探讨儿童重症医学科(PICU)中重症腺病毒肺炎(SAP)死亡的危险因素，为临床合理治疗、减少不良结局发生提供参考依据。
回顾性分析2018年8月至2019年9月在重庆医科大学附属儿童医院PICU住院的68例SAP患儿的临床资料，并按病情转归分为死亡组及存活组，收集患儿年龄、基础疾病、并发症、实验室检查结果等进行单因素分析，并对单因素分析有意义者行多因素Logistic回归分析。
68例患儿中男50例，女18例，6个月~2岁46例(67.6%)；春夏季节发病55例(80.9%)；热峰超过39 ℃者61例(89.7%)，发热超过2周者21例(30.9%)；42例(61.8%)合并其他病原感染；均有严重程度不同的肺内和肺外并发症；死亡23例，病死率33.8%。单因素分析显示死亡组共患先天性心脏病(13例比9例)、谷丙转氨酶>100 U/L(12例比8例)、并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(13例比9例)、严重肺外并发症的发生率(19例比14例)均高于存活组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素Logistic回归结果显示，合并先天性心脏病、并发ARDS、严重肺外并发症为死亡的独立危险因素(均P<0.05)。
PICU中SAP患儿多见于6个月~2岁，春夏季节发病率高，热峰高、发热时间长，易合并其他病原感染，易出现其他系统并发症，病死率高。当共患先天性心脏病、并发ARDS、严重肺外并发症时，PICU中SAP患儿死亡的风险增加。
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人腺病毒是引起6月龄~2岁婴幼儿重症肺炎最常见的病毒病原体[1]。儿童重症腺病毒肺炎(SAP)发生率高，临床症状重，易并发呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、中枢神经系统障碍等，病死率较高，且目前尚无特异性治疗方案，这给家庭及社会带来严重的经济、精神负担，也给临床工作者带来更严峻的考验和更高的挑战，因此了解影响该病死亡的危险因素，对改善预后至关重要。本研究旨在分析儿童重症医学科(PICU)SAP患儿的临床特点，探讨PICU中SAP患儿死亡的危险因素。
选择2018年8月至2019年9月在重庆医科大学附属儿童医院PICU被诊断为SAP的68例患儿为研究对象，并根据患儿是否发生院内死亡分为存活组(45例)及死亡组(23例)，进行回顾性病例对照研究。
纳入标准：(1)入院患儿均经呼吸道深部分泌物免疫荧光技术测定腺病毒抗原阳性和/或腺病毒PCR阳性者；(2)符合2019年儿童腺病毒肺炎诊疗规范中SAP诊断标准[2]。排除标准：(1)监护人放弃治疗；(2)死亡的主要原因为非SAP者；(3)临床数据不完整者。
本研究经重庆医科大学附属儿童医院医学伦理委员会审批通过[批准文号：(2020)年伦审(研)第169号]，该研究为回顾性研究，豁免患儿监护人对所做研究知情同意。
采用回顾性研究方法，调查内容包括性别、年龄、转归、住院天数及PICU住院天数、基础疾病、临床表现、并发症等。并对上述指标进行SAP患儿死亡的危险因素分析。
采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。对于不符合正态分布的计量资料用中位数(四分位数)表示。计数资料以例数或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher′s确切概率法检验。单因素分析率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。多因素分析：将单因素分析中P<0.05的变量纳入Logistic多元回归分析，计算优势比(OR)和95%可信区间(CI)。
PICU中SAP患儿共68例，存活45例(66.2%)，死亡23例(33.8%)，病死率33.8%；男50例，女18例，男女比例为2.8∶1.0。春夏季发病多见(55例，80.9%)。诊断年龄2个月~11岁，中位年龄11.1(6.8~20.0)个月，其中<6个月8例(11.8%)，6个月~2岁46例(67.6%)，3~6岁12例(17.7%)，>6岁2例(2.9%)。29例(42.6%)患儿有基础疾病，前3位为先天性心脏病(22例，32.4%)、先天性气道发育异常(8例，11.8%)、中重度营养不良(7例，10.3%)。
