证据　(1)缓解下肢痉挛：剂量对照研究显示步态动力学与运动学有显著的剂量-效应相关性，高剂量较低剂量在站立位或摆动时有更显著的踝关节背屈活动，且效用更持久^[1,2](2个Ⅰ级证据)。采用粗大运动功能评定量表(gross motor function measure，GMFM)评定结果显示A型肉毒毒素明显提高下肢功能和改善步态^[3,4](1个Ⅰ级证据，1个Ⅱ级证据)。使用A型肉毒毒素与安慰剂对照研究证明，治疗组脑瘫儿童的下肢功能较安慰剂组有显著改善^[5,6](2个Ⅰ级证据)。A型肉毒毒素注射也可增加痉挛型脑瘫儿童步态的活动性和功能性^[7](1个Ⅱ级证据)。对动态马蹄内翻足的脑瘫儿童进行A型肉毒毒素治疗，GMFM评定结果显示D区(站立位)评分明显改善^[8,9](2个Ⅰ级证据)，推荐痉挛性马蹄内翻足儿童的注射频率为12个月1次^[10](1个Ⅱ级证据)。A型肉毒毒素注射最常见的不良事件为注射部位的疼痛及感染。尚无证据表明脑瘫儿童下肢痉挛治疗的不良反应有累积效应。在整个治疗周期中，肌张力、痉挛、整体临床疗效均有持续显著地改善^[11](1个Ⅰ级证据)。对9~36个月的脑瘫儿童注射A型肉毒毒素治疗腓肠肌痉挛安全有效^[12](1个Ⅱ级证据)。

(2)缓解上肢痉挛：A型肉毒毒素注射短期内能明显改善脑瘫儿童的上肢功能，但对长期上肢运动功能的改善不明显^{[2,13,14,15,16]}(4个Ⅰ级证据，1个Ⅱ级证据)。A型肉毒毒素注射联合作业治疗(occupational therapy，OT)的效果更好，能改善肘部及拇指主动伸展功能以及降低腕部、肘部的肌张力，但手抓握的功能测试只有轻微提升，捡硬币测试显示手功能无明显改善^[17](1个Ⅱ级证据)。对比上肢重复注射A型肉毒毒素联合OT与单独采用OT治疗的随机对照试验结果显示，联合治疗方法使痉挛得到持续缓解，父母能感知到脑瘫儿童的明显进步^[14](1个Ⅰ级证据)。A型肉毒毒素注射的严重不良事件发生率很低^[18](1个Ⅰ级证据)。

大剂量注射A型肉毒毒素是否导致骨骼肌功能、纤维结构和非纤维结构受损，从而导致步态受损尚需进一步研究^[19,20,21](1个Ⅰ级证据，1个Ⅲ级证据，1个Ⅳ级证据)。

(3)缓解流涎：A型肉毒毒素注射唾液腺通常是有效的，对痉挛型脑瘫儿童的治疗是安全的。无论是客观测量唾液产生还是与病症相关的主观症状，下颌下腺和腮腺联合注射与仅注射腮腺相比较，似乎没有显著优势^[22](1个Ⅱ级证据)。

推荐　(1)A型肉毒毒素注射是一种安全有效缓解痉挛的治疗技术，可有效缓解上肢及下肢痉挛(推荐强度：A级)。

(2)OT联合应用A型肉毒毒素注射，可增强OT的疗效(推荐强度：A级)。

(3)A型肉毒毒素注射唾液腺可应用于痉挛型脑瘫儿童的流涎治疗(推荐强度：B级)。

证据　乙醇、苯酚局部注射可缓解脑瘫儿童的局部痉挛，但苯酚常发生不良反应。临床多为补充性应用乙醇、苯酚以配合A型肉毒毒素注射治疗痉挛^[23](1个Ⅱ级证据)。

推荐　乙醇、苯酚可配合A型肉毒毒素用于缓解脑瘫儿童的局部痉挛，但应注意避免不良反应(推荐强度：B级)。

证据　地西泮治疗痉挛型脑瘫3周后，发现呈剂量依赖性的肌张力降低、被动关节活动范围增加和自主运动能力提高，但没有明显的功能改善^[24](1个Ⅰ级证据)。地西泮联合应用丹曲林与安慰剂组比较痉挛得到显著缓解^[25](1个Ⅱ级证据)。地西泮还能调节脑瘫儿童的行为与协调能力^[26](1个Ⅱ级证据)。

推荐　(1)短期应用地西泮可缓解脑瘫儿童的痉挛(推荐强度：A级)。

(2)地西泮联合应用丹曲林缓解痉挛效果明显(推荐强度：B级)。

证据　丹曲林可改善腱反射和减轻剪刀步^[27](1个Ⅱ级证据)。有报道认为丹曲林对痉挛、运动功能和肌力均无明显影响^[28](1个Ⅱ级证据)；但另一同样剂量[4~12 mg/(kg·d)]的研究表明，丹曲林可减轻痉挛，虽然粗大运动功能无改善，但日常生活活动(activities of daily living，ADL)能力(包括穿衣、饮食方面的协调能力，自主玩耍时的肢体控制、耐力和活动自由度等)有显著提高^[29](1个Ⅱ级证据)。

推荐　(1)丹曲林可改善腱反射、剪刀步和ADL能力(推荐强度：B级)。

(2)丹曲林可能缓解脑瘫儿童的痉挛(推荐强度：C级)。

证据　(1)口服巴氯芬：口服剂量为10~60 mg/d。巴氯芬可减轻脑瘫儿童的痉挛，具体表现为被动关节活动范围增大，但对能独立行走的脑瘫儿童没有明显的功能改善^[30](1个Ⅱ级证据)；采用同等剂量和年龄分组的研究发现，目标达成量表(goal attainment scaling，GAS)评分有显著改善，但改良后的Tardieu量表和能力低下儿童评定量表(pediatric evaluation of disability inventory，PEDI)评定结果显示，痉挛和运动功能并无明显改善^[31](1个Ⅱ级证据)。

