选择尿道下裂的术式需要根据患者的具体情况而定。对阴茎头型尿道下裂通常采用的术式有尿道口前移阴茎头成形术(MAGPI)、尿道口基底血管皮瓣尿道成形术(Mathieu)或尿道板纵切卷管尿道成形术(TIP)等^[1,2,3]，其共同特点是要成形最远端的一段尿道和尿道外口。然而对少数阴茎头型尿道下裂但其阴茎头及冠状沟段甚至是阴茎体远端尿道有一定厚度可以保留，却伴有严重弯曲或伴有阴茎体段尿道菲薄的患者(以下简称特殊形态阴茎头型尿道下裂)未必适用。本研究的目的是探索间置尿道成形术在这种特殊形态阴茎头型尿道下裂中的应用价值。现回顾总结报道如下。

患儿初次手术年龄25~109个月，中位年龄为40个月。Ⅰ期与Ⅱ期手术间隔时间平均10.1个月。间置尿道长度为2.2~4.2 cm，平均长度3.2 cm。一次手术成功率81.8%(9/11例)，术后随访阴茎无弯曲，排尿顺畅且尿线不分叉和无花洒样，阴茎外形满意：阴茎挺拔、皮肤无明显松弛臃肿、阴茎阴囊角清晰等。并发尿瘘2例(18.2%，2/11例)，其中分期手术和不分期手术各1例，经再次手术修复成功；无尿道狭窄和尿道憩室病例。

随访期间行自由尿流率检测，结果见表1，与健康对照组儿童尿流率(为作者前期研究数据发表于2016年中华小儿外科杂志^[4])比较，显示术后3个月和6个月最大尿流率降低，其差异有统计学意义(P<0.05)，而术1年最大尿流率与健康对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

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表1

健康对照组与特殊形态阴茎头型尿道下裂和单纯性严重阴茎弯曲患儿术后尿流率比较　(±s，mL/s)

Table 1

Comparison of postoperative uroflowmetry between children with glandular hypospadias and severe penile curvature and healthy control group　(±s，mL/s)

表1

健康对照组与特殊形态阴茎头型尿道下裂和单纯性严重阴茎弯曲患儿术后尿流率比较　(±s，mL/s)

Table 1

Comparison of postoperative uroflowmetry between children with glandular hypospadias and severe penile curvature and healthy control group　(±s，mL/s)

组别		例数	最大尿流率
健康对照组		67	12.3±3.0
特殊形态阴茎头型尿道下裂和单纯性严重阴茎弯曲组
	术后3个月	11	8.3±1.0a
	术后6个月	10	6.7±1.9a
	术后1年	8	10.5±3.7

注：^a与健康对照组比较，t＝3.221、3.864，均P<0.05　^aCompared with the healthy control group，t＝3.221，3.864，all P<0.05

一般的阴茎头型尿道下裂需要修复阴茎头段、冠状沟段尿道，通常采取MAGPI、Mathieu或TIP等术式。但对于本研究所述的特殊形态阴茎头型尿道下裂如何处理，文献中少有报道。这类特殊形态阴茎头型尿道下裂患儿的严重阴茎弯曲毫无疑问与尿道短有关，若以腹侧尿道长度为标准矫正阴茎弯曲，则需要折叠过多的阴茎背侧白膜致阴茎长度显著缩短；如果不处理发育不良尿道，则往往难以达到理想的效果：或由于尿道菲薄不能分离保留，或勉强保留而产生术后并发症。另一种情况，严重的单纯性阴茎弯曲者其尿道发育异常伴随海绵体发育不对称，即Kramer海绵体型和尿道型弯曲，也需要按尿道下裂治疗^[5]，且其情形与上述特殊形态的阴茎头型尿道下裂有类似之处，本研究2例即如此。笔者认为，对于上述2种情况的治疗目标而言，既要避免牺牲过多的阴茎长度矫正阴茎弯曲，还要修复尿道，从而达到追求高质量尿道、远期良好阴茎形态和尿道功能。因此，笔者探索采取间置尿道成形术。

