肺康复是对慢性呼吸道疾病患者多学科、综合的干预，内容包括运动训练、行为改变及自我管理等，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心状况，促进健康行为的长期坚持。肺康复在成人慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺病中已广泛应用，在儿童呼吸相关疾病中也有应用。不同疾病肺康复策略有所不同，肺康复方案应根据患儿基础疾病进行个体化选择。现就运动训练肺康复在儿童支气管哮喘、囊性纤维化、支气管扩张症、支气管肺发育不良、闭塞性细支气管炎、神经肌肉疾病并呼吸问题、重症肺炎中的应用进行综述。
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肺康复是对慢性呼吸道疾病患者多学科、综合的干预，通过肺康复达到减少症状、优化功能状态、增加社会参与度、减少卫生保健费用支出的目的。肺康复在成人慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺病(COPD)中已广泛应用，可提高COPD患者生活质量，在儿童呼吸相关疾病中也有应用[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]。肺康复的内容包括运动训练、行为改变及自我管理等[12]。现就运动训练肺康复在儿童支气管哮喘(哮喘)、囊性纤维化(CF)、支气管扩张症、支气管肺发育不良(BPD)、闭塞性细支气管炎(BO)、神经肌肉疾病(NMD)并呼吸问题、重症肺炎中的应用进行综述。
肺康复是一项综合的干预措施，在对患者全面评估后进行个体化治疗，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心状况，促进健康行为的长期坚持；肺康复的内容包括运动训练、行为改变、自我管理等。运动训练包括耐力训练、间歇训练、阻力/力量训练、上肢训练、柔韧性训练、神经肌肉电刺激、吸气肌训练等[12]。在成人中，肺康复不仅用于COPD患者，还可用于哮喘、CF、支气管扩张症、NMD等患者，不同疾病的肺康复策略有所不同[12,13]。
哮喘是儿童最常见的慢性呼吸系统疾病，严重时可影响儿童身心健康。哮喘是一种异质性疾病，需个体化治疗。除规范的哮喘药物治疗外，越来越多的证据表明肺康复在哮喘患儿的治疗中发挥重要作用[14]。哮喘患儿肺康复的目标为控制症状，使日常体育活动不受限制，达到或接近正常的肺功能，减少药物的使用，减少治疗的不良反应。哮喘患儿肺康复主要包括体育锻炼、呼吸训练和吸气肌训练[14]。
体育锻炼益处很多，有助于保持身心健康，儿童及青少年每天应进行至少1 h的体育锻炼[15]。由于哮喘患儿在运动时可能会出现咳嗽、胸闷、喘息等症状，部分哮喘患儿及家长把减少运动作为哮喘控制策略，这对长期健康不利。
既往研究发现，体育锻炼能改善哮喘患者的有氧适能、哮喘症状及生活质量，推荐哮喘患者进行常规体育锻炼[16]。Kirkby等[1]回顾性分析了38例接受肺康复的哮喘患儿的临床特征，这些纳入研究的哮喘患儿中74%伴肥胖，69%哮喘控制不佳，69%有运动受限，研究发现完成6~8周、每周2~3次(30 min的跑步机或固定自行车及力量训练和柔韧性训练)的肺康复治疗后，哮喘患儿的第1秒用力呼气容积(FEV1)和呼吸困难、生活质量问卷评分有所改善。