(2)鞘内注射巴氯芬(intrathecal Baclofen，ITB)：可缓解脑瘫儿童的痉挛和改善运动功能^{[21,32,33,34,35,36,37,38]}(1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据，6个Ⅳ级证据)。通过ITB或安慰剂治疗3个月后发现，ITB对严重运动障碍脑瘫儿童的治疗效果优于安慰剂^[39](1个Ⅱ级证据)。ITB的不良反应有脑脊液漏、导管故障和软组织感染等^[40](1个Ⅱ级证据)。有研究推荐应先予静脉推注巴氯芬观察其不良反应，根据其是否存在不良反应决定是否继续应用ITB^[41](1个Ⅱ级证据)。持续ITB可减轻脑瘫儿童的痉挛，能显著改善不能行走脑瘫儿童的生活质量^[42](1个Ⅱ级证据)。

推荐　(1)口服巴氯芬可在一定程度上缓解脑瘫儿童的痉挛(推荐强度：B级)。

(2)ITB可缓解脑瘫儿童的痉挛，改善运动功能，但对部分脑瘫儿童具有不良反应(推荐强度：B级)。

证据　脑瘫儿童使用剂量为0.05 mg/(kg·d)的替扎尼定2周，结果发现其痉挛减轻、异常姿势及腱反射改善，但缺乏功能评定的结果，亦未发现不良反应，检测脑瘫儿童的肝功能显示正常，研究者认为替扎尼定可用于缓解脑瘫儿童痉挛的治疗^[43](1个Ⅱ级证据)。

推荐　替扎尼定可减轻脑瘫儿童的痉挛(推荐强度：B级)。

踝关节跖屈畸形在痉挛型脑瘫中最常见，在可行走的脑瘫儿童中发生率约为61%，由原发性跖屈肌痉挛伴踝关节背屈肌无力所致，随时间推移由动力性畸形(不伴有肌肉挛缩)逐渐发展为固定畸形，并伴软组织、关节及骨性畸形。跖屈步态影响步行稳定性，可导致摆动相足廓清受限、穿鞋困难、疲劳感、能量消耗增加和疼痛^[68,69](2个Ⅰ级证据)。短期石膏固定(7 d~3个月)可增加踝关节背屈活动范围、降低下肢肌张力；中期石膏固定(3~6个月)可改善步态参数，且A型肉毒毒素注射1周后配合石膏治疗能有效改善踝关节背屈活动范围、步态及运动学参数^[67,70](1个Ⅰ级证据，1个Ⅱ级证据)。石膏可单次或多次短时间固定(每次固定3 d，连续3周)，效果无显著差异^[70,71](1个Ⅰ级证据，1个Ⅱ级证据)。

屈腕畸形是痉挛型脑瘫儿童常见上肢畸形，是由掌侧屈肌痉挛所致，背侧伸肌无力会加重畸形，出现软组织和关节挛缩，但系列石膏配合A型肉毒毒素注射治疗有效的证据有限^[72,73](1个Ⅲ级证据，1个Ⅳ级证据)。A型肉毒毒素注射配合OT能明显改善腕关节被动活动范围，减轻屈腕畸形，尤其是配合强制性诱导运动疗法(constraint－induced movement therapy，CIMT)效果更佳^[74](1个Ⅰ级证据)。

推荐　(1)踝关节跖屈畸形脑瘫儿童石膏治疗有效，必要时配合A型肉毒毒素注射(推荐强度：A级)。

(2)A型肉毒毒素注射配合石膏治疗可选择单次或多次短时间石膏固定的方法(推荐强度：A级)。

(3)系列石膏配合A型肉毒毒素注射，有益于改善脑瘫儿童屈腕畸形(推荐强度：C级)。

(4)A型肉毒毒素注射配合OT(尤其是配合CIMT)对改善脑瘫儿童腕关节被动活动范围，减轻屈腕畸形有效(推荐强度：A级)。

6岁以内痉挛型脑瘫的畸形多为动力性畸形，非手术治疗为首选。随年龄增长，肌肉骨骼逐渐发生病理变化，包括肌腱挛缩、长骨扭转、关节半脱位或脱位，导致粗大运动功能减退，生活质量下降，需骨科手术干预^[75](1个Ⅱ级证据)。MLS或SEMLS是对双下肢多关节同时进行≥4种骨科手术，配合术后康复，是目前对有行走能力痉挛型双瘫、四肢瘫的常用治疗方法^[76,77](1个Ⅰ级证据，1个Ⅲ级证据)。手术方式包括肌腱延长矫正挛缩、肌腱转位平衡肌力；旋转截骨术治疗长骨扭转畸形以及稳定髋关节和中足。MLS或SEMLS术后随访5~10年结果显示，脑瘫儿童的步态、独立性及自身满意度改善明显，但粗大运动功能的改善不显著^[78](1个Ⅰ级证据)；10~12岁、GMFCS为Ⅱ级、术前步态轮廓分数(gait profile score，GPS)低的脑瘫儿童，MLS或SEMLS术后改善更明显，长期随访结果更好^[79](1个Ⅰ级证据)。

推荐 　(1)6岁以内痉挛型脑瘫的畸形多为动力性畸形，首选非手术治疗(推荐强度：B级)。

(2)MLS或SEMLS配合术后康复治疗是痉挛型双瘫和四肢瘫脑瘫儿童的常用治疗方法(推荐强度：A级)。

(3)不同年龄、GMFCS分级、术前GPS分数的脑瘫儿童，MLS或SEMLS术后长期随访效果存在一定差异(推荐强度：A级)。

脑瘫儿童的髋关节脱位手术最为常见，包括预防性手术、重建术和姑息性手术。

(1)预防性手术：主要是软组织松解术，目的是预防或延缓发生脱位，适应证为6岁以下、MP为30%~60%、髋关节外展<30°的脑瘫儿童^[80](1个Ⅱ级证据)。单纯软组织松解术的效果与GMFCS分级、年龄及MP相关。GMFCS分级高、8岁以上、MP>40%的脑瘫儿童手术效果不佳^[81,82](2个Ⅱ级证据)。

