近期，A族链球菌(Group A Streptococcus，GAS)感染在国外出现疫情暴发，其具体原因还不得而知，但随着我国对新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染管控措施的放松，2019新型冠状病毒病(COVID-19)急剧增多的同时很有可能出现并发或继发GAS感染高峰，因此我们需要引起足够的重视。

2022年，英国等欧洲国家猩红热的增多以及因侵袭性A族链球菌疾病(invasive GAS diseases，iGAS)而死亡的病例增多，尤其是儿童，引起国际社会关注^[1,2,3]。

在英国，GAS感染和猩红热的暴发通常遵循季节性，大多数猩红热通常发生在每年的2月至4月初，实验室确认的iGAS感染在3月和4月达到高峰，然后到夏季下降。从20世纪40年代到21世纪10年代中期，英国的猩红热例数一直在下降，但在2014年突然大幅增加，猩红热的报告达到50年来最高，共计15 637例，87%的病例发生在10岁以下的儿童^[4]。并且，在接下来的几年里猩红热病例持续增加，特别是2017年至2018年间，报告病例数达到30 768例，此阶段成为分析当前阶段患病趋势的比较点^[5]。自2020年3月英国因防控COVID-19首次全国封锁以来，儿童猩红热和iGAS感染大幅度下降，在2020年第37周至2021年第35周期间，共报告1 791例猩红热和757例iGAS，而2021年至2022年同期分别报告15 894例猩红热和1 699例iGAS^[3]。2021年猩红热和iGAS病例数都保持在非常低的水平，从2022年1月开始缓慢增长，并在2022年7月达到峰值。在学生放假时期，2022年8月病例数出现小幅下降，然而自2022年9月以来病例数迅速增加，又恰逢开学季^[1]。英国卫生安全局(UK Health Security Agency，UKHSA)于2022年12月15日发布的数据显示，从2022年9月开始，猩红热和GAS感染都出现了反季节增长。英国儿童中GAS感染性疾病的发病率一直在上升，包括猩红热、脓胸、肺炎和其他iGAS，与COVID-19大流行前的发病率相比，本季发病率高于每年同期发病率。在2022年9月12日至12月11日期间，英国有7 750例猩红热病例上报，而在2017年至2018年同期有2 538例。iGAS感染仍为罕见，2022年该季度1~4岁儿童中有111例iGAS病例，5~9岁儿童中有74例，而在整个2017年至2018年度，这些年龄组分别为194例和117例。大多数iGAS感染病例仍发生在15岁以上的人群中。2022年此季度英格兰已有74人死亡，其中包括16名儿童(未满18岁)^[3]。iGAS感染可发生于任何年龄，发病率一般随年龄增长而增加，值得注意的是，围产期妇女也受到了不同程度的影响^[6]。欧洲其他国家也报告了10岁以下儿童猩红热和iGAS感染的患者有所增加，并为此感到担忧^[7]。

我国在20世纪40年代抗生素广泛使用之前，猩红热被列为严重的传染病之一。过去66年(1950年至2016年)报道的猩红热发病率数据显示，1950年至1979年间，大约每6年出现1次高峰，随着抗生素使用的增多，病例数减少，高峰随即消失，自2011年以来，中国、韩国、越南和英国都报告了猩红热的死灰复燃^[8]。其中我国香港地区出现猩红热流行并有2例儿童死亡^[9]。环境因素、气候、生活水平、人口流动、宿主群体遗传和群体免疫等多种因素可能在这些暴发中相互作用。