Bingöl Karakoç等[17]将28例轻度持续或中度哮喘患儿随机分为2组，干预组患儿每天在父母或标准哮喘护理监督下进行家庭锻炼，共30 d。研究发现：干预结束时干预组患儿肺功能(肺活量、用力肺活量、FEV1、最大呼气流量、用力呼出25%~75%肺活量时的平均呼气流量)、生活质量指数明显改善，症状减少，药物使用下降；对照组患儿各项指标均无改善。Basaran等[18]将62例轻中度哮喘患儿随机分为2组，干预组患儿每周3次接受中等强度的篮球训练(15 min热身、30~35 min次极量篮球训练、10 min放松和柔韧性训练)，共8周，研究发现干预结束时干预组患儿6 min步行试验(6MWT)、体力活动能力、最大呼气流量、症状评分均有改善。Fanelli等[19]将38例7~15岁中重度持续哮喘患儿随机分为体育锻炼组和对照组，体育锻炼组儿童进行每周2次、每次90 min(15 min热身和伸展运动，30 min在自行车和/或跑步机上的有氧运动，30 min上下肢及腹部的耐力训练，15 min伸展和放松运动)，共16周的体育锻炼，研究发现体育锻炼组运动诱发支气管收缩的严重程度明显减轻，运动后呼吸困难症状明显改善，儿童哮喘生活质量问卷调查评分明显改善，与对照组相比，每日使用的吸入激素减少。Neder等[20]将42例8~16岁的稳定中重度哮喘患儿分为2组，有氧训练组患儿进行共2个月，每周3次的自行车运动(10~15 min伸展热身运动，30 min在功率自行车上进行的有氧运动，5 min放松运动)，结果显示有氧训练组患儿每日糖皮质激素的使用明显下降，对照组无改变。Abdelbasset等[2]将38例8~12岁的中度持续性哮喘患儿随机分为2组，有氧运动组除了平时的哮喘药物还进行共10周，每周3次的有氧运动，研究发现有氧运动组患儿6MWT和儿童哮喘生活质量问卷调查评分有明显改善，与对照组相比，有氧运动组患儿肺功能改善更明显。Zhang和Yang[21]将72例4~12岁的轻度哮喘患儿随机分为2组，体育锻炼组患儿接受共6周，每周3次的有氧训练，研究发现与对照组相比，体育锻炼组患儿的临床症状和儿童哮喘生活质量问卷调查评分有明显改善。
关于运动形式，Beggs等[22]通过Cochrane系统评价发现哮喘稳定期儿童和青少年进行游泳训练耐受性好，可改善心肺适能及肺功能，游泳训练与其他运动形式相比，在哮喘患儿生活质量、哮喘控制、哮喘急性发作及糖皮质激素使用方面无明显差异。Carew和Cox[23]将41例9~16岁的轻中度哮喘患儿随机分为游泳组、足球组、篮球组和对照组，运动组进行6周、每周1次的运动，研究发现与对照组相比，运动组患儿用力肺活量明显增加，哮喘症状有改善；与对照组相比，游泳组最大呼气流量有明显改善，提示与其他运动相比，游泳在改善最大呼气流量方面更有优势。
哮喘患儿在运动前应热身，必要时可在运动前10 min吸入支气管舒张剂。哮喘急性发作期间应暂停体育锻炼，感染时也建议暂停，直到患儿无症状1 d后可逐渐恢复体育锻炼。
哮喘患者在运动或紧张时可能会出现呼气流速受限和动态肺过度充气[24]，呼吸训练可通过延长呼气和减少通气量来降低呼吸频率，从而改变呼吸模式[25]，包括Buteyko呼吸法(BBT)、缩唇呼吸法、腹式呼吸法、瑜伽/调息法等。一项在澳大利亚进行的临床试验纳入了39例12~70岁的轻度哮喘患者，BBT组患者每天练习BBT多次，对照组则进行腹式呼吸练习，研究结果显示3个月后BBT组患者每日吸入糖皮质激素的使用减少，生活质量改善；与对照组相比，BBT组患者β2激动剂的使用减少得更明显[26]。Lack等[3]分析了瑜伽在哮喘患儿中的应用，发现瑜伽干预可减轻哮喘患儿的压力和焦虑，改善其生活质量和肺功能。呼吸训练可能是治疗儿童哮喘的一个有用的辅助手段，今后需更多研究来评估呼吸训练在儿童哮喘治疗中的作用。