(2)重建术：包括股骨近端内翻去旋转截骨及骨盆截骨手术。手术年龄存在争论，低于4岁的脑瘫儿童复发风险较高^[83,84](2个Ⅱ级证据)。①通常认为MP>40%、6岁以上脑瘫儿童，是股骨近端内翻去旋转截骨的适用指征：如MP≥60%或MP为40%~60%并存髋臼发育不良，建议同时行骨盆手术^[85](1个Ⅰ级证据)。② 4岁以下但已出现髋关节脱位的脑瘫儿童，需先考虑是否为脑瘫合并髋关节发育异常，可行骨盆及股骨联合截骨手术，且需要术后长期随访^[86](1个Ⅱ级证据)。③单纯股骨近端内翻去旋转手术在痉挛型脑瘫中失败率约为37%，与脑瘫儿童的年龄和GMFCS分级有关^[87](1个Ⅱ级证据)。对于GMFCS为Ⅳ~Ⅴ级的脑瘫儿童，股骨合并骨盆截骨重建术长期随访复发率低，术后疼痛改善显著^[88,89](2个Ⅱ级证据)。④单侧髋脱位的脑瘫儿童，另一侧后期需手术干预的可能性为44%^[90](1个Ⅱ级证据)。单侧髋脱位、对侧稳定的痉挛型双瘫和四肢瘫脑瘫儿童在实施脱位侧重建术时，可考虑同时行稳定侧股骨近端去内翻去旋转手术，合并骨盆倾斜、脊柱侧弯的儿童需注意对稳定侧髋关节的处理^[91](1个Ⅱ级证据)。⑤术后并发症主要包括压疮、骨折、股骨头缺血坏死、异位骨化^[92,93](2个Ⅱ级证据)。

(3)姑息性手术：使用较少，仅在无法重建髋关节或治疗目标为便于护理、减轻疼痛时采用，包括股骨头切除、髋关节融合、骨盆内移截骨、股骨外翻截骨及关节置换等，术后随访效果较重建术差，单纯股骨头变形无骨性关节炎症状不作为姑息性手术的指征^[91](1个Ⅱ级证据)。

推荐　(1)软组织松解术作为预防性手术，需要考虑脑瘫儿童年龄、GMFCS分级及影像学检查结果(推荐强度：A级)。

(2)骨盆联合股骨截骨的髋关节重建术可应用于GMFCS为Ⅳ~Ⅴ级、髋关节半脱位或者全脱位的脑瘫儿童(推荐强度：A级)。

证据　踝关节跖屈是痉挛型脑瘫最常见的畸形，发生率高达83.3%，随年龄增长而增高，3~8岁的发生率为73%，17岁以上的发生率为92%^[116](1个Ⅱ级证据)。在踝关节跖屈的痉挛型双瘫脑瘫中，40%为孤立性腓肠肌挛缩，60%为腓肠肌和比目鱼肌挛缩^[117](1个Ⅰ级证据)。如保守治疗无效(A型肉毒毒素注射、石膏矫治)，且固定踝关节跖屈>20°需手术干预。腓肠肌-比目鱼肌延长(gastrocsoleus lengthening，GSL)在痉挛型偏瘫脑瘫中是一项独立手术，在痉挛型双瘫脑瘫中多为MLS的一部分^[118,119](2个Ⅱ级证据)，术式超过12种，但随机对照研究少见，临床证据不足，仅推荐用于可行走的脑瘫儿童^[120](1个Ⅱ级证据)。2020年研究者们进行了一项有关可行走脑瘫儿童腓肠肌、比目鱼肌延长术适应证的德尔菲共识研究，17位具有至少9年以上手术治疗脑瘫经验的小儿骨科医师提出了这一手术适应证的专家共识^[108](1个Ⅳ级证据)：(1)手术年龄为6~10岁；(2)结合清醒和麻醉状态下的体检结果选择手术方式；(3)痉挛型偏瘫或者单肢瘫推荐2区/3区松解；痉挛型双瘫推荐1区松解；(4)步态分析与儿童自我报告结局可作为术前手术方式选择及术后效果评定的工具；(5)任何程度的矫正不足优于过度矫正。

推荐　(1)痉挛型脑瘫如保守治疗无效且固定踝关节跖屈>20°时，需手术干预(推荐强度：B级)。

(2) GSL适用于可行走的脑瘫儿童，且不同类型的痉挛型脑瘫儿童选择的松解手术分区各异(推荐强度：B级)。

(3)清醒和麻醉状态下体检对于手术方式的选择非常重要(推荐强度：D级)。

(4)建议在术前和术后进行步态分析，分别用于术式选择和疗效评定(推荐强度：D级)。

(5)任何情况下均应避免过度矫正(推荐强度：D级)。

证据　脑瘫儿童脊柱侧弯发生率为20%~25%，GMFCS为Ⅳ~Ⅴ级、无行走能力、功能严重受限脑瘫儿童脊柱侧弯发生率为64%~74%^[121](1个Ⅰ级证据)。典型的长"C"或"S"弯累及胸腰段，可导致严重的骨盆倾斜和坐姿困难^[122](1个Ⅲ级证据)。严重脊柱侧弯可导致心肺和胃肠道功能受损，肋骨与骨盆相抵引起疼痛^[123](1个Ⅱ级证据)。手术常用于纠正畸形进展、改善坐位平衡、缓解疼痛，可提高与健康相关的生活质量(health－related quality of life，HRQOL)^[124](1个Ⅱ级证据)。骨骼发育成熟时脊柱侧弯>50°很可能持续进展，成年脑瘫每年进展0.35°~5.20°。痉挛型四肢瘫、胸腰或腰段侧弯及长期卧床是脊柱侧弯进展的危险因素^[125](1个Ⅱ级证据)。

