孤独症谱系障碍(ASD)是一组神经发育行为障碍性疾病，近年来患病率逐年增高。感觉异常作为ASD的核心症状之一，不仅影响患儿自身技能的习得，还给照顾者和家庭带来巨大的痛苦。有研究表明感觉异常的早期干预可显著改善预后，而早期干预依赖临床医师对感觉异常的早期识别与诊断。基于此，现就近年来ASD患儿感觉异常的临床特征、评估工具、干预方法等进行综述，旨在帮助临床医师在今后的诊疗中准确、高效地识别ASD患儿的感觉异常，及时提供干预指导。
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孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)是一类以不同程度的社会交往和交流障碍、狭隘兴趣和刻板行为为主要特征的神经发育行为障碍性疾病[1]。自1943年Kanner首次描述了11例儿童自闭症患者的临床表现以来，关于ASD的诊断标准一直在发生变化。2013年5月，美国精神病协会发布了最新的《精神疾病诊断与统计手册》第5版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-5)，首次将感觉异常作为重复刻板行为的一项内容纳入ASD的诊断标准。据统计，45%~95%的ASD患儿存在感觉异常的问题[2]，并且会持续至成人阶段，这不仅对他们的社会交往、学习生活造成了极大的影响，还给照顾者带来了极大的痛苦。鉴于ASD患者中存在异常感觉反应的普遍性及对其生活所产生的负面影响，而早期干预又能显著改善患儿预后，所以临床工作中需要对ASD儿童存在的感觉异常做出正确诊断和及时干预。因此，现主要从ASD儿童感觉异常的临床特征、评估工具及其干预治疗等几个方面进行文献综述，以帮助临床医师在今后的诊疗中准确、高效地识别ASD儿童的感觉异常并进行及时的干预指导。
早在1943年Kanner[3]报道的11例自闭症儿童中，就有7例儿童存在相关的感觉症状，例如害怕机器发出的噪音，喜欢凝视旋转的物体及不停地转动身体等。根据最新的DSM-5，主要将ASD的异常感觉反应分为3类：感觉过度反应(sensory over－responsivity，SOR)、感觉反应不足(sensory under－responsivity，SUR)与感觉寻求(sensory seeking)。
SOR是指个体对感官输入或感觉刺激感到痛苦或表现出快速、夸大的负面反应，往往导致与刺激相关的回避和高度警惕。例如，儿童可能对与某种特定材质的衣物或衣服上的标签等相关的触觉特别敏感，并可能会导致儿童在穿这样的衣物时变得非常不安、焦虑、发脾气甚至拒绝穿这类衣服；又或者表现为对声音的过度敏感，即听觉过度反应(auditory sensory over－responsivity，aSOR)，据研究显示，ASD儿童中aSOR的发生率可达70%[4]，可表现为对大的声音、尖细的声音、环境嘈杂的声音甚至对特定声音(马桶冲水声、吹风机、洗衣机、汽车鸣笛、狗叫等)的反应过度，面对这种情况，他们多对此表现出恐慌、逃避、哭泣或用手捂住耳朵来避免自己受到声音的刺激。由于此类行为很容易被照顾者发现，对其关注度较高，许多与ASD患者感觉症状相关的研究都集中于此[5]；然而，McCormick等[6]却发现SUR可能是该人群中最常见的症状类型，即个体对感觉输入信息的无感受或慢速反应。刺激通常会引起反应，比如在典型发育儿童中，类似用手拍头、撞头这些行为通常会因为强烈的疼痛反应而被迫结束，从而达到对机体的保护，然而ASD患儿由于SUR感受不到疼痛或痛觉弱化就可能受到伤害甚至威胁到生命安全，这也在一定程度上解释了为什么ASD儿童的自伤行为(撞头、拍头等)比一般发育障碍的儿童更为常见[7]，提示SUR可能是引起ASD儿童某些刻板行为(如手拍头、撞头)的原因[8]。与前两类不同的是，感觉寻求是指个体对某种感觉体验存在强烈的、持续的渴求或兴趣。例如，他/她可能会反复地嗅手指或把非食物的物品放进嘴里，或喜欢用舌头舔桌子、椅子甚至是其所能够到的任何物品，一旦中断这种行为，他们往往会表现出强烈的反应甚至对立违抗，这就直接导致了照顾者的管理困难。
