣膜功能。早期研究报道Melody瓣膜支架断裂发生率高达26%，一项荟萃分析显示球囊扩张类瓣膜支架断裂发生率为12.4%^[25]。2017年Bergersen等^[27]关于美敦力的Harmony自膨式瓣膜临床试验早期随访结果的报道中有1例于术后1个月出现Ⅱ型支架断裂，并行外科手术取出瓣膜。本组随访期间未出现瓣膜移位或支架断裂的情况，支架移位多发生于围术期，而随着支架的抗疲劳能力逐渐下降远期可能会支架断裂，因此仍需定期随访。

冠脉压迫多发生于PPVI术中或术后早期。术中应用测量球囊测试是目前防止发生冠脉压迫严重不良事件的主要方法，2013年Morray等^[28]一项多中心关于404例PPVI患者的回顾性分析发现无冠脉压迫事件的发生，术中测量球囊检出21例(5%)有冠脉压迫风险的病例，且该组TOF患者的球囊测量阳性率高达21%，但2014年Armstrong等^[11]报道虽常规行测量球囊测试，但PPVI术后仍有1例(0.8%)发生冠脉压迫，给予立即植入左心室辅助装置并转外科手术取出瓣膜。本中心常规行测量球囊测试，且自膨式瓣膜释放过程中的缓慢张力释放不同于球囊扩张瓣膜释放过程中需要瞬时的高压张力，本组随访期间无冠脉压迫事件发生。

PPVI术中及术后早期易引发室性心动过速甚至心室颤动等恶性心律失常，需提高警惕。有研究显示，7%~15%的患者会发生室性期前收缩或心动过速^[29]，本组中有1例患者于术后第6天突发室性心动过速，伴恶心和呕吐，立即给予胺碘酮和同步电复律后转为窦性心律，并口服β受体阻滞剂对症治疗，3 d后痊愈出院。心律失常可能与支架刺激RVOT肌肉相关，支架型号和位置不合适易引发恶性心律失常。

保持长久良好的瓣膜功能是关注的重点^[30,31]，2019年德国慕尼黑心脏中心报道单中心11年的随访结果显示，7.2%的患者需外科或再次PPVI进行瓣膜置换，主要原因为IE和瓣膜衰败，危险因素为PPVI术后RVOT压差>15 mmHg^[32]。本组随访期间无再干预病例，但有1例患者术后12个月随访出现肺动脉瓣中度返流，有潜在的再干预风险。随着瓣膜的改进和技术的完善，PPVI相关并发症会进一步降低，瓣膜的长期有效性会提高，但生物瓣膜的衰败难以避免，为方便以后行瓣中瓣技术，首次PPVI时可考虑选择适当大型号的瓣膜。

综上所述，Venus-P作为一款自膨性肺动脉瓣膜，更能适应RVOT的不同形态，且手术操作过程相对简化，中期血流动力学和临床效果良好，但对于瓣膜的耐久性还需更大的样本量及更长时间的随访研究来进一步证实。