脑瘫脊柱侧弯进展采用支具治疗效果及耐受性差，对手术治疗的指征、干预时机及手术方式缺乏共识，生长发育期脊柱侧弯>45°且持续进展(最少10°)并功能受损则建议手术干预；对于无行走功能、GMFCS为Ⅳ~Ⅴ级的脊柱侧弯脑瘫儿童，如持续进展且影响功能，建议采用脊柱融合手术治疗^[126](1个Ⅱ级证据)。手术分为一期手术和分阶段手术；入路以后方入路常见，有时需要前后方入路同时矫正。手术并发症发生率为44%~62%^[127](1个Ⅱ级证据)，围手术期最常见的并发症是肺部感染，导致术后ICU及住院时间延长，危险因素包括术前严重脊柱后凸、分阶段手术、未使用抗纤维蛋白溶解药物，术中失血量是预测围手术期主要并发症的独立因素^[128](1个Ⅱ级证据)。脊柱侧弯术后5年随访HRQOL明显改善，获益远大于风险^[129](1个Ⅱ级证据)。

推荐　(1)严重脊柱侧弯可导致心肺和胃肠道功能受损，坐位平衡功能障碍，肋骨与骨盆相抵引起疼痛(推荐强度：B级)。

(2)合并持续进展的发育期重度脊柱侧弯的生长发育期脑瘫儿童建议手术干预(推荐强度：B级)。

证据　脑瘫常见上肢畸形包括前臂旋前、屈曲及腕关节尺偏。拇指屈曲内收导致拇指内收畸形，影响抓握、伸展、夹捏等日常生活活动。上肢手术有助于改善上肢功能和外观。尺侧掌屈肌转位至掌侧桡短伸肌(Green手术)可治疗屈腕及掌侧松解合并拇长伸肌重置^[130](1个Ⅱ级证据)；旋前圆肌转位至掌侧桡短伸肌或桡长伸肌可改善腕关节屈曲和前臂旋前畸形^[131](1个Ⅱ级证据)。上肢手术适应证需考虑儿童年龄、认知程度、上肢肌力、关节被动活动范围和关节主动活动范围等。腕关节融合术适用于年长、固定屈腕畸形的脑瘫儿童，但证据均来自回顾性研究，病例数较少^[132](1个Ⅳ级证据)。

推荐　符合肌腱转位适应证的脑瘫儿童可考虑手术治疗(推荐强度：B级)。

证据　舞蹈疗法可促进脑瘫儿童的运动功能^[149,150](2个Ⅲ级证据)，同时提高平衡能力、促进姿势稳定性和定向控制能力^{[151,152,153]}(1个Ⅱ级证据，2个Ⅲ级证据)；可促进其前庭功能的恢复，进一步改善步态^[149,151](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)，增加下肢关节活动范围^[154](1个Ⅱ级证据)以及转移能力^[153](1个Ⅲ级证据)；可提高脑瘫儿童动作的反应时间和精准性^[155](1个Ⅳ级证据)，同时促进节奏感的产生^[152](1个Ⅲ级证据)；也可提高心肺功能^[151,156](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)，改善生活质量^[157](1个Ⅲ级证据)。

推荐　(1)舞蹈疗法可提高脑瘫儿童的平衡能力，改善步态，增加下肢关节活动范围，提高心肺功能(推荐强度：B级)。

(2)舞蹈疗法对改善脑瘫儿童的运动功能及生活质量具有一定效果(推荐强度：C级)。

证据　跑步疗法可以有效地改善脑瘫儿童的步行能力，同时有助于脑瘫儿童足部发力，从而提高跑步速度^[158](1个Ⅱ级证据)。

推荐　跑步疗法可提高脑瘫儿童的步行能力和跑步能力(推荐强度：B级)。

证据　自行车疗法可以改善脑瘫儿童粗大运动功能、平衡能力和肌力^[159](1个Ⅱ级证据)。

推荐　自行车疗法可以改善脑瘫儿童运动功能、平衡功能和肌力(推荐强度：B级)。

证据　瑜伽疗法可以提高脑瘫儿童的注意力^[160](1个Ⅱ级证据)，同时对改善脑瘫儿童及家长的心理情绪有一定的帮助^[161](1个Ⅳ级证据)。

推荐　(1)瑜伽疗法可以提高脑瘫儿童的注意力(推荐强度：B级)。

(2)瑜伽疗法可在一定程度上改善脑瘫儿童和家长的情绪(推荐强度：D级)。

证据　日常生活辅助器具的使用有利于代偿缺失的功能，最大程度地恢复脑瘫儿童的生活自理能力，培养自立自强的性格，缩小与健康儿童的差异，促进未来更好地融入社会^[208](1个Ⅲ级证据)。进食辅助器具的使用有助于抑制不自主运动，保持器具的稳定性^[209,210](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。建议根据实际情况和家庭条件选择勺子、杯子、吸管或其他改造后的喂食辅助器具，如饮水容易呛咳可选择使用缺口杯、有流量控制设计的杯子或奶瓶等。进食辅助器具的选择应充分考虑其安全性及方便适用性等^[211,212](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。

推荐　(1)包括进食辅助器具在内的日常生活辅助器具，有利于改善脑瘫儿童的生活自理能力(推荐强度：C级)。

(2)应根据实际情况和家庭条件选择合适的进食辅助器具，或改造后的进食辅助器具(推荐强度：B级)。

(3)进食辅助器具的选择应充分考虑其安全性及方便适用性(推荐强度：B级)。

证据　沟通是脑瘫儿童与周围世界互动、接受教育与融入社会不可缺少的手段^[213](1个Ⅲ级证据)。辅助与替代沟通系统(augmentative and alternative communication，AAC)是指提高、代偿语言功能的辅助器具，常见的有交流板、触摸式电脑、语言交流辅助器等，该类系统不仅能作为言语的替代，也可增强个人的语言能力和促进语言的发展。AAC的应用可以改善脑瘫儿童沟通能力，并且同样适用于有口语及无口语的脑瘫儿童。通过明确的指导和系统的语言干预，使用AAC的脑瘫儿童可以获得丰富的交流机会，提高理解与表达能力，并学会语法正确的话语，促进沟通能力的发展，而且对单字阅读能力有积极的促进作用，帮助脑瘫儿童更有效地使用语言，提高社会参与能力^{[214,215,216]}(2个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。