本研究68例患儿均有发热，热峰超过39 ℃者61例(89.7%)，以弛张热及稽留热为主，发热超过2周者21例(30.9%)；42例(61.8%)混合细菌感染，以革兰阴性菌为主；68例患儿均有不同严重程度的并发症，呼吸系统并发症最常见，包括ARDS(发生率32.4%, 22/68例；病死率59.1%, 13/22例)、胸腔积液、肺不张、闭塞性细支气管炎、支气管扩张、塑型性支气管炎，非呼吸系统并发症(病死率57.6%, 19/33例)为脓毒症、心功能不全、循环衰竭、心功能衰竭、休克、缺氧缺血性脑损伤、肾功能不全、肾衰竭、肝衰竭、弥散性血管内凝血，其中并发ARDS者在合并其他系统出现严重并发症中约占63.6%(14/22例)(表1)。
儿童重症医学科中重症腺病毒肺炎患儿死亡的单因素分析(例)
Single factor analysis of death in children with severe adenovirus pneumonia in pediatric intensive care unit(case)
儿童重症医学科中重症腺病毒肺炎患儿死亡的单因素分析(例)
Single factor analysis of death in children with severe adenovirus pneumonia in pediatric intensive care unit(case)
| 组别 | 例数 | 年龄≤1岁 | 反复呼吸道感染史 | 共患先天性心脏病 | 热峰>39 ℃ | C反应蛋白>30 mg/L | 降钙素原>10 μg/L | 谷丙转氨酶>100 U/L |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 存活组 | 45 | 20 | 10 | 9 | 39 | 22 | 7 | 8 |
| 死亡组 | 23 | 15 | 4 | 13 | 22 | 14 | 6 | 12 |
| χ2值 | 2.629 | 0.217 | 9.276 | 1.331 | 0.877 | 1.092 | 8.674 | |
| P值 | 0.105 | 0.641 | 0.002 | 0.249 | 0.349 | 0.296 | 0.003 |
| 组别 | 例数 | 谷草转氨酶>100 U/L | 白蛋白≤ 30 g/L | 腺病毒抗原滴度(≥++) | 并发急性呼吸窘迫综合征 | 严重肺外并发症 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 存活组 | 45 | 31 | 35 | 20 | 9 | 14 |
| 死亡组 | 23 | 19 | 22 | 16 | 13 | 19 |
| χ2值 | 1.472 | 3.586 | 3.855 | 9.276 | 16.160 | |
| P值 | 0.225 | 0.058 | 0.050 | 0.002 | <0.001 |
根据患儿的一般情况、辅助检查、治疗情况、合并症及并发症等资料，将可能影响患儿死亡的因素进行比较，结果显示死亡组合并先天性心脏病、谷丙转氨酶(ALT)>100 U/L、并发ARDS、严重肺外并发症的发生率高于存活组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。进一步将单因素分析中4项有显著意义的各变量进一步行多因素Logistic回归分析，结果显示，合并先天性心脏病、并发ARDS、严重肺外并发症为死亡的独立危险因素(均P<0.05)，见表2。
儿童重症医学科中重症腺病毒肺炎患儿死亡的多因素Logistic分析
Multivariate Logistic analysis of deaths in children with severe adenovirus pneumonia in pediatric intensive care unit
儿童重症医学科中重症腺病毒肺炎患儿死亡的多因素Logistic分析
Multivariate Logistic analysis of deaths in children with severe adenovirus pneumonia in pediatric intensive care unit
| 临床因素 | β | S.E. | Wald χ2 | P值 | OR值 | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 严重肺外并发症 | 1.573 | 0.735 | 4.582 | 0.032 | 4.820 | 1.142~20.344 |
| 合并先天性心脏病 | 2.039 | 0.894 | 5.198 | 0.023 | 7.684 | 1.331~44.353 |
| 并发急性呼吸窘迫综合征 | 2.431 | 0.863 | 7.936 | 0.005 | 11.37 | 2.095~61.702 |
