非自杀性自伤(NSSI)是指无自杀意图而故意直接伤害自己身体组织且不被社会认可的行为。儿童逐渐成为NSSI行为的高危人群，严重影响其身心健康。现对儿童NSSI的流行病学、影响因素、行为特征、治疗、预后等方面进行阐述，以期早期发现儿童NSSI行为，做到早识别、早治疗，预防反复NSSI的发生。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
非自杀性自伤(non-suicidal self-injury，NSSI)是指无自杀意图而故意直接伤害自己身体组织且不被社会认可的行为[1]。虽然NSSI行为可发生在个体生命的任何时期，但其发生率在12~15岁最高[2,3,4]，进入成年期后会慢慢减少。NSSI的目的一般是通过自伤流血减轻个人的负面情绪，诱发愉快或轻松的心情，如果未及时识别出NSSI，继而进行干预治疗，可能会引起严重后果[5]。目前具有NSSI倾向及行为在儿童青少年群体中是一个非常严峻的问题，需要得到广大群体的关注及重视，但导致NSSI向自杀意念和自杀企图转变的因素尚不清楚[6]。现对儿童期NSSI的流行病学、影响因素、行为特征、治疗及干预方面予以阐述，以期对儿童NSSI做到早发现、早识别和早治疗。
近年来全世界NSSI行为的发生率呈持续上升趋势，且NSSI群体的年龄越来越小。Gillies等[4]针对41个国家的研究发现，女性更易发生NSSI，且开始自伤的平均年龄为13岁，其中47%仅报告了1次或2次。在患有精神疾病的儿童和青少年中，NSSI发生率约为50%。美国年轻人NSSI的发生率为14%~21%[7]。我国NSSI发生率高于西方国家[8]。2019年，我国约有9.5%的中学生有过5次及5次以上的NSSI行为[9]。郑莺[10]研究发现，在1 283名中学生中超过半数有NSSI行为，其中57%在12~15岁首次发生NSSI行为，平均年龄为12.35岁。张芳[11]的调查结果显示，21.7%的初中生存在NSSI，且女生高于男生。在使用自伤的方法上也存在性别差异，男性倾向于烧灼和撞击，女性更倾向于切割和抓挠。研究发现，发生过1次NSSI行为的儿童，其终生发生率为17%~60%[12]。
早期创伤对大脑发育产生不利影响，导致海马、杏仁核、大脑皮质、小脑和胼胝体功能障碍。研究表明，海马、杏仁核和胼胝体是对早期负应激经历敏感的脑结构，胼胝体的轨迹是连接2个大脑新皮质的纤维束，易受早期创伤影响，使儿童NSSI发生率增高[13]。Poon等[14]一项针对71例研究对象(年龄12~14岁)的分析发现，存在NSSI想法的儿童，其奖赏相关脑区活动增强，更易引发儿童NSSI行为。儿童NSSI行为的主要目的为调节负面情绪，而负面情绪的神经通路由皮质-边缘神经回路组成，杏仁核是启动威胁反应的关键边缘区域，对消极和中性情绪刺激的反应增强，对实验性损伤的反应减弱，如痛苦的冷刺激或小切口可使有NSSI行为患者的负面情绪得到主观缓解。
HPA是人体主要的应激系统，处于应激状态时会激活HPA，促使肾上腺皮质释放皮质醇，皮质醇可在短时间内帮助个体从紧张的经历中恢复并降低兴奋性。NSSI与HPA对应激反应迟钝有关。Klimes-Dougan等[15]研究结果表明，与健康对照组和单纯重度抑郁患者组相比，伴反复发生NSSI行为的重度抑郁患者组表现出较低的唾液皮质醇水平；参与NSSI者，这种皮质醇降低的模式在反复发生NSSI行为和有NSSI行为/自杀未遂史人群中更明显。童年创伤和HPA功能的关系受NSSI行为的调节，伴NSSI行为的儿童有强烈的皮质醇抑制反应[16]。
