抽动障碍是儿童时期常见的神经发育障碍性疾病之一，其综合治疗方式有药物治疗与非药物治疗。其中心理干预属于非药物治疗的一部分，但在国内尚未得到广泛关注，其临床有效性探讨不够，且患儿治疗的可及性有限。现对欧洲Tourette综合征研究学会2021年最新发表在《欧洲儿童和青少年精神病学》杂志的Tourette综合征及其他抽动障碍心理干预临床指南进行解读，旨在为国内抽动障碍的心理干预治疗提供学习借鉴。
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抽动障碍(TD)是一种起病于儿童和青少年时期，以突然、快速、反复、无节律地运动和/或发声抽动为主要表现的神经发育障碍性疾病。根据《美国精神疾病诊断和统计手册》第5版(DSM-5)诊断标准[1]，TD分为暂时性抽动障碍(PTD)、慢性抽动障碍(CTD)和Tourette综合征(TS)3种类型。TD发病平均年龄为4~6岁，10~12岁时达疾病高峰，60%~70%的症状在青春期或成年后逐渐减少或消失[2,3,4]。2022年一项全国性流行病学调查显示，我国学龄儿童和青少年TD患病率达2.5%，PTD、CTD和TS患病率分别为1.2%、0.9%和0.4%[5]。CTD或TS常伴注意缺陷多动障碍(ADHD)、强迫障碍(OCD)、焦虑障碍、抑郁障碍、暴怒发作、自伤行为等共患病，且共患病症状常在患者整个生命周期持续存在[6]，严重影响患儿的社会功能，因而早期诊断与及时干预有助于提高患儿的生活质量及学业水平。欧洲Tourette综合征研究学会于2021年7月在欧洲儿童与青少年精神病学杂志(European Child and Adolescent Psychiatry)在线发表了《欧洲Tourette综合征及其他抽动障碍临床指南-2.0版本，第二部分：心理干预》(European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders-version 2.0，Part Ⅱ：psychological interventions)[7]，是2011年《欧洲Tourette综合征及其他抽动障碍临床指南，第三部分：行为及心理社会干预》(European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders，Part Ⅲ：behavioral and psychosocial interventions)[8]的更新版本。现主要根据该临床指南对TD心理干预治疗更新部分进行解读和总结，供临床医师参考。
TD目前病因未明，社会环境及生物心理因素在其发生发展中可能起重要作用。心理教育指的是向TD患者及家属分享关于TD的症状、病因、预后、潜在管理、治疗及日常护理经验等通俗易懂的最新信息，这通常被认为是TD进行干预治疗的第1步[8,9]，尤其适用于病情为轻度，患者学习、生活、社会活动不受影响的独立干预治疗。另外，课堂注意力不集中、难以完成实际任务、社交孤立和校园欺凌等都被发现是TD儿童所经历的与学校有关的常见问题[10]。有学者总结了以老师和同学为研究对象的心理教育与TD认知之间的关系，发现为老师提供心理教育有助于其对疾病知识的了解，为同学提供心理教育使得对TD患者持有更积极的态度，有助于TD患者更好地融入校园生活[11]。因而在对患者及其家属进行心理教育的同时，也应加强对老师和同学乃至整个社会的科普教育工作，减少对TD患者的歧视、嘲笑与孤立，帮助患者建立自尊心与自信心。
目前已有学者提出了TD心理教育干预的9项指标[12]，然而目前针对TD心理教育干预的规范化研究甚少，心理教育对成年患者的潜在影响，心理教育是否能减少患者和家庭的心理压力甚至是改善抽动症状，其长期疗效如何等问题均有待进一步研究。