推荐　使用AAC可使脑瘫儿童获得丰富的交流机会，提高理解与表达能力，提高沟通能力及社会参与能力(推荐强度：A级)。

证据　良好的坐姿能够抑制脑瘫儿童异常的肌张力和原始反射，实现头部控制，同时对发展脑瘫儿童的社交、认知和沟通技能至关重要。坐位姿势辅助器具可矫正脑瘫儿童的异常姿势，实现躯干及头部的姿势控制，在保证躯干稳定性的前提下发展上肢功能。此外，还可改善脑瘫儿童的吞咽及进食功能，提高脑瘫儿童的卧位与坐位能力^[217](1个Ⅱ级证据)。对于GMFCS为Ⅳ~Ⅴ级的脑瘫儿童，专家共识支持将站立架作为其姿势管理的一部分^[218](1个Ⅳ级证据)。站立架是立位姿势辅助器具中的一种，可改善脑瘫儿童的骨密度、髋关节稳定性，增强参与度，提高ADL能力^{[219,220,221]}(1个Ⅰ级证据，2个Ⅲ级证据)。

推荐　(1)坐位姿势辅助器具可矫正脑瘫儿童的异常姿势，实现躯干及头部的姿势控制，发展上肢功能，并有助于改善吞咽及进食功能、卧位与坐位功能(推荐强度：B级)。

(2)立位姿势辅助器具可改善脑瘫儿童的骨密度和髋关节稳定性，增强参与度，提高ADL能力(推荐强度：A级)。

(3)GMFCS为Ⅳ~Ⅴ级的脑瘫儿童，专家共识支持将站立架作为其姿势管理的一部分(推荐强度：D级)。

证据　足矫形器包括矫形鞋和功能式矫形器。运用生物力学和骨骼几何学原理制作的矫形鞋可矫正脑瘫儿童先天性马蹄内翻足和扁平足等畸形，恢复踝关节活动范围，提高平衡能力和运动功能，改善步态时空生物力学参数^[230,231](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。高帮矫形鞋具有穿戴方便、经济实用的特点，对痉挛型双瘫、GMFCS为Ⅰ级、可独立行走，但在速度、平衡和协调方面存在问题的脑瘫儿童具有良好疗效，高帮鞋还能降低压力中心前后方向的不稳定性，改善踝关节控制能力和立位平衡^[232,233](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。

功能式足矫形器利用生物力学特点可改善脑瘫儿童时空步态参数和异常步态及矫正足畸形，帮助恢复正常生物力线、增加承重以及增强步行稳定性，优化立位平衡和踝关节活动范围，促进正常步态的建立和形成正确的步态意识，从而提高参与日常活动的能力和生活质量^[230,234](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。

推荐　(1)佩戴足矫形器可改善脑瘫儿童立位平衡和踝关节活动范围，诱导正常姿势的形成(推荐强度：B级)。

(2)适穿矫形鞋可抑制脑瘫儿童足部异常姿势和矫正畸形，改善时空步态参数，提高平衡稳定性和步行效率(推荐强度：B级)。

(3)佩戴功能式足矫形器可以提高脑瘫儿童步行稳定性，改善其动态平衡能力和促进正常步态的建立(推荐强度：B级)。

证据　基于国际功能、残疾和健康分类(ICF)理念，指导、设计和适配不同作用的AFO对脑瘫儿童运动功能障碍存在不同的疗效，主要包括固态踝足矫形器(solid ankle－foot orthoses，SAFO)、可调式踝足矫形器(adjustable ankle－foot orthosis，AAFO)、铰链式踝足矫形器(hinged ankle－foot orthosis，HAFO)、地面反射型踝足矫形器(ground reaction ankle foot orthosis，GRAFO)、感觉运动型踝足矫形器(sensomotoric orthoses，SMotOs)和腹壳踝足矫形器(ventral shell ankle－foot orthoses，vAFOs)等。应根据脑瘫儿童的足部形状和障碍表现以及基于可穿戴步态分析仪器的评定方案，选择适配不同的AFO^[235](1个Ⅲ级证据)。AFO联合胸腰骶椎矫形器(thoracolumbar sacral spinal orthosis，TLSO)可帮助脑瘫儿童获得更好的脊柱、髋关节、膝关节、踝关节的稳定性，改善痉挛步态。在适配时不仅要考虑运动时空步态参数，还要满足脑瘫儿童的意愿^[236](1个Ⅱ级证据)。

定期佩戴AFO可明显改善脑瘫儿童的痉挛和活动受限程度，还能够增强姿势控制和稳定性，发挥其代偿功能并抑制异常步态和姿势，提升步态指标，降低能量消耗，改善步态和站立平衡，促进粗大运动功能发展和活动参与，提高ADL能力与生存质量^{[237,238,239]}(3个Ⅰ级证据)。痉挛型脑瘫儿童佩戴AFO可重塑生物学力线和预防跟腱挛缩，缓解肌肉痉挛和改善关节活动范围，显著改善脑瘫儿童的粗大运动功能、姿势控制以及纠正异常步态，提高其步幅和步态效率^[240,241](1个Ⅰ级证据，1个Ⅲ级证据)。