近年来，随着对感觉异常认识的不断提高，ASD儿童的感觉异常表现也逐渐受到研究者及临床工作者的重视；然而，基本没有仪器可以准确测量ASD的感觉异常症状，暂时也未发现有生物学标志物可以预测ASD患儿的感觉异常。因此，如何较为准确评估ASD儿童是否合并存在感觉异常成为了一个亟待解决的问题。一般来说，测量方法分为直接评估和间接评估，顾名思义，直接评估就是观察者直接对儿童进行全面的测评，准确度相对较高，但实施难度较大，患儿因年龄小或智力水平不够以至于不能很好地听从指令，因此临床上大多是借助相应的测量工具进行间接评估。
米勒学前测验、DeGangi-Berk感觉统合测量工具是侧重于对姿势、协调性、运动方面的测量，适用于学龄前期儿童。南加州感觉统合测验、南加州旋转后眼球震颤测验以及感觉统合与实践测试(sensory Integration and praxis test，SIPT)均基于Ayers的感觉统合理论[9,10]，其中SIPT可通过直接的行为观察对4~8岁11个月儿童进行包括触觉、本体觉、空间知觉及协调性在内的全面评估[9]，因此显现出独特的优势，一度被认为是评估感觉异常的金标准。然而，SIPT需要由专业的职业测评师进行评估，且评估时间长达2 h，还要求儿童能理解测评者的要求并遵循指示完成，因此可能不适用于合并智力障碍的儿童，并且由于版权的原因，国内目前还不能开展这项测验。
目前国内临床上应用最多的是感觉剖析量表(sensory profile，SP)及其衍生物，该量表是1999年发行的一项标准化评估工具，适用于3~10岁的儿童，包含9个维度，涉及感觉处理、感觉调节、情绪反应三大领域，共计125个问题，测试时间大约30 min，由照顾者填写，具有良好的内部一致性，可了解儿童的感觉处理能力及如何影响儿童的日常生活功能表现[11,12]，但该量表只是一个筛查性工具，必须结合医师的临床观察及其他评估才能进一步帮助医疗诊断与治疗计划的拟定。由于SP作为一项筛查工具，测试时间花费较多，因此有研究者对其进行了简化以利于临床工作的更好开展，简易版感觉剖析量表( the short sensory profile，SSP)应运而生，SSP仅包含了38个更具有鉴别力的问题，测试时间缩短至10 min，经验证，具有良好的信效度[11]。另外还有基于SP进行的常模标准化的婴幼儿SP和青少年/成人SP，同样具有良好的信效度[13]，但是此类量表均不是专门针对ASD群体设计的，在评估的特异性上稍差。为解决这一问题，有研究者专门针对ASD或其他发育障碍人群开发了一系列评估工具，例如感觉敏感度问卷-修订版、感觉加工问卷和感觉体验问卷(sensory experiences questionnaire，SEQ)，前2个量表仅针对学龄前儿童，临床应用受到了一定限制，SEQ适用年龄广泛，覆盖2~12岁儿童，共105个条目，包含5个范畴(听觉，视觉，触觉，前庭感觉，味觉-嗅觉)，由照顾者填写，耗时15~20 min，具有良好的信效度[14]。
研究表明，正常的躯体感觉可以促进与社会相关的大脑区域的发展和连接，其与人类运动、社交和沟通技能的发展密切相关[15]，因此患有感觉异常的ASD儿童在认知、运动和协调性等方面往往表现的更差，导致社会功能降低，只有尽早干预才能最大程度地减轻功能损害。常用的干预手段主要是作业治疗(occupational therapy，OT)，但近年来一些新兴的治疗方法也逐渐崭露头角，下面就ASD儿童感觉异常的相关干预方法进行介绍。
OT用于改善ASD感觉异常的安全性和有效性是确定的[16]，目前常用于改善ASD儿童感觉功能的方法大致可以分为两种，一种是感觉统合训练(sensory integration therapy，SIT)，另一种是基于感觉的训练(sensory based interventions，SBIs)。SIT是一种以临床为基础的干预措施，治疗师根据患者的个体情况，借助康复辅具(如圆筒、滑梯、蹦球、独角椅、按摩球、平衡踩踏车以及负重背心等)刺激患儿前庭、肌肉、关节、皮肤、触觉、视觉、听觉及嗅觉等感觉神经系统，增加其联合注意力、社交技能、运动规划和感知技能。近几年关于SIT有效性的研究层出不穷，也证明了其对于合并感觉异常的ASD儿童存在积极作用[17]。由于大多数感觉异常的患儿都存在听觉敏感性相关问题，因此听觉统合训练(auditory integration training，AIT)受到了极大的关注。其是一种全新的音乐治疗方法，通过聆听一组经过调制的音乐来矫正听觉系统对声音处理失调，减少患儿对听觉信号的歪曲[18]。