腺病毒是一种无包膜的DNA分子，属于腺病毒科，哺乳动物腺病毒属，自发现以来，陆续分离出了100多种分型。由于婴幼儿的全身器官及免疫系统发育尚不成熟，缺乏相应抗体，易致感染，故腺病毒是儿童呼吸道感染中感染率较高的病原体之一，其在4岁以下儿童中，检出率超过80%[3]，而在社区获得性肺炎中腺病毒感染占8.55%[4]，其重症率高达6.03%[5]。本研究结果显示，PICU中SAP的患儿发病年龄偏小，多发生在2岁以下，特别是6个月~2岁的儿童，与既往研究相同[6]，且SAP也可在学龄期儿童中发生，本研究最大儿童为11岁。合并基础疾病的患儿自身免疫能力较同龄儿低，更易感染致病原，导致疾病的发生，本研究病例中超过40%的患儿有基础疾病，常见的有先天性心脏病、先天性气道发育异常、中重度营养不良，且同时易合并其他病原感染，以革兰阴性菌为主。腺病毒感染全年均有发生，不同地区由于地理、气候等原因以及流行的病毒血清型不同，可导致发病的高发时段不同，本研究病例中PICU中SAP的高发季节为春夏季，与既往的报道有类似也有不同[7,8,9]，考虑有上述原因的差异，也与样本量偏少、样本收集时间短等因素相关。PICU中SAP患儿的病死率普遍较高，既往研究报道PICU中SAP患儿病死率为15.6%[5]，但本研究病例病死率高达33.8%，可能与重庆医科大学附属儿童医院PICU收治的SAP患儿病情普遍较重有关。腺病毒感染初期的临床表现并不特殊，与大多数呼吸道病原感染后表现类似，但在重症组中以高热为主要表现，以稽留热及弛张热为主，热程较长，病情发展迅速，病情危重，本研究与之大致相同[5,10]。腺病毒易对身体组织造成广泛损伤，除外最易受累的呼吸系统，也易出现咽结合膜热、胃肠炎、肝炎、神经系统损伤等其他系统并发症，且重症腺病毒并发严重并发症的比率较高，与既往报道一致[5]，由此可见，儿童SAP可同时累及全身多个脏器，临床医师须严密监测SAP患儿的脏器功能，提高警惕并尽早防治该病的并发症。
本研究病例中单因素分析显示当患儿合并先天性心脏病、ALT>100 U/L、并发ARDS、严重肺外并发症时易发生预后不良甚至死亡。有研究显示谷草转氨酶(AST)、低密度脂蛋白(LDH-L)、降钙素原(PCT)、铁蛋白和D-二聚体水平对评估腺病毒肺炎的严重程度有重要的临床意义[8]。黄淼等[11]研究报道影响腺病毒肺炎患儿预后不良的单因素分析中，当患儿出现ALT>100 U/L、AST>100 U/L以及并发ARDS、电解质酸碱平衡紊乱、循环系统并发症时易出现预后不良，本研究结果与之一致，但未进行多因素Logistic回归分析预后不良的独立危险因素。但黄淼等[11]研究报道白蛋白<30 g/L、PCT>10 μg/L为其预后不良危险因素，本研究结果与之不同，可能与疾病严重程度、样本量差异有关，未来需要大样本量研究进一步探索来补充这一不足。进一步行多因素Logistic回归结果显示，合并先天性心脏病、并发ARDS、严重肺外并发症为SAP患儿死亡的独立危险因素。有研究报道，造成儿童肺炎的危险因素之一是先天性心脏病，特别是当合并心功能不全时，会增加重症肺炎的死亡率[12]。杜芳等[13]研究发现合并先天性心脏病为SAP患儿死亡的独立危险因素。先天性心脏病患儿平时可能存在慢性心功能不全，在急性感染中，心功能不全加重，甚至出现心功能衰竭，增加了SAP患儿的死亡率，因此对合并先天性心脏病的SAP患儿应加强护理，积极治疗，早期识别或避免心功能不全的发生。ARDS是SAP患儿较常见的严重并发症，本研究结果显示，PICU中SAP患儿并发ARDS的发生率为32.4%(22/68例)，病死率达59.1%(13/22例)，与既往报道一致[14,15]。SAP并发ARDS患儿中合并其他系统严重并发症约占63.6%，SAP患儿并发肺外严重并发症病死率也高达57.6%，出现这些严重并发症的患儿病情危重，治疗难度大，给临床工作大大增加了难度及挑战，因此临床儿科医师在SAP患儿的临床诊疗过程中，需要提高快速识别和诊断儿童ARDS的能力，提高对ARDS严重程度的预测，注意监测各器官功能，及时制定临床干预措施，防治并发症，降低SAP患儿的病死率。
综上，PICU中SAP患儿以6个月~2岁的婴幼儿多见，以发热伴咳嗽、喘息、呼吸困难为主要表现，热峰高，热程长，易并发多系统并发症，病死率高。PICU中SAP患儿的进展及死亡与合并先天性心脏病、并发ARDS、严重肺外并发症密切相关。因此，为减少SAP的发生及死亡，临床儿科医师应在该病的识别上有所提高，在临床工作时治疗基础疾病，防治并发症，降低SAP患儿的死亡率。另外，在发病高发季节，加强宣教，进行呼吸道防护，减少腺病毒感染的发生。
所有作者均声明不存在利益冲突
