儿童长期机械通气(prolonged mechanical ventilation，PMV)指矫正胎龄≥37周的患儿，每日至少6 h、机械通气(MV)持续超过21 d(包括无创通气)^[1]。随着危重症救治技术的进展，PMV成为后重症监护(ICU)时代面临的严峻医疗问题。一项成人PMV患者Meta分析显示，总出院死亡率为29%，1年总死亡率为59%，仅50%成功撤机，最佳撤机方案仍不确定^[2]。儿童相关PMV研究较少。据报道，PMV儿童病死率为17.8%~43.0%，拔管失败率高，脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)等并发症明显增加，ICU住院时间显著延长^[3,4]。神经调节辅助通气(neurally adjusted ventilatory assist，NAVA)是一种新的通气模式，通过检测膈肌的电活动(EADi)，使机械通气与患者的神经呼吸驱动同步，给予相应比例的压力支持，保持自主呼吸，改善患者与呼吸机的相互作用，缩短MV时间，在困难撤机上有良好的应用前景^[5,6,7]。但NAVA在儿童PMV撤机中的应用研究较少。本研究回顾性分析首都儿科研究所附属儿童医院重症监护室(PICU)符合PMV，并应用NAVA进行撤机管理患儿的临床诊治情况及预后，以期为PMV患儿撤机提供临床依据。

PMV患儿病情复杂，留滞ICU时间长，并发症多，病死率高，生活质量低下，疾病负担重^[8]。人机不同步对于PMV患者来说较危险，可导致医源性肺损伤和延迟脱机。本研究中8例患儿在切换至NAVA前存在人机不同步，在腺病毒肺炎、ARDS需ECMO支持患儿的恢复期尤为明显。监测EADi信号之前很难精确地记录人机不同步。Spinazzola等^[9]在中重度ARDS困难撤机儿童中采用NAVA通气，与PSV相比，NAVA显著降低人机不同步发生，吸气和呼气触发延迟明显缩短。荟萃分析显示，NAVA同步性好，即使在ECMO支持患者、长期呼吸康复、深镇静和长期MV撤机患者也能改善人机协调性^[10]。需要ECMO治疗的重度ARDS患者由于吸气时间短和肺顺应性低，导致更高的人机不同步发生率，NAVA明显减少吸呼气提前切换，改善人机关系^[11]。一旦ECMO患者肺开始恢复，可采用NAVA和ECMO结合，让患者自己调节潮气量(VT)、呼吸频率和PIP，提供最合适的保护性通气策略，并可早期建立自主呼吸，预防膈肌萎缩，有助于顺利撤机^[12]。有报道，在儿童中应用NAVA联合ECMO治疗安全且成功^[13]。

严重BPD小婴儿的肺通常由较大的气体闭陷扩张的囊组成，相邻的肺局灶性塌陷，导致整个肺的时间常数高度可变，不利于气体交换^[14]。空气闭陷导致人机不同步、呼吸功增加和不适感，使小婴儿很难触发流量传感器的呼吸机；人机不同步又可能会出现呼气抵抗正压通气，导致VTi减少、血压波动和OI下降，被称为"BPD魔咒"^[15]，出现气体交换效率低下、气体潴留甚至气漏，需更高水平压力支持^[16]。这些中重度BPD患儿在出院后的婴儿期还是RSV等重症病毒感染的高危人群，一旦出现RSV导致的肺部感染，更易发生呼吸衰竭，需要长时间的ICU住院^[17]。本研究中BPD患儿中4例为RSV肺炎合并ARDS；6例BPD撤机过程中，SIMV模式下发生突然呼吸恶化，VT明显降低，EADi峰值高达30~60 μV；这些患儿在切换为NAVA模式后上述现象明显减少，EADi峰值下降。研究显示，NAVA可改善严重BPD患儿的人机同步性，减少"BPD魔咒"的发生，减少镇静药物剂量^[18,19]。与常规模式相比，NAVA通气可提高BPD小婴儿的人机同步性，PIP、FiO₂及OI更低，呼吸功减少，改善气体交换，舒适度提高^[19]。在112例严重BPD的多中心研究中，NAVA通气总成功率67%，存活率87%；NAVA作为撤机管理模式时，撤机成功率达100%^[20]。BPD婴儿在慢性康复阶段自己控制分钟通气量、吸气时间、VT和呼吸频率，减少呼吸机相关肺损伤和镇静需求，是比较适合的通气模式^[6]。因此，NAVA推荐用于呼吸中枢驱动不稳定、膈肌力量相对较弱的小婴儿以及BPD撤机困难的患儿^[21]。

本研究结果显示，PMV患儿切换至NAVA通气6 h后，虽然PIP、MAP等呼吸机参数与SIMV模式无明显差异，但PCO₂减低，PO₂升高，OI明显降低，说明NAVA通气效率更高，改善气体交换。Spinazzola等^[9]发现，困难撤机的ARDS儿童NAVA通气后1 h，OI即明显改善。将NAVA作为撤机模式，本研究中12例PMV患儿撤机成功率100%，无再插管、气胸及NAVA相关并发症发生，也因此降低因MV肺损伤、VAP、发育迟缓和长期使用镇静剂引起谵妄等其他并发症风险。EADi监测是NAVA的一个潜在优势，将EADi峰值与传统的通气参数(VT、PIP、FiO₂)相结合，是指导撤机过程直至拔管的有效工具^[6,22]。逐渐降低NAVA水平，合适的VT和稳定降低的PIP说明肺顺应性的改善。5~15 μV是MV比较理想的EADi水平^[20]。Liu等^[22]研究显示，撤机困难患者进行NAVA通气时，EADi峰值9.1 μV(6.1~16.2 μV)，高于呼吸机压力支持通气组，明显缩短了MV时间。EADi与横膈膜厚度保持确切的相关性^[23]，监测EADi水平有助于预防呼吸机相关膈肌功能障碍。而且，监测EADi有助于呼吸机设置的调整和改善，加快临床医师对撤机的评估。另外，持续高EADi峰值提示撤机困难，高的EADi峰值可能与阻塞性通气功能障碍有关^[24]，NAVA水平下调需谨慎而缓慢。

NIV-NAVA通气也是PMV患儿撤机成功的一个重要因素。NIV-NAVA触发、吸呼转换、通气强度等不受漏气影响，可提供较高PIP，较少引起胃胀气^[21]。尤其在神经肌肉病患者，即使存在严重漏气，NAVA仍能改善人机同步^[25]。研究证实，NIV-NAVA在改善人机同步性上有明显优势^[26,27] 。成人急性呼吸衰竭随机对照研究显示，NIV-NAVA明显减少人机不同步发生频率及严重程度，减少无创通气并发症，90 d死亡率下降20%^[28]。本研究中例6采用鼻塞或鼻罩NIV-NAVA通气55 d，无需使用镇静剂，患儿耐受好，未发生喂养不耐受及压疮等并发症。

综上，本研究结果显示，NAVA作为PMV患儿的一种撤机策略，可改善通气和OI，改善人机同步性，且舒适度更高，安全有效，撤机成功率高。尤其对于拔管失败、需长期机械通气的BPD患儿，NAVA具有良好耐受性和可行性。但本研究有一定的局限性，首先为回顾性研究，样本量小；其次，未记录人机不同步性及呼吸变异性，未进行NAVA通气前后膈肌功能评估。NAVA在PMV儿童应用的时机、获益人群以及能否缩短MV时间、提高撤机成功率，仍需要大样本量前瞻性研究。