内源性阿片类物质涉及中枢和外周神经系统的各种过程，包括奖赏、疼痛和情绪调节。其中一个关键功能是调节对疼痛的反应。内源性阿片类物质有4种类型，每种类型对特定的受体类型有较高的亲和力。静息时β-内啡肽和脑啡肽水平较低，NSSI个体对阿片介导的奖励更敏感[17]。阿片类物质缺乏的可能原因为长期、严重的童年压力和创伤，如虐待、忽视和损失或生物易感性[18]，NSSI个体需要阿片类物质应对压力、缓解紧张的情绪、降低疼痛感、减轻痛苦。长期的无效、忽视或虐待经历会导致内源性应激反应系统的低反应性，而自伤能够触发低反应应激系统，作出适当的反应[19]。因此体内低水平内源性阿片类物质是发生NSSI行为的危险因素。
谷氨酸是中枢神经系统中最重要的兴奋性神经递质，通过GLAST重新吸收，限制非突触神经元的兴奋和激活，防止兴奋性传播，确保其准确的感觉传递，防止潜在的兴奋性神经毒性，减少认知损伤[20]。GLAST即溶质载体家族1成员3(solute carrier family 1，member 3，SLC1A3)，广泛存在于星形胶质细胞中，是最重要的转运体之一，负责大脑中大部分的谷氨酸摄取，通过从突触间隙清除谷氨酸并将细胞外谷氨酸保持在神经毒性水平以下，在谷氨酸神经传递中发挥关键作用[21]。研究显示，SLC1A3基因rs2269272位点的T等位基因与NSSI行为存在显著关联，但与儿童第1次发生NSSI行为的年龄无关[22]。目前尚未见SLC1A3基因与儿童NSSI行为的相关研究，不能说明此基因变异是否会导致儿童NSSI行为的发生。
儿童阶段是受除自身因素外影响最大的阶段，家庭及学校是儿童生活的主要场地，对其身心发展及成长有极大影响，良好的社会环境对儿童的成长发育有积极影响，无效、忽视或虐待的社会环境可能会在儿童中引发强烈的负面情绪，如家庭教养模式、家庭结构、父母受教育状况、学校环境等。
父母不良的教育及养育模式会影响孩子的认知方式，使孩子更多地进行自我谴责、内化，从认知上去适应，而不是从行为上去排遣、外化，从而形成认知歪曲，导致抑郁[23]。唐记华等[24]研究发现，与健康对照组相比，伴NSSI行为的抑郁障碍患者的家庭养育方式不良，易形成悲观或负性的归因方式。良好的教养方式对NSSI行为的发生具有预防及抑制作用，而消极的教养方式则有正向预测作用。父母过度严厉会激起儿童的逆反心理，产生对抗心理及行为，增加NSSI的发生。父母过度溺爱和保护会减少儿童独自面对社会的机会，阻碍抗压能力的提升，使子女出现适应不良和不自信，在儿童阶段更易发生NSSI行为。
家庭成员的完整性、父母关系的质量、亲子关系的质量会影响NSSI的发生。父母离异、单亲家庭或无父母陪伴的家庭中儿童NSSI的发生频率及严重程度更高，更易出现抑郁情绪及逆反心理。赵天新等[25]对陕西省宝鸡市和西安市共7 219名学生的家庭亲密度与适应性研究显示，NSSI组均低于对照组。完整的家庭、良好的家庭氛围、亦师亦友的亲子关系会给孩子带来更多的情感支持，有益孩子的身心健康。
儿童期常见不良经历会对儿童成长过程造成很大的心理影响，导致其产生自卑、恐惧、缺乏安全感、不信任别人、攻击性强等一系列心理问题。童年创伤包括性虐待、身体虐待、忽视、情感虐待等，存在NSSI行为的人群中79%有童年创伤史，因此童年创伤是导致NSSI发生的主要原因之一[28]。既往研究发现，性虐待是NSSI行为的预测因子，但Titelius等[29]研究表明，儿童身体和情感虐待与NSSI频率显著相关，而不是性虐待。Tatnell等[30]研究表明，儿童期创伤越严重，存在认知障碍的风险越高，实施NSSI的机会也更大。自伤能减少紧张感，并促进放松感，经历负面情绪更易发生NSSI。童年创伤导致的结果中最常见的为创伤后应激、抑郁和分离障碍，分离体验与自伤之间存在一种强烈而特定的联系，即分离在童年创伤和NSSI中也起中介作用[31]。Haid-Stecher和Sevecke[32]研究结果表明，情绪失调在儿童躯体和情感虐待与NSSI频率之间的关系中起决定性作用，儿童时期生长发育不成熟、情感不稳定，在复杂多变的社会生活中，若不能及时进行自我调节促使自己适应环境，一旦遭遇不良事件，就会出现自伤行为。