关于英国GAS感染性疾病暴发的相关原因分析如下：(1)可能是由于在COVID-19大流行期间封闭状态导致感染的易感性增加——所谓的"免疫债(immunity debt)"^[3]。即目前病例暴发的非季节性很可能是由于尚未感染过GAS的儿童增多。COVID-19封锁期间暴露于GAS的机会减少，导致一些儿童缺乏对GAS的免疫力，减缓了儿童免疫水平的自然积累，导致出现更多的易感儿童^[10]。随着COVID-19限制措施的放松，许多病原体引起了非季节性疫情，特别是对儿童的影响，而且发病率往往高于COVID-19大流行前^[11] ；年龄越小的儿童受到的影响最大，可能是因为首次接触这些病原体的时间推迟所致，但年龄较大的儿童和成人也将失去增强自然免疫的机会，这在以前是通过季节性接触实现的^[12]。然而，这个理论不能解释之前高发季节的感染，比如在SARS-CoV-2大流行之前，英国2017年至2018年iGAS感染导致328例死亡，其中包括27例儿童。(2)细菌的基因组及毒性的变化可能使GAS的传播力增强，例如2014年GAS感染疾病的增加与iGAS感染的增加与主要产毒GAS谱系的出现相吻合^[13]。2017年至2018年GAS感染的暴发考虑是由2016年出现在英国的含有大量的猩红热毒素SpeA的GAS菌株亚系引起的^[4]。英国实验室常规监测的抗菌药物敏感性结果表明，此次流行的GAS菌株的抗生素耐药性没有增加。此外，实验室监测尚未发现新的emm分型^[14] 。因此目前没有证据表明一种新的毒株正在传播，仍需持续监测。(3)无症状携带者可以进行隐匿性的传播^[15]。因此明确无症状者或病毒携带者是否可以与活动性病毒感染以相同的方式混合(或继发)感染也很重要。迫切需要在这一领域进行更多的研究，以深入了解目前的情况。(4)有报道称，季节性流感和COVID-19也可能发挥重大作用^[2]。iGAS感染与部分冬季病毒(如呼吸道合胞病毒和流感)的共同传播有关，因为感染一种病原可能会增加感染第二种病原的风险，病毒会破坏呼吸道屏障，GAS更有可能趁机而入。所以GAS和大多数呼吸道病毒具有相同的季节性感染率模式，它们很可能相互作用并影响感染结果。当细菌感染同时发生(即合并感染)或发生于病毒感染之后(即继发感染)，呼吸道感染的严重程度会显著增加^[16]。自1918年流感大流行以来，人们已经证实细菌感染可使病毒性流感感染复杂化，导致严重和致命的支气管肺炎最常见的原因是甲型流感病毒与肺炎链球菌或GAS的继发感染；甲型流感病毒和乙型流感病毒都与严重GAS感染的风险增加有关^[17]。已有研究证明接种流感疫苗可降低严重iGAS的风险^[18]。虽然目前甲型流感病毒和GAS混合感染的数据很少，但现有数据表明，混合感染的严重程度要高于单一感染^[19]。水痘是一个众所周知的继发GAS感染性疾病的危险因素^[20]，虽然在2022年1－3月，一些iGAS感染与水痘有关，但在2022年9－12月，英国社区中的水痘病例保持相对稳定水平。此次GAS感染增加很可能与大量的细菌循环和社会等诸多因素有关。

迄今为止，治疗GAS感染的首选药物仍是β-内酰胺酶类药物，因此，英国GAS感染的激增导致了对青霉素和阿莫西林类药物的需求量随之增加，继而出现当地药店哄抬药价现象。同时，2022年10月，UKHSA发布了用抗生素来"预防"猩红热和应对此次暴发的GAS感染的相关指南，建议中确实提到了抗生素的预防使用只能在"特殊情况下"执行，但对于"特殊情况"的定义并未明确指出，这种模棱两可的抗生素使用建议必将导致抗生素的"滥用"，因此当时政府官员都出现擅自使用抗生素的情况^[2]。此外，自2023年起，英国的药店将尝试开出无需医师参与的抗生素处方来针对常见感染，包括轻症的GAS感染^[2]。抗生素"预防"的目的是为了提醒临床医师及早使用抗生素治疗猩红热，以降低可能发生并发症的风险并限制细菌进一步传播，并预警猩红热病例的家庭接触患儿避免增加发生iGAS感染的风险。但这些措施势必会导致不合理使用抗生素的问题恶化。

英国猩红热和iGAS病例的增加令人担忧，特别是因为它已导致儿童死亡人数增加。随着我国对SARS-CoV-2管控的放松，COVID-19病例急剧增多的同时很有可能出现并发或继发GAS感染的高峰，导致危重和死亡病例增多。目前临床医师应对GAS感染性疾病提高重视，并对于严重和长期咽痛患儿必须保持高度警惕，及时识别GAS感染性疾病，以降低并发症的风险并限制其进一步传播^[3]。

目前我国临床上对GAS相关疾病的重视程度仍存在不足：(1)监测力度不够，目前仅对猩红热病例进行上报疾控监测，而危及生命的iGAS无法实施监控；(2)对于GAS感染后引起的疾病谱如此广泛的具体病因仍不得而知；因此，呼吁疾病预防控制中心能够增加对于GAS相关疾病上报的种类(如链球菌中毒性休克综合征等iGAS、链球菌感染后肾小球肾炎与风湿热)。并且加强各个检验科室对于GAS感染性疾病菌株的分离保留，以便进一步进行深入研究。为此，《中华实用儿科临床杂志》在2022年11月第21期刊发了GAS专刊，组织国内儿科感染、呼吸、皮肤、重症、肾脏、心血管、神经、外科以及成人感染、公共卫生和检验等各方面的专家共同撰写了《中国儿童A族链菌感染相关疾病的诊断、治疗与预防专家共识》^[21]，同时还撰写了述评、专家论坛、论著与综述等方面的文章共16篇，内容比较齐全，可供儿科同道们参考。

综上所述，英国当前采用抗生素"预防"GAS感染的暴发，违背了全球抗生素和细菌耐药行动计划之举，我们并不赞成。前期严格的SARS-CoV-2感染控制阶段，人们对于GAS等细菌感染欠下的"免疫债"不容忽视。防控措施放松以后，很可能出现GAS感染流行，对于感染后咽痛明显的儿童，尤要警惕。建议各级医疗部门应尽快完善GAS抗原快速检测以及咽拭子培养，从而尽快明确患儿是否存在GAS感染，及时合理的应用抗生素治疗尤为重要。