该术式特点：(1)保留原来的尿道外口和远端尿道(阴茎头段、冠状沟段，甚至是阴茎体段部分尿道)；(2)横断尿道板水平：选择在发育不良尿道的最薄处，此水平与阴茎弯曲的凸点不一定在同一水平(本研究有在阴茎体远1/3、中1/3或是近1/3处); (3)横断尿道板后向两端游离松解尿道以消除尿道性弯曲，必要时切除菲薄的尿道，形成的尿道缺损即间置尿道的区域，本组患儿的间置尿道长度平均为3.2 cm，"延长"了阴茎长度；(4)选择间置尿道的材料：裁取富裕的包皮内板。内板薄且伸展性好，是代替尿道的好材料。

本研究结果显示间置尿道成形术11例一次手术成功率81.8%(9/11例)，尿道瘘发生率18.2%(2/11例)，经再次手术修复成功，无尿道狭窄者。文献报道不同类型的尿道下裂修复术后的并发症不尽相同，一项meta分析报道1 572例远端型尿道下裂修复术后的总并发症发生率为16%，其中尿道瘘发生率为13%，尿道狭窄发生率为3%^[2]。文献数据揭示远端型尿道下裂术后并发症以尿道瘘为主^[2]，本研究结果与之相似。因为间置尿道成形的新尿道位于阴茎体段，术后不会出现难以处理的阴茎头段和冠状沟段尿瘘。本研究2例尿道瘘均发生在阴茎体远端，且均为早期手术病例，随着经验累积并发症减少。相对于尿道瘘，尿道狭窄处理起来更困难。本研究术后无尿道狭窄发生，分析其与大部分患儿采取分期手术成形尿道时尿道没有环形吻合口和预设连续尿道板有关。

尿道下裂手术治疗的目标已不满足于排尿通畅和减少尿道瘘、尿道狭窄，而是追求远期良好的阴茎形态甚至达到美学要求^[6,7]。在临床中观察到患儿及其父母对尿道修复术后效果期望不断提高，阴茎整体外观形态也是父母和患儿非常关注的。间置尿道成形术是基于彻底矫正弯曲、保护阴茎长度、优化尿道质量、减少并发症和保留原有的尿道外口而提出的一种手术改进理念。本研究术后观察评估项目包括阴茎头形状、尿线形状、阴茎皮肤有无臃肿、尿道扩张和阴茎整体形态是否挺拔等。随访所见尿道外口形状呈裂隙状、尿线不分叉且先扁后圆，这与保留了远端尿道和尿道外口有关，因而尿道外口平滑、不会出现尿线分叉。这符合本团队对尿道下裂治疗强调关注细节和追求远期良好阴茎形态的观念，同时也满足患方的意愿。

除形态学观察外，尿流率测定是反映术后尿道功能的客观指标。最大尿流率在术后3个时间段与健康对照组相比，均有不同程度的降低，但术后1年最大尿流率与健康对照组比较差异无统计学意义。这符合尿道下裂修复术后尿道功能恢复的共同规律^[8,9]：尿道下裂术后早期最大尿流率降低，这是一种亚临床性梗阻，随着时间延长新成形的尿道功能会逐渐恢复。

间置尿道成形术适应证有：(1)特殊的阴茎头型尿道下裂，即阴茎头型尿道下裂其阴茎头及冠状沟段尿道甚至是阴茎体远端尿道有一定厚度可以保留，同时伴有严重阴茎弯曲和/或阴茎体段尿道发育不良者；(2)单纯性严重阴茎弯曲和/或尿道发育不良者。

关于尿道下裂手术是选择不分期还是分期，专家意见不一^[10]，采取不分期手术主要是强调减少患儿及其家属的心理、经济负担。但部分患儿局部组织条件有限，若只为追求一次手术，则术后可能达不到理想的临床效果。近年来国内外多有报道采取分期修复术治疗尿道下裂获得良好的疗效^[4,11]。作者的长期临床实践，经历了力求一次手术到后来针对患儿的个性特点采取主动分期手术的演变^[4]。本研究患儿是少见的特殊类型，时间跨度大，但多数患儿是在笔者对分期手术深入探索并成形观念期间所做，所以大多数为分期手术。但就间置尿道成形术而言，究竟是分期手术好还是不分期手术更好目前难以定论，有待更多病例证实。

综上所述，间置尿道成形术治疗儿童特殊的阴茎头型尿道下裂同时伴严重阴茎弯曲和/或阴茎体段尿道发育不良者，以及严重阴茎弯曲是一种行之有效的手术方式，值得选择性使用。