儿童心理发育不成熟，易受外界环境影响与刺激，促使其产生错误观念，对心理健康与成长产生不良影响。儿童的自我保护机制并不强，因此在多种因素影响下，多数儿童会产生较大心理压力，前期常表现为失眠、失神、食欲不振等，在这类心理压力未得到消除的情况下，极易引发抑郁、焦虑[33]。
近年来，世界各国儿童NSSI行为不断发生，呈持续上升趋势，且采取伤害自己的方式也不尽相同。孙海燕[34]对68例平均年龄为14.65岁的抑郁障碍儿童研究发现，自伤者选择1种伤害自己的方式占51.4%，选择2种自伤方式占36.7%，选择3种自伤方式为7.4%，其他多种自伤方式为4.4%。不同自伤方式所占比例为：划伤(割伤)73.5%、锐器刮48.5%、撞头23.5%、过量服药17.6%、烧灼14.7%、用手抠愈合的伤口11.8%、跳河7.4%、咬舌4.4%等。划痕、割伤或磨损的特征通常是均匀的低强度、相似的外观、拉长的图案、分组或平行顺序。但儿童NSSI行为一般不会导致身体机能受损，他们不以死亡为目的，采用自伤行为多是想缓解其内心痛苦。
绝大多数NSSI儿童会反复在同一部位发生自伤行为，每次采用的方式都不尽相同。儿童NSSI行为可能是缓解自己的负面情绪，可能是为了惩罚自己，也可能是为了逃避现实，部分儿童发生NSSI行为的目的可能是为了引起别人的注意。
通常情况下，在自伤者惯用手易接触到的身体部位会发现伤痕，而特别敏感的皮肤部位却没有受到伤害。自伤者最常损伤的部位是手掌(31.1%)，其次为胳膊(14.4%)、大腿、头部、手指，其他部位损伤较罕见。然而临床中最常见损伤部位为手臂，可能原因为手臂部位易遮挡，不易被发现。
儿童NSSI行为发生通常比较隐蔽，并会对伤害部位做遮挡，在对自己进行伤害时不会损坏衣物，因此早期不容易识别。
尽早识别可能会采取NSSI行为的儿童，并对其进行有效干预和治疗显得十分重要，但目前关于诊断NSSI行为的标准未得到统一。在国际疾病分类-10(ICD-10)中，NSSI仅存在于症状水平，即"故意对身体造成的伤害，最常见的为切割、刮伤、灼伤、咬伤或殴打，且预计伤害只会导致轻微的身体伤害"，并未定义为独立疾病实体。
美国《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-5)首次在研究标准中提出将NSSI视为独立实体，且DSM-5定义了NSSI的频率标准，即在前12个月内超过5 d，德国指南还考虑在12个月内发生5 d或更多天作为重复NSSI。DSM-5中对NSSI的诊断特点如下[35]：(1)在过去的12个月中，有超过5 d不以自杀为目的的自伤行为。(2)发生自伤行为的原因至少源于其一：①改善消极情绪；②改善人际关系；③恢复积极的情绪。(3)自伤行为的发生与以下任一相关：①被负面情绪包围或处于窘境时；②对可能发生的自伤行为难以控制；③持续存在自伤想法。(4)不被社会接受的自我伤害行为。(5)该行为给人带来严重的后果，包括人际交往、工作、认知等方面。(6)导致该行为发生的原因应除外重大疾病及药物影响。
关于NSSI治疗，目前尚无文献明确表示某一种治疗方案的有效性，关于NSSI的治疗并没有单独列出，大部分是关于共病NSSI的治疗。