同样，已有研究证实AIT可以通过增加转化生长因子-β1(TGF-β1)血浆水平提高儿童SSP得分，并改善ASD症状[19]。与SIT不同的是，SBIs主要是增加感官刺激以利于感知觉发展，其不强调患儿必须对治疗者给予的刺激做出相应的反应，因此单独应用该种干预模式的情况比较少[20]。在患有感觉异常的ASD儿童中，又以听觉、痛觉异常最常见，触觉次之，视觉和味觉相对更少见，基于此种情况，可以通过训练患儿对声音的辨别、找出声源等方法改善患儿的听力相关问题，同样也可以通过触摸治疗、深度压力刺激来改善患儿的触觉异常。研究指出，按摩可以通过各种类型的触摸来提升儿童的幸福感，改善ASD儿童的自闭症行为、感觉处理以及社交和交流行为[21]。
尽管目前的主流干预方法是基于应用行为分析的相关措施，但不能否认的是，此类干预方法需要长期、高强度的训练。ASD患病率逐年增高，且国内ASD患病率还有被低估的可能[22]，而相应的康复治疗师却极度缺乏，部分家庭又因某些原因(花费多、投入时间多、耗费精力等)不能很好地完成家庭干预训练，因此一直有学者致力于寻找其他便捷有效的干预方法。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)作为一种新兴手段，凭借其无创性、可获得性及在干预ASD核心症状的有效性，近年来已成为热门话题[23]。有研究显示，给予ASD儿童rTMS可改善其注意力、语言能力，减少刻板或过激行为[24]，而感觉异常与重复刻板行为的严重程度显著相关[8]，因此有学者推测rTMS可以通过减轻ASD儿童的感觉异常而改善其重复刻板行为。李杰等[25]的研究也发现，与仅用感觉统合、认知训练相比较，rTMS的联合可进一步促进高功能ASD患儿临床症状的减轻，并显著改善感觉统合失调情况。另外，经颅电刺激(transcranial electrical stimulation，TES)最近也引起了部分研究者的关注，他们发现接受TES治疗的ASD儿童在社交、行为方面都有显著改善，可能是TES通过调节ASD患者的γ波段异常来改善相应的核心症状[26]，但TES能否改善ASD患儿的感觉异常尚未有进一步的研究。
虽然行为干预是当前主流治疗方法，但仍有许多学者致力于找寻可能改善ASD患儿感觉异常的药物。一项关于阿立哌唑治疗ASD感觉异常的疗效回顾发现，在患有感觉异常和破坏性行为的13例ASD患儿中，予阿立哌唑(平均剂量10.8 mg)干预24.4周后，患儿在注意力不集中、听觉处理和影响情绪反应和活动水平的视觉输入调节上得到了改善，这表明阿立哌唑可能对ASD的感觉异常存在一定的积极作用[27]，可能与阿立哌唑作用于参与感觉加工调节的5-羟色胺和多巴胺通路有关。但该研究样本量小、缺乏健康对照组，用于衡量结局指标的量表仅是筛查性质的测量工具，使得该研究的可信度欠佳。基于该实验，未来还可以扩大样本量，设置健康对照，进行双盲试验，并选用具有诊断性价值的测量工具进行结局指标的测量以得到更有力的证据。另外，由于Lemonnier等[28]先前研究已经证实了布美他尼对ASD包括视觉输入、情绪识别在内的相关症状有一定改善作用，于是Sprengers等[29]将92例患有ASD且IQ>55的未服用过药物治疗的儿童按1∶1随机分为布美他尼组和安慰剂组，利用治疗前后相关量表的得分差异来探讨布美他尼的有效性，然而却没有得到相同的结果，与感觉相关的子量表得分差异也无统计学意义，这也与James等[30]研究结果一致。这表明，想要通过药物改善ASD患儿的感觉异常症状是困难的，药物治疗ASD儿童感觉症状的路还很漫长，未来还需要进一步探索导致ASD感觉异常的相关机制，以寻求药物治疗其相关症状的可能。
感觉异常作为ASD儿童常见的核心障碍，不仅影响患儿技能的习得，还给照顾者及家庭带来了极大的困扰，因此感觉异常的早期识别和干预是极为重要的。早期识别离不开敏感度高、特异性好的测量工具，然而目前国内鲜有自己开发的用于评估感觉异常的工具，使用的量表大多是由国外量表修订引进，但此类量表编制时间久远，且不太符合我国基本国情，因此开发适用于ASD人群的评估感觉异常的工具已经刻不容缓。目前，仅仅通过药物来改善ASD患儿的感觉异常症状是困难的，未来还需要进一步探索导致ASD感觉异常的相关机制，以寻求药物治疗其相关症状的可能。
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