佩戴SAFO可优化痉挛型双瘫脑瘫儿童异常步态模式，提高立位时肌力募集并且减少耗能，改善行走、跑步和跳跃能力^[242](1个Ⅲ级证据)。佩戴AAFO可改善脑瘫儿童踝足关节的痉挛程度，降低肌张力，矫正畸形和预防关节异常姿势，可改善踝足关节功能。佩戴AAFO运动时步态更加稳定，可提高脑瘫儿童的生活自理能力和康复效果，提高生活质量^[243](1个Ⅱ级证据)。4~14岁、GMFCS为Ⅲ级的痉挛型双瘫脑瘫儿童穿戴HAFO可激活肢体远端肌肉和恢复踝关节平衡技能，允许踝关节小范围运动以改善动态平衡和立位稳定性，增加步幅和步速，提升脑瘫儿童的走、跑和跳的运动技能。HAFO在提高脑瘫儿童立位平衡的效果优于佩戴SAFO^{[244,245,246]}(3个Ⅲ级证据)。

GRAFO可通过改变矢状面的地面反作用力来限制脑瘫儿童步行过程中踝关节背屈并增加膝关节伸展。5~17岁、GMFCS为Ⅱ~Ⅲ级的痉挛型双瘫脑瘫儿童佩戴GRAFO可提高立位稳定性和增加躯干伸展趋势，改善坐站转移能力及运动效率，有效减少异常姿势，改善坐站转移效果优于HAFO^{[247,248,249]}(1个Ⅱ级证据，2个Ⅲ级证据)。佩戴SMotOs可普遍改善脑瘫儿童的粗大运动功能和异常步态，提高生活质量^[250](1个Ⅲ级证据)。6~14岁、GMFCS为Ⅰ~Ⅲ级、可独走的痉挛型脑瘫儿童佩戴vAFOs可降低行走能耗，改善下肢生物力学、步态稳定性及躯干伸展和旋转活动度^[251](1个Ⅲ级证据)。

推荐　(1)定期佩戴AFO可增强脑瘫儿童姿势控制和稳定性，改善步态和站立平衡，促进粗大运动功能发展和活动参与，提高ADL能力与生存质量(推荐强度：A级)。

(2)SAFO可优化异常步态模式，提高立位时肌力募集和降低能量消耗，改善行走、跑步和跳跃能力(推荐强度：C级)。

(3)AAFO可提高脑瘫儿童移动的稳定性，降低肌张力，矫正畸形，改善踝足关节活动功能，增加步幅和步速(推荐强度：B级)。

(4)HAFO可改善脑瘫儿童立位平衡，提高步行效率，增强稳定性(推荐强度：B级)。

(5)GRAFO可限制脑瘫儿童步行过程中踝关节背屈并增加膝关节伸展性，可增强立位稳定性，改善坐站转移能力(推荐强度：B级)。

(6)SMotOs可提高脑瘫儿童粗大运动功能，纠正异常步态，提升步行效率(推荐强度：C级)。

(7)vAFOs可降低脑瘫儿童的行走能耗，改善下肢生物力学、步态稳定性及躯干伸展和旋转活动范围(推荐强度：C级)。

证据　KAFO包括动力外骨骼KAFO、可调式"A"字架矫形器、夜间KAFO等。GMFCS为Ⅳ级、改良Ashworth评分3级以上的脑瘫儿童可佩戴夜间KAFO，能够系统地管理、控制夜间的异常姿势，预防及矫正足内、外翻畸形和异常步态。当脑瘫儿童佩戴足够时间的KAFO后，持续被动牵拉可以降低肌张力、改善关节活动范围、抑制髋关节内收，达到保持正确的力线体位、增加下肢关节稳定性、促进正常运动发育的目标^{[252,253,254]}(1个Ⅱ级证据，2个Ⅲ级)。

动力外骨骼KAFO是下肢辅助模块化外骨骼矫形器，具有便携、轻便、舒适和安全等优点，可辅助和稳定膝关节，并且调动神经可塑性来有效防止异常步态模式；通过分析脑瘫儿童适配后步幅、步长等步态参数，发现其可增加摆动阶段关节屈曲的角度，减少异常步行姿势，改善步行模式^[255,256](2个Ⅲ级证据)。

5~8岁双下肢痉挛的脑瘫儿童应用可调式"A"字架矫形器，通过调节中间的横杆来调整脑瘫儿童的内收角，可调至最大髋外展角度以对下肢痉挛肌群的持续被动牵拉，降低痉挛肌群张力，增加髋关节外展角度，达到步行时更好的生物力线，使相互拮抗的屈、伸肌群协调平衡，从而达到改善或矫正尖足和双下肢内收肌痉挛程度的目的^[257](1个Ⅱ级证据)。

推荐　(1)夜间KAFO可改善Ashworth评分3级以上脑瘫儿童的肌张力和关节活动范围，增强夜间姿势控制和管理，提高粗大运动功能(推荐强度：B级)。

(2)动力外骨骼KAFO可改善脑瘫儿童异常步态，增加关节稳定性，改善步态模式(推荐强度：B级)。

(3)可调式"A"字架矫形器可降低脑瘫儿童肌张力，增加髋关节外展角度，增强姿势控制和步态稳定性，改善步行时的生物力线(推荐强度：B级)。

证据　使用髋内收外展控制矫形器可以有效治疗脑瘫儿童因髋关节过度内收而形成的不良姿势，有利于脑瘫儿童步行时髋关节形成正确的运动力线和稳定性^[258,259](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)，可以预防和治疗继发性髋关节半脱位^[258,260](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)，还能有效改善脑瘫儿童的坐位平衡和站立活动质量^[259,254](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。