CBIT包括放松训练、行为奖赏、功能干预等，通过制定个体化策略以减少周围环境(如在家、在电影院)、特定的活动或行为(如做作业、滑冰)对抽动发生的影响。习惯逆转训练(HRT)是CBIT的一部分。HRT包括2个主要部分：(1)意识训练，通过详细描述运动抽动或发声抽动提高对抽动及其伴随的先兆症状的意识；(2)竞争性反应训练，即通过训练针对发声抽动或运动抽动的肌肉进行对抗运动(如对于一个耸肩抽动的患者，当出现相关的先兆冲动时将肩膀向下运动进行相应对抗)，或调整影响抽动发生的呼吸模式[13]。在进行HRT之前列出所有抽动症状，并根据其严重程度进行评级。通常首先选择最严重的抽动症状进行治疗，然后对患者进行意识训练，一旦患者学会预测抽动的发生，则开始竞争性反应训练，如竞争性反应训练能有效缓解抽动，则将治疗重点转移向下一严重级别的抽动症状。
HRT或CBIT被认为是循证等级最高的行为干预治疗，既往存在大量有关HRT或CBIT的随机对照试验(RCT)。Yates等[14]将30例9~13岁TS或CTD患儿随机分为HRT组与心理教育组，分别应用耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)及生活质量量表(QoL)评估患儿抽动严重程度与生活质量，结果发现2组生活质量及抽动严重程度均有改善，但HRT组抽动严重程度(尤其是运动抽动)改善较心理教育组更显著，可能与前者主要通过抑制抽动的作用机制有关。Wilhelm等[15]在一项大规模多中心RCT研究中对CBIT治疗成人患者的疗效进行考察，结果表明CBIT组较心理教育与支持治疗组抽动症状改善更明显。另有一项长达11年的随访研究对行为治疗的效果进行分析，该研究共纳入126例TD患者，其中接受CBIT的患者中40%达到部分或完全缓解的标准(YGTSS总分<14分)[16]。目前认为CBIT适用于9岁以上的TD患者[12]，虽然CBIT可能对于年幼儿童有效[17]，但相应证据并不充分。
ERP通过逐渐增加TD患者对先兆冲动和不良环境(如活动、会话或场景等)刺激的暴露，从而提高对先兆冲动的耐受性，减少抽动症状的发生。与HRT不同的是，ERP需更长时间忍受先兆冲动的不适感，并抵抗抽动的执行阶段。此外，ERP不需要按照抽动严重程度创建控制点层次结构，可同时针对多种抽动症状对应的多种先兆冲动。目前有关ERP的研究较少，Verdellen等[18]纳入43例7~55岁TS患者并将其随机分为ERP组(21例)和HRT组(22例)，随访时间为3个月，结果表明ERP(效应值1.42)与HRT(效应值1.06)短期内治疗TS患者疗效相当，然而该研究存在样本量较少及随访时间较短的局限性，因此未来仍需开展更多的循证研究探讨ERP的长期疗效。Nissen等[19]在一项研究中首次测试了HRT和ERP联合治疗的效果，报告显示66.7%的参与者对治疗有反应，这表明HRT与ERP联合治疗可作为TD患者的一线行为干预方式。
研究发现，TD患者经常在期望值、注意力、思维方式、计划执行等方面表现出一定受损[20]。O′connor等[21]提出一种除HRT或ERP之外新的认知行为治疗方法，即认知心理生理学干预；这种干预治疗不仅关注抽动症状本身，更重视改变患者的认知方式，达到认知-情感-行为三者的和谐；作者对49例TS患者和36例CTD患者进行为期10周的个体认知心理生理学干预，其效果在6个月的随访中维持稳定，对于TD显示出一定治疗潜力。Leclerc等[20]在一项研究中对13例8~12岁TD儿童应用了一种名为Facotik的认知疗法，其改编自成人认知心理生理学干预，疗程为12~14周，主要分为意识训练、提高运动控制、调整计划、认知与行为重建、预防复发等10个阶段，其中7例患儿完成治疗，总体结果显示患儿抽动严重程度显著下降。然而，认知干预疗法虽有治疗潜力，但仍需相应的循证医学证据作为支持，有待进一步研究。