CF是一种常染色体隐性遗传病，由于呼吸道分泌物多而稠厚，CF患儿会反复出现肺部感染及气道阻塞，可出现支气管扩张、肺功能减退，身体发育受限，导致身体素质和肌肉功能下降。CF肺康复目标为改善通气，减少肺部感染和气道阻塞，提高身体素质，减缓肺功能下降速度，改善生活质量。CF肺康复包括体育锻炼[28,29]、气道廓清[5]和吸气肌训练[30]。支气管扩张症的主要症状为咳嗽、多痰，可出现呼吸困难、胸痛、疲劳、运动耐力下降和预期寿命缩短。支气管扩张症肺康复的目标为改善通气，保持或增加运动耐力，减少呼吸困难等症状，提高生活质量。支气管扩张症肺康复包括体育锻炼[31,32]、气道廓清[6,31,33,34]和吸气肌训练[35]。
CF患者身体素质下降、运动不耐受与肺功能下降、日常活动水平下降及感染相关[28]。CF患者进行体育锻炼可刺激黏液纤毛运输增加，促进肺内黏液移动；达到满意的体能和力量水平，保持正常运动能力；保持正常的活动性，以确保气道廓清治疗有效；预防骨质疏松症及与缺乏运动有关的疾病；增强自信[28]。体育锻炼对CF患儿肺功能、肌肉力量和健康均有积极影响。Schneiderman-Walker等[36]将72例7~19岁的CF患者随机分为运动组和对照组，运动组进行每周3次、每次至少20 min的有氧运动，对照组经常参加体力活动，65例患者被纳入最后分析；研究结果显示，与运动组相比，对照组用力肺活量的年下降率更大，FEV1变化相似，提示定期进行有氧运动的CF患儿肺功能下降更慢。Selvadurai等[37]将肺部感染住院的CF患儿随机分为有氧训练组(每周5次，每次30 min的有氧训练)、阻力训练组(上下肢阻力训练)和对照组(接受常规胸部物理治疗)，研究发现，有氧训练组患儿最大有氧能力、活动水平和生活质量均明显优于阻力训练组，阻力训练组患儿较有氧训练组有更好的体质量增加、肺功能及腿部力量。Orenstein等[38]发现接受力量和有氧训练可提高CF患儿的体力活动能力。Klijn等[7]发现无氧训练对CF患儿运动能力和生活质量有显著影响。体育锻炼对CF患儿有益，但感染时应中断，无症状1 d后可逐渐恢复训练。
支气管扩张症患者可能出现运动耐受性下降，体育锻炼可提高支气管扩张症患者的运动耐力，也有利于气道廓清，推荐进行规律的体育锻炼[33]。体育锻炼可改善支气管扩张症患者呼吸困难、疲劳的症状，减少急性发作[32]。
气道廓清有助于CF患儿清除呼吸道分泌物，可使用的气道廓清技术(ACT)包括胸部叩击、胸部振动、体位引流、主动循环呼吸技术、自主引流、呼气正压治疗、振荡呼气正压治疗、高频胸壁振荡、肺内叩击通气等，ACT的选择应个体化[5]。
支气管扩张症患者稳定期进行气道廓清是安全的，气道廓清使支气管扩张症患者痰液排出增多，改善患者症状和生活质量，可能改善肺功能[33]，减少急性发作[34]。推荐支气管扩张症患儿进行气道廓清[31]，ACT应个体化选择[5]。
吸气肌训练被认为是改善CF患者肺功能和生活质量的一种训练方式，CF患儿进行吸气肌训练的研究较少[30]。Zeren等[39]将36例8~18岁的CF患儿随机分为肺部综合物理治疗组(每日进行胸部叩击、体位引流、振荡呼气正压治疗等气道廓清及中等程度体育锻炼)和肺部综合物理治疗+吸气肌训练组(用阈值吸气肌训练器，每日2次，每次以30%最大吸气压强度锻炼15 min)，研究发现，8周后2组患儿用力肺活量、FEV1、最大呼气流量、最大呼气压和6MWT行走距离较治疗前均有明显改善，2组间差异无统计学意义；2组患儿最大吸气压较治疗前也有改善，且肺部综合物理治疗+吸气肌训练组改善更大。
