急性坏死性筋膜炎是一种罕见的危及生命的软组织感染，其特征为炎症迅速扩散，随后出现筋膜层和周围组织坏死。在儿童中病死率高达10%。A族链球菌是引起急性坏死性筋膜炎常见的病因，应及时使用抗生素，同时给予外科清创治疗。
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急性坏死性筋膜炎(acute necrotizing fasciitis，ANF)是一种快速进展的感染，感染通常由皮肤开放性伤口迅速扩散引起筋膜感染，随后沿着筋膜扩散到深层软组织，进而导致肌肉筋膜和皮下组织坏死[1]。公共卫生专家认为A族链球菌(Group A Streptococcus，GAS)是坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)最常见的病因[2]。因其在体内迅速传播，可导致感染性休克和死亡，且病死率高达20%~40%。因此，准确诊断、快速的抗生素治疗和及时的手术治疗至关重要[2]。
ANF，又称"食肉性"疾病，是一种快速进展的危及生命的软组织感染。公元前500年希波克拉底首次认识到NF，威尔逊于1950年将其命名为NF[3]。
根据病原体可分为2种类型：NF Ⅰ型由需氧和厌氧微生物的混合病原体感染，通常与皮肤破损创伤有关。易感因素包括糖尿病、压疮、痔疮、直肠裂缝、会阴切开、结肠或泌尿外科手术及妇科手术[4]。NF Ⅱ型在病原学上由单一病原微生物感染，GAS是最常见的病原体[5]，其他包括几种梭状芽孢杆菌及嗜水气单胞菌、创伤弧菌和金黄色葡萄球菌，与NF Ⅰ型不同，Ⅱ型在任何年龄组和无潜在或复杂免疫缺陷疾病的人群中都会发生[6]。由于疾病初期缺乏特异性临床特征，发病率常被低估，并易与蜂窝织炎或脓肿混淆，约85%的病例漏诊或延迟诊断[7]。本研究主要探讨GAS所致的ANF，以便及时识别诊断，从而挽救生命。
ANF的全球患病率约为每年0.4/10万[8]。在美国，每年报告10 000~15 000例侵袭性链球菌感染病例，其中5%~10%为ANF。研究显示，NF的病死率为11%~22%[9]。同时发生NF和链球菌中毒性休克综合征(STSS)的病死率为16%~33%[10]，广泛的外科清创和截肢并不少见。与成人相比，儿童NF更罕见。儿童的发病率为每年0.08/10万~0.13/10万，病死率为10%[11]。ANF的特点为突然发作的剧烈疼痛与皮肤病变不成比例。NF可发生在身体的任何部位，儿科患者最常见的受累部位为腹壁，其次为胸部、背部和四肢，头部和颈部受累罕见[11]。本病无明显性别差异，但在男性中发生的频率稍高[12]。
儿童ANF常见潜在易感因素包括脐炎、结肠炎、胎儿头皮监测、术后并发症、坏死性小肠结肠炎、大疱性脓疱病、母亲乳腺炎、败血症、早产和免疫缺陷[13]。因此，儿科医师对此类人群出现皮肤感染时需提高警惕。
在所有ANF病例中，约80%为由皮肤破损或穿透性创伤后而引起的细菌感染扩散，从浅表皮肤病变(水痘、昆虫咬伤、撕裂伤)到达深筋膜[14]。部分ANF患者的感染通常发生在非穿透性创伤部位，如轻微肌肉拉伤、扭伤或瘀伤，最可能的机制为当创伤破坏皮肤时由短暂菌血症播散，细菌可能从环境中直接传播到感染部位。深部组织的感染也可能通过鼻咽短暂菌血症发生，但患者很少有急性咽炎的表现[4]。
ANF的发生与链球菌M蛋白1型和3型、外毒素A和B以及有丝分裂因子的存在有关[15]。这些因子可能刺激免疫细胞释放大量细胞因子，导致休克、器官衰竭、心肌功能抑制和免疫抑制。蛋白酶和其他酶可能导致组织破坏[16]。GAS坏死性感染的组织学特征为肌肉组织破坏、浸润性吞噬细胞缺乏、肌肉细胞附近有大量革兰阳性细菌、大部分中小血管形成血栓。在筋膜和皮下组织中可观察到中性粒细胞聚集。小血管炎和广泛的脂肪坏死也很明显。真皮和皮下组织的所有腺体也会坏死[1]。
ANF典型表现包括软组织水肿(75%)、红斑(72%)、剧烈疼痛(72%)、压痛(68%)、发热(60%)和皮肤水泡、大疱或坏死(38%)[4]。皮肤弥漫性肿胀是GAS-NF的首发症状，肿胀进而发展为肌肉水肿，然后变成暗红色硬结，并于24~48 h内出现充满透明液体的大疱，迅速呈现褐红色或紫红色，当坏疽形成时，由于表层神经破坏，皮肤会变得麻木。随后可能迅速进展为败血症、休克、器官衰竭，甚至死亡。四肢感染可能进展为筋膜室综合征，需要紧急行筋膜切开术。
对于水痘患儿继发感染GAS后所致ANF，可能不出现明显的皮肤GAS感染迹象，而是在水痘症状出现后3~4 d再次出现高热或持续高热，并出现明显全身症状，如休克或器官衰竭等。