"第三波"干预作为行为治疗的一部分，是传统认知行为干预疗法的延伸，涉及元认知训练、正念、心理灵活性等概念。"第三波"干预基于接受的理念，即去接受而非试图控制那些令人厌恶的心理、情绪或生理症状，从而减少它们带来的负面影响。目前"第三波"干预治疗TD患者的可行性及疗效的相关研究较少。接纳承诺疗法(ACT)已被证明对抑郁、焦虑、成瘾和身心问题有效，可能潜在或间接地有助于抽动严重程度的改善。Franklin等[22]纳入13例14~18岁CTD或TS青少年患者，初步评估了HRT和ACT联合治疗的可行性，经过1个月随访，结果表明HRT联合ACT与传统HRT治疗效果相当，同时患儿与家长评估的整体功能也有所改善。Viefhaus等[23]提出另一种干预方式，即资源激活(resource activation)，该方法注重患者的能力和优势，有望通过改善患者对自身的认知从而间接改善抽动症状、功能受损及共患病情况。此外，Reese等[24,25]先后提出正念减压疗法(MBSR-tics)及通过网络在线传递的以团体为单位的MBSR-tics，在成人TS或CTD患者中显示出一定的治疗前景。然而，上述探索性的研究仅表明"第三波"干预治疗TS具有潜在可行性，仍需进一步探讨其疗效。
TD的行为治疗疗效可能存在一些预测因子。是否联合药物治疗不影响行为干预的疗效，Sukhodolsky等[26]发现无论使用抗抽动药物与否，参与者在CBIT后抽动症状均得到改善，这与McGuire等[27]的结论一致，即CBIT无论是与药物联合还是单独治疗，都是一种有效的治疗方法。抽动症状、共患病、先兆症状与行为治疗效果间的关系如何存在一定争议，Conelea等[28]研究发现，基于抽动抑制的行为治疗效果与是否共患ADHD、共患病类型、抽动症状严重程度、先兆冲动严重程度均无关。但Sukhodolsky等[26]发现共患焦虑障碍和先兆冲动更重的患者行为治疗的效果相对较差，而患者积极的态度与更重的抽动严重程度为疗效的正向预测因子。同样，亦有学者发现共患焦虑障碍及患者消极的态度会给行为治疗带来负面影响[29]。综上所述，当患者进行行为干预治疗时，保持积极乐观的态度与稳定的情绪有助于患者的治疗；联合药物治疗不影响行为干预治疗的效果，而共患病、先兆冲动、抽动症状与行为治疗疗效间的关系仍需进一步探讨。
行为干预治疗需经过专业培训的心理治疗师进行，然而由于各种条件的限制(如心理治疗师数量有限，治疗往返的经济和时间负担等)，一些地区的患者不能有效、完整地获得行为干预治疗。基于此，一些新的模式被不断提出和研究，如以团体为单位取代以个体为单位，在线远程医疗代替线下面对面治疗等，无论是从减少时间成本、人力成本还是从扩大治疗选择范围的角度来说，都是有利于患者及其家庭的。Zimmerman-Brenner等[30]探讨了以团体为单位的CBIT和以团体为单位的教育训练治疗抽动症状的效果，该研究共纳入45例诊断为CTD或TS的患儿，发现治疗后2组患儿YGTSS评分均有所下降，患儿伴随的焦虑、行为问题等共患病症状在2种干预后均有所减少，而随访3个月后仅CBIT组疗效保持稳定。也有研究认为以个体为单位和以团体为单位的行为治疗在降低抽动症状的严重程度方面是同样有效的[19]，但需进一步的研究来支持这些新的发现并探索其治疗效果。在互联网日益发达的今天，网络自助式综合行为干预[31]、在线远程行为干预[32,33,34]等相关研究不断开展，基于互联网的行为治疗是一种十分有前景的替代方法。需要注意的是，利用互联网技术进行行为干预治疗时，心理治疗师必须能够发现和辨别运动抽动或发声抽动的症状，观察患者的执行情况并及时反馈，患者需要能够观察并学习心理治疗师的治疗技术，同时儿童与青少年TD患者执行过程中需要父母的协助或支持，以确保治疗效果。