推荐　(1)髋内收外展控制矫形器可以改善脑瘫儿童因髋关节过度内收而形成的不良姿势(推荐强度：B级)。

(2)髋内收外展控制矫形器可以预防和治疗继发性髋关节半脱位，有效改善脑瘫儿童的坐位平衡和立位活动的质量(推荐强度：B级)。

证据　ICB矫形鞋垫是根据脑瘫儿童足踝部生物力学特点而定制，帮助脑瘫儿童实现相对正常的足负重状态，纠正异常的生物力线^{[261,262,263]}(3个Ⅱ级证据)。ICB矫形鞋垫能缓解脑瘫儿童的内侧纵弓塌陷，调整足部异常受力情况，从而改善足外翻^[261,263](2个Ⅱ级证据)。ICB矫形鞋垫可对脑瘫儿童的足底施加一定的本体感觉和深感觉刺激，从而使足、膝关节超负荷的状态得到缓解，对非对称的骨盆和腰部进行重新定位^[263](1个Ⅱ级证据)，可使髋、膝、踝关节处于正常的功能位，有利于脑瘫儿童的重心转移^[262](1个Ⅱ级证据)。ICB矫形鞋垫还能够提高脑瘫儿童的站立平衡和动态平衡能力^{[262,264,265]}(3个Ⅱ级证据)，也对粗大运动功能有一定的改善，尤其是GMFM中的站立区和走跑跳区改善明显^[262,264](2个Ⅱ级证据)。ICB矫形鞋垫对于脑瘫儿童步行的步速、步宽、步长等步行参数有一定的改善，能提高其步行能力^{[261,262,266,267]}(4个Ⅱ级证据)及ADL能力^[261,265](2个Ⅱ级证据)。

推荐　(1)ICB矫形鞋垫可以帮助脑瘫儿童实现相对正常的足负重状态，纠正异常的生物力线(推荐强度：A级)。

(2)ICB矫形鞋垫可改善脑瘫儿童站立及动态平衡能力，改善粗大运动功能(推荐强度：A级)。

(3)ICB矫形鞋垫可改善脑瘫儿童步速、步宽、步长等，提高其步行能力及ADL能力(推荐强度：A级)。

(4)ICB矫形鞋垫通过对脑瘫儿童足底施加的本体感觉和深感觉刺激，可改善足、膝关节负荷及骨盆和腰部的非对称状态，有利于重心转移(推荐强度：B级)。

证据　SET是一种在不平稳状态下进行的，以神经肌肉激活为核心的治疗技术，其主要通过闭链方式的运动刺激，使神经与附着在躯干及骨盆的深部肌群之间建立正确的反馈机制，从而增强躯体的核心力量和稳定性，提高机体的功能水平及运动能力。SET能有效地提高痉挛型脑瘫儿童运动的稳定性及协调能力，改善姿势控制及平衡能力，降低肌张力，提高ADL能力和粗大运动功能^{[268,269,270,271,272,273]}(6个Ⅱ级证据)，如上肢功能、站立与行走等功能^{[274,275,276]}(3个Ⅱ级证据)。SET联合常规康复训练对不随意运动型脑瘫儿童具有良好的临床疗效，能有效提高其平衡功能、步行能力及粗大运动功能^[277,278](2个Ⅱ级证据)。

推荐　(1)SET能有效改善痉挛型脑瘫儿童运动的稳定性及协调能力、姿势控制及平衡能力、肌张力、ADL能力和粗大运动功能(推荐强度：B级)。

(2)SET联合常规康复训练对不随意运动型脑瘫具有良好的临床疗效，能有效提高其平衡功能、步行能力及粗大运动功能(推荐强度：B级)。

证据　ITP是一种新型的治疗模式配以特定的设备，包含前庭觉、本体觉等感知觉的输入，引导姿势控制和正确运动模式，并要求达到密集运动量。该训练方法可根据脑瘫儿童的功能障碍特点，选择其特定的设备结合各种运动游戏制定方案，并能在短时间内显效。应用ITP有利于提升痉挛型脑瘫儿童粗大运动功能^{[279,280,281,282,283]}(3个Ⅱ级证据，2个Ⅲ级证据)、功能性行走能力^[280](1个Ⅱ级证据)，可在短期内提高脑瘫儿童的核心稳定性^[283](1个Ⅱ级证据)。

推荐 　(1)ITP可根据脑瘫儿童的功能障碍特点，选择其特定的设备并结合各种运动游戏制定训练方案(推荐强度：B级)。

(2)ITP有利于提升痉挛型脑瘫儿童粗大运动功能、功能性行走能力，提高核心稳定性(推荐强度：B级)。

证据　KT运用于脑瘫儿童治疗的主要原理可能是通过增加触觉和局部本体感觉输入，改善感觉反馈机制，使机体重新建立正确的肌肉运动控制模式。KT作为物理治疗干预的辅助治疗手段，能增加上、下肢及躯干部分的肌力，限制不稳定的运动，纠正躯干和关节的异常生物力学关系，促进更高效运动模式的出现^[284](1个Ⅱ级证据)。KT联合其他常规物理疗法可对脑瘫儿童的坐位姿势产生积极影响，还能明显提高姿势控制能力^{[285,286,287]}(3个Ⅱ级证据)、坐位平衡能力^[288](1个Ⅱ级证据)和粗大运动功能，尤其对GMFCS为Ⅰ~Ⅱ级脑瘫儿童的坐位姿势控制有明显改善^[288,289](2个Ⅱ级证据)。此外，KT有益于增强脑瘫儿童的运动功能^[290,291](1个Ⅱ级证据)，有效改善肌张力^[291](1个Ⅲ级证据)及上肢的精细运动功能^[292](1个Ⅱ级证据)，快速改善口腔运动技能和流涎^[293](1个Ⅱ级证据)。

推荐　(1)KT能增加脑瘫儿童上、下肢及躯干部分的肌力，限制不稳定运动，纠正躯干和关节的异常生物力学关系，改善运动模式(推荐强度：B级)。

(2)KT联合其他常规物理疗法，可明显提高脑瘫儿童的姿势控制能力、坐位平衡能力、粗大运动功能，对GMFCS为Ⅰ~Ⅱ级脑瘫儿童的坐位姿控制改善更为显著(推荐强度：B级)。