总之，逐渐加重的疼痛是最重要的临床线索。由于感染扩散常发生在皮下组织内，无淋巴结炎和淋巴管炎，临床医师易低估组织感染的程度。ANF患者易出现菌血症，并可能发生迁徙性感染。皮肤很快形成坏疽，并发生广泛脱落。此时即使有适当的治疗，病死率也较高[17]。与非坏死性感染相比，坏死性感染更常见的症状为剧痛，因此，所有突然出现肢体剧烈疼痛的患者，无论有无明显的细菌入侵或发热，都应紧急评估是否存在ANF[4]。并发症包括多器官功能障碍综合征、感染性休克、截肢、严重瘢痕、中毒性休克和死亡等[1]。
ANF仍与高发病率和死亡率、截肢风险和长期重症监护室(ICU)住院治疗的医疗负担有关。由此可见早期诊断至关重要。
ANF实验室风险指标(The Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Infection，LRINEC)评分[18]于2004年制定，该评分系统使用总白细胞计数、血红蛋白、钠、葡萄糖、肌酐和C反应蛋白来区分轻度软组织感染和NF。对于LRINEC评分≥5.8分的患者，阳性预测值为57%~92%，阴性预测值为86%~96%[18]。但在NF儿童中，LRINEC评分中位数仅为3.7分[19]。评分和预测值的差异可能部分归因于LRINEC对晚期疾病的特异性最大。随后的研究表明，当分数低于6分时，该工具的敏感性有限[20]。
X线、CT或磁共振成像(MRI)技术显示GAS感染的软组织肿胀及气性坏疽，影像学表现类似蜂窝组织炎，软组织厚度增加，组织中有气体的影像学证据，或存在皱褶。这些信息在缺乏皮肤变化的早期阶段有诊断价值。CT在鉴别坏死性软组织感染方面较X线平片敏感性更高[20]。与其他肌肉骨骼感染患者相比，增强CT显示筋膜无强化是ANF特异性改变[21] 。彩色多普勒超声有助于在床边早期诊断NF，但其敏感性较低[1]。
一旦怀疑有ANF，手术探查和活检是诊断的关键。可用手术探查坏死组织，由于筋膜和皮下组织坏死，容易通过钝性剥离将筋膜与其他组织分离，并伴液化。总之，对于疑似坏死性感染，没有任何一项临床实验室检测足以取代及时的手术探查[20]。尽早对病变部位进行活检，完善血液和组织培养将有助于明确致病菌。病变组织的显微镜检查显示浅筋膜、皮下新生脂肪以及可能的深筋膜的凝固性坏死，可能存在炎症、血管血栓形成和腺体坏死[22]。革兰染色或经皮冷冻切片活检有助于ANF的诊断，并明确病原，但这种技术存在采样误差，不能很好地替代开放手术检查和活检[23]。最新研究用宏基因组第二代测序技术鉴定感染组织的细菌种属，也可作为早期快速诊断的方法[24]，但价格较昂贵。
(1)蜂窝织炎：当患者出现非特异性症状(如不明原因的发热、疼痛、水肿、红斑)时，很难区分蜂窝织炎与NF，二者皮肤均可有捻发音，但蜂窝织炎表现相对较轻，筋膜和深部肌肉不受累，影像学检查可能有帮助，但可能延迟诊断，及时进行手术探查、革兰染色或组织培养有助于鉴别。(2)附睾炎、睾丸炎、睾丸扭转：临床均可表现为起病急、睾丸持续性剧痛等，可通过超声检查进行鉴别。(3)其他病原体所致ANF：如产气荚膜梭状杆菌、创伤弧菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及需氧与厌氧混合感染气性坏疽等，主要通过坏死组织的分泌物进行细菌学培养来鉴别。
早期手术清创是主要的治疗方法，手术越早，效果越好。与延迟手术的患者相比，入院24 h内接受手术者的生存率显著提高。有研究表明，尽早手术干预(如<6 h)，生存率也会进一步提高[25]。手术需要对所有坏死组织进行广泛清创。在某些情况下，二次手术也可能是必需的。早期手术可能有助于减少组织损失，并降低坏疽肢体截肢的概率。在广泛清创中，伤口需保持开放，并用湿纱布包扎，需每天换药。
抗感染治疗也至关重要。大剂量青霉素G联合克林霉素仍是治疗GAS所致ANF的首选方案。克林霉素通过对蛋白质合成(包括外毒素)的直接抑制作用，从而减缓毒素介导的软组织破坏。此外，其可减缓炎症细胞因子对器官系统的破坏作用[22]。
静脉注射用免疫球蛋白(intravenous immune globulin，IVIG)能够中和介导休克和器官衰竭的细胞外毒素[26]。高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)可作为清创术后的辅助治疗[22]。目前IVIG和HBO辅助治疗是未经证实的治疗方法，效果仍有争议。积极的液体及营养支持等在术后治疗中也是至关重要的。
总之，NF的主要治疗方法为早期积极手术探查和坏死组织清创手术，联合适当的抗生素治疗。伤口应保持开放状态，24 h后再次检查，以确保最初的清创足够充分，一旦GAS被证实为病因，应予大剂量青霉素和克林霉素，IVIG可用于严重NF的病例，但疗效尚未得到证实。
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