TD目前发病机制尚未明确，可能与皮层-纹状体-丘脑-皮层环路涉及的多种神经递质失衡有关，药物治疗主要通过调节神经递质平衡发挥作用，而行为干预治疗的作用机制研究较少。Deckersbach等[35]通过对TS患者进行功能磁共振成像研究发现，患者经CBIT治疗后纹状体(壳核)的激活显著降低，即CBIT可能促进TS患者异常的皮质-纹状体-丘脑-皮质环路及运动通路的正常化。现有的证据表明，行为干预与药物治疗均可有效改善抽动症状，然而行为治疗与药物治疗进行比较的研究较缺乏。Rizzo等[36]发现行为治疗与药物治疗疗效大致相当，二者均可减轻TD患者的抽动症状和先兆冲动，并提高患者生活质量，行为治疗在某种程度上具有替代药物治疗TD的潜力，但仍需开展更多的RCT研究进行验证。此外，行为治疗安全性较高、疗效持续时间更久，而药物治疗存在一定不良反应，选择TD治疗方式时除考虑病情严重程度、治疗效果、可及性及医师临床经验外，还需考虑TD患者及其家属的偏好，从而真正实现治疗个体化。
该指南[7]同时对59名欧洲TS研究学会委员和TD专家针对心理干预治疗的偏好、实施及可及性进行问卷调查，发现心理干预的普及程度相对2011年明显增加；2011年，35%的专家认为药物治疗是一线干预措施，而在2019年的调查中，这一比例降至12%；2011年，47%的专家认为行为治疗是一线干预措施，在目前的调查中，专家将行为治疗作为一线干预措施的偏好分别增加到63%(成年TD患者)和79%(儿童TD患者)；然而行为干预治疗在调查者所在地区的可及性不太可观，治疗方式上以个体面对面治疗为主(80%)，线上网络治疗(22%)和团体治疗(19%)相对较少。国内目前缺乏对行为干预治疗应用情况相关的调查分析数据，该调查为国内开展TD行为干预治疗方面的研究提供了一定参考。
该临床实践指南[7]推荐将心理教育作为TD患者的首选干预措施，在心理教育有足够干预作用的条件下，予以适当的临床观察和等待。当单纯的心理教育干预作用不足时，建议将行为治疗(如HRT或CBIT)作为儿童和成人TD的一线干预治疗，其中HRT或CBIT有强有力的证据基础，ERP的证据支持相对较弱。同时，认知干预和"第三波"干预不推荐作为TD患者的独立治疗方式，仅作为HRT或ERP治疗效果不充分、药物治疗无法获得时的二线治疗或增强治疗。如果行为治疗效果不满意，可从一种干预治疗(如HRT、CBIT或ERP)转为另一种或药物治疗。当TD患者存在共患病时，临床医师必须对优先治疗哪一种症状(如抽动症状还是共患病症状)或采取哪一种更优的治疗方式做出相应的决策；同时，该指南提出行为治疗存在一定挑战：如有关行为干预治疗长期疗效缺乏充分的研究资料，干预方式的选择及适应指征尚无明确定论，行为治疗的疗效和效率仍有提高的空间，远程行为治疗的疗效与成本效益如何、行为治疗结合药物治疗疗效如何等，未来仍需针对上述问题进行深入研究以明确相关结论。
本文根据欧洲Tourette综合征研究学会最新发布的TD心理干预临床指南，对TD的心理教育、行为治疗、行为治疗的获得方式、行为治疗与药物治疗的比较等内容进行了详细解读。目前，TD的心理行为干预治疗在国内尚未得到广泛关注，具体干预治疗的可及性有限，其干预方式的选择、疗效、获得方式等尚缺乏充足的实践经验。希望通过对该指南的解读，为国内TD的心理干预治疗提供学习借鉴。
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