(3)KT有益于增强脑瘫儿童的运动功能，有效改善肌张力、上肢精细运动功能、口腔运动技能和流涎(推荐强度：B级)。

证据　康复机器人作为一种新型的辅助技术，是康复医学的研究热点和发展方向，遵循运动学及动力学原理辅助脑瘫儿童进行康复训练。康复机器人训练可改善关节周围肌肉挛缩和软组织的顺应性^[294](1个Ⅱ级证据)，有效缓解脑瘫儿童的肌肉痉挛^[295](1个Ⅱ级证据)，纠正异常姿势与步态^{[296,297,298]}(3个Ⅱ级证据)，改善运动及平衡协调能力^[298,299](2个Ⅱ级证据)，提高粗大运动功能^[296,227](2个Ⅱ级证据)。远程康复机器人结合动作观察疗法等其他康复技术，可以提高认知功能及ADL能力等多项功能，从而帮助脑瘫儿童达到全面康复的效果^{[227,300,301]}(3个Ⅱ级证据)。

推荐　(1)康复机器人训练可改善脑瘫儿童关节周围肌肉挛缩和软组织顺应性，有效缓解肌肉痉挛(推荐强度：B级)。

(2)康复机器人训练可纠正脑瘫儿童的异常姿势与步态，改善运动及平衡协调能力，提高粗大运动功能(推荐强度：B级)。

(3)远程康复机器人结合动作观察疗法等其他康复技术，可以提高脑瘫儿童的认知功能及ADL能力等多项功能，从而帮助脑瘫儿童达到全面康复的效果(推荐强度：A级)。

(李鑫　庞伟　执笔)

证据　脑瘫儿童在运动能力方面的障碍不仅会影响其行走和手的功能，也会影响其咀嚼、吞咽及饮食功能。目前的饮食困难干预措施主要是以运动学习为原则的口腔感觉运动干预，调整进食姿势、口腔用具的改造、刺激口腔感觉和运动等，旨在提高饮食技能^[318](1个Ⅳ级证据)。

吞咽障碍需要定期评定，常用评定与检查方法包括吞咽造影、吞咽障碍调查、饮食能力分级系统(eating and drinking ability classification system，EDACS)和主观全面营养评定(subjective global assessment，SGA)^[319](1个Ⅲ级证据)。减轻吞咽障碍有利于改善脑瘫儿童的营养状况^[320](1个Ⅲ级证据)。治疗方法包括口腔感觉和运动刺激训练，如训练舌、唇和吞咽运动，可改善口唇、舌下肌肉紧张度，协调呼吸与吞咽，改善咀嚼、吞咽和饮水等方面的障碍^[321](1个Ⅲ级证据)。电刺激双侧咬肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌和二腹肌，能增强肌肉活动，可改善吞咽障碍和减轻误吸^[322,323](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。功能性咀嚼训练(functional chewing training，FuCT)是基于运动学习的口腔感觉运动干预，能更好地改善咀嚼能力、减少舌推力和唾液分泌^[324](1个Ⅱ级证据)。电刺激联合口腔感觉运动疗法，可促进脑瘫儿童在吞咽时能更好地闭合嘴唇，能吞咽食物而不损失多余的食物，能啜饮液体、吞咽液体而不损失多余的液体，能吞咽而不引起咳嗽^[325](1个Ⅰ级证据)。

推荐　(1)采用口部运动学习方法可提高脑瘫儿童的进食技能，减轻进食障碍(推荐强度：D级)。

(2)口腔感觉和运动训练可改善脑瘫儿童咀嚼、吞咽和饮水等功能(推荐强度：C级)。

(3)电刺激、FuCT可以改善脑瘫儿童的咀嚼、吞咽等功能(推荐强度：B级)。

(4)电刺激联合口腔感觉运动疗法能更好地改善脑瘫儿童的吞咽功能(推荐强度：A级)。

证据　食管下括约肌张力降低、胃排空延迟、食管运动受损、体位不良、脊柱侧凸和各种药物的使用被认为是导致神经功能受损儿童胃食管反流的原因^[326](1个Ⅲ级证据)。胃造瘘术可能会加重胃食管反流风险^[327,328](1个Ⅱ级证据，1个Ⅲ级证据)。非药物治疗常使用食物增稠剂，如果胶液等，可以减少部分胃食管反流的发作^[329](1个Ⅱ级证据)。药物治疗常使用质子泵抑制剂降低反流酸度，减轻胃食管炎症^[330](1个Ⅱ级证据)。其他药物治疗失败时，当排除其他病因，需要长期药物控制胃食管反流时，可以考虑胃底折叠术和食管解离术，但食管解离术需要更长的康复时间^[331](1个Ⅳ级证据)。

推荐　(1)胃造瘘术可能会加重胃食管反流风险(推荐强度：B级)。

(2)使用食物增稠剂可以减少部分胃食管反流的发作(推荐强度：B级)。

(3)使用质子泵抑制剂能够降低胃食管反流酸度，减轻胃食管炎症(推荐强度：B级)。

(4)药物治疗失败、排除其他病因，可以考虑手术干预胃食管反流(推荐强度：D级)。

证据　脑瘫儿童由于神经肌肉因素常发生便秘等胃肠道问题，如肠蠕动障碍、肌张力低下、骨骼肌功能失调和骨骼畸形等，便秘也与脑瘫儿童长期行动不便、营养素摄入不足和使用抗癫痫药物等因素有关^{[332,333,334]}(3个Ⅲ级证据)。主要治疗方法包括肠道按摩，可刺激肠道蠕动，减轻便秘^[335](1个Ⅳ级证据)；推拿治疗可降低痉挛型脑瘫儿童的肌张力，减轻特发性便秘^[336](1个Ⅱ级证据)；运动疗法能够提高粗大运动功能水平，减轻痉挛，改善便秘^[337,338](2个Ⅲ级证据)。多潘立酮和聚乙二醇联合治疗能够改善脑瘫儿童的慢性便秘，但单独使用多潘立酮无效，单独使用聚乙二醇具有中等疗效^[339](1个Ⅱ级证据)。

推荐　(1)肠道按摩能够促进肠蠕动，可减轻脑瘫儿童的便秘(推荐强度：D级)。

(2)运动疗法利于改善脑瘫儿童的便秘(推荐强度：C级)。

(3)推拿治疗、聚乙二醇或联合多潘立酮治疗可改善脑瘫儿童的便秘(推荐强度：B级)。