目前对于NSSI的治疗以心理治疗为主，包括认知行为疗法(CBT)、青少年辩证行为疗法(DBT-A)和基于心理化的青少年疗法(MBT-A)。Kaess等[36]将74例重复自伤者分配为CBT干预组和常规心理治疗组，2组在6个月时都显著且同等降低了NSSI，但在1个月时CBT干预组的NSSI频率则降低更快。Esposito-Smythers等[37]对147例平均年龄为14.91岁的儿童进行研究，分为以家庭为中心的认知行为治疗组和强化心理治疗组，结果显示以家庭为中心的认知行为治疗组和强化心理治疗组NSSI发生率从6个月的20%下降至12个月的9%、18个月的7%。Krantz等[38]研究发现，DBT技能培训能有效降低NSSI的发生频率。Tebbett-Mock等[39]研究发现，与对照组相比，DBT组在减少NSSI行为上有显著优势。Berk等[40]研究提示，DBT可能是一种有效的干预措施，能减少儿童青少年的NSSI行为。
目前尚无研究报告有明确药物可治疗儿童NSSI行为，但不能否认药物治疗的可能性及有效性。目前关于NSSI有精神药理效应的药物包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀)、非典型抗精神病药物(阿立哌唑、齐拉西酮)和阿片类拮抗剂(如纳曲酮、丁丙诺啡)[41]。Melvin等[42]将59例参与者分为单纯CBT组、CBT+安慰剂组、CBT+氟西汀组，结果显示与单纯CBT组相比，CBT+氟西汀组的自杀意念和NSSI行为的发生率显著降低，CBT+氟西汀组的自伤意念频率明显低于其他2组。有研究显示，非典型抗精神病药物阿立哌唑对边缘性人格障碍伴NSSI行为的患者疗效显著[43]。低剂量的丁丙诺菲可减轻自杀意念和NSSI[44]。然而，药物治疗的唯一适应证为针对相关的精神障碍，而不是针对NSSI。
NSSI是自杀的危险因素，是自杀的前奏，发生过NSSI行为的人有自杀念头和企图自杀的可能性是自杀的3倍，极易因一时冲动导致不可挽回的悲剧[47]。因此对于有NSSI行为倾向的个体，曾经发生过NSSI行为或反复多次发生NSSI行为的个体，都应加强预防管理，防止出现严重后果。
作为孩子的引导者，父母每时每刻都在用自己的言行举止给孩子做示范。在孩子面前父母应学会调整自己的情绪，用积极的心态、良好的情绪去潜移默化地影响孩子。另外，一个和睦有爱的家庭对孩子的心理健康发展尤为重要，能给孩子带来积极的影响，教会孩子用积极的心态去处理遇到的苦难。然而家庭结构不完整、家庭氛围不和谐、家庭功能不足会让孩子没有安全感，不安全的依恋会显著增加NSSI的发生频率[48]。家庭和学校是儿童主要的活动场所，但家长和教师并没有系统学习怎样预防NSSI行为的发生，因此学校可定期邀请专业的心理健康工作者向家长和老师们传授和推广经验[49]。对于曾有冲动行为的孩子，家长和教师都应高度重视。Willging等[50]研究结果表明，在学校实施学校护理策略可有效预防NSSI的发生。家庭和学校是儿童活动的主要场所，儿童处于模仿学习的阶段，对周边事物有极大好奇心，想要探索一切未知的事物，需要家长和老师严密观察孩子的言行举止，防患于未然。
目前NSSI在DSM-5中已经作为一个独立的诊断，但在ICD-10中仍处在症状水平，并未作为一个独立诊断。在治疗方面，尽管药物治疗、物理治疗、家庭治疗等对NSSI的行为方面治疗有效，但研究样本并不大，且在研究过程中很少将NSSI作为单独的研究对象，在NSSI的药物治疗及物理治疗中，NSSI是作为共病诊断来治疗的，因此仍需对儿童NSSI进行深入的研究。未来可研究NSSI的血清学变化，制定统一的诊断标准，研究物理治疗及药物治疗，以便父母、老师或同学早发现，医师早识别、早治疗，及时预防，降低自伤甚至自杀发生的风险，提高生活质量。
所有作者均声明不存在利益冲突