支气管扩张症患者可行吸气肌训练，其作用还需进一步研究。在对支气管扩张症患者进行的随机对照研究发现，8周体育锻炼+吸气肌训练组患者在训练结束时运动能力的改善、吸气肌力量的改善与8周体育锻炼组相当，在训练后3个月体育锻炼+吸气肌训练组患者的运动能力仍有改善，而8周体育锻炼组改善消失[35]。
BPD患儿会有长期的肺功能损害，其运动能力、运动耐力下降[40,41]，对BPD患儿进行肺康复的研究很少。Morales Mestre等[8]将20例4~6岁的BPD患儿随机分为干预组(每周2次，共4周的体育锻炼：30~40 min跑步练习，5~10 min外周肌肉力量练习，5~10 min外周肌肉伸展及胸部柔韧性练习)和对照组(研究期间未参加特定体育活动)，研究发现干预组患儿在干预后的6MWT、递增穿梭步行测试、改良坐位体前屈测试和FEV1均有明显改善，而对照组无改善。
BO是一种细支气管炎性损伤所致的慢性气流受限综合征，感染是儿童BO的首位发病因素，感染后BO患儿肺功能受损、运动能力下降[42]，对BO患儿进行的肺康复研究很少。一项对BO成人患者进行的回顾性研究发现，完成8周的肺康复(跑步机10 min、自行车8 min、上肢手摇车6 min，逐渐增加；力量训练20 min；缩唇呼吸等呼吸技术、药物的使用方法等课程)后，患者6MWT行走距离、身体功能评分均有改善[43]。一项对慢性呼吸系统疾病儿童进行的呼吸肌训练研究中纳入了3例感染后BO患儿，发现呼吸肌训练能增加这些患儿的呼吸肌力量[44]。
NMD如脊髓性肌萎缩症(SMA)、Duchenne肌营养不良(DMD)，患儿会出现呼吸肌无力、咳嗽能力下降等呼吸问题，急性呼吸道感染时咳嗽无效会导致肺泡通气改变、肺不张、黏液阻塞，呼吸系统并发症是死亡的主要原因[11]。NMD患儿肺康复包括气道廓清、体育锻炼、吸气肌训练，方案应根据疾病特征及分型个体化选择。NMD患儿ACT包括使气道分泌物移动的ACT(如胸部叩击、胸部振动、高频胸壁振荡、肺内叩击通气等)和增强咳嗽的ACT(如手法辅助咳嗽技术、舌咽呼吸、空气堆叠、咳痰机等)[5]。
SMA患儿根据起病年龄及所获得的最大运动功能分为不同类型：Ⅰ型出生后6个月内起病，最大运动能力不能达到独坐，多在2岁内死于呼吸衰竭；Ⅱ型出生后6~18个月起病，最大运动能力可独坐，不能独站或独走；Ⅲ型出生18个月后起病，最大运动能力可独走[45]。Ⅰ型SMA患儿呼吸肌无力明显，推荐进行气道廓清[46]。Ⅱ型及Ⅲ型SMA患儿除必要的气道廓清外，还可进行呼吸肌肌力训练及游泳、骑车、设备辅助下行走等有氧运动训练，训练强度、时间为低、中等水平，避免疲劳；主动或被动的肋间肌牵伸和肋骨活动以延缓胸廓畸形和胸部顺应性的下降[45]。DMD患儿可能需要气道廓清[47]，可根据病情进行适量的有氧运动，如游泳、辅助自行车等，避免过度劳累[48]。呼吸受限和肋间肌受累可降低胸壁活动性，保持被动活动范围、肌肉延展性及胸壁活动性以优化呼吸功能。NMD患儿吸气肌训练研究数量有限、结果不一，需更多研究来评估吸气肌训练在NMD患儿中的应用[9]。
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