青春期哮喘诊断参照成人标准，主要依据呼吸道症状、体征及证实存在可变的呼出气流受限。具体诊断标准如下^[4]。

青春期哮喘的治疗需关注症状的控制情况、急性发作的危险因素、治疗的不良反应、共患病以及个性化管理。结合青春期哮喘患者意见，在评估、治疗和评价治疗效果的循环中不断调整。明确哮喘诊断后根据具体情况选择合适的初始治疗级别，尽早开始规律的控制治疗。青春期哮喘都应接受含有吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroid，ICS)的药物治疗，以减少哮喘急性发作、实现症状控制。更推荐青春期哮喘患者采用以ICS-福莫特罗为缓解药物的治疗方案。在哮喘急性发作时，通过增加ICS-福莫特罗的给药次数或单次给药剂量，达到缓解症状的目的，并在实现良好症状控制的同时降低急性发作、持续气流受限和药物不良反应的风险。哮喘控制维持至少3个月以上可考虑降级治疗，以找到维持哮喘控制的最低有效治疗级别。若哮喘症状无法控制或出现恶化，应首先评估诊断及可能影响治疗效果的因素：吸入技术、依从性、烟草烟雾暴露、空气污染、共患病等。纠正上述因素后，仍控制不佳的青春期哮喘患者可上调控制药物治疗等级。

难治性哮喘指接受含中高剂量ICS的联合用药方案治疗，仍未能达到良好控制的哮喘^[6]。与成人相比，青春期人群中激素抵抗型哮喘的比例较低，青春期难治性哮喘的诊断要慎重。重症哮喘是难治性哮喘在识别并排除难以控制的相关因素，如诊断有误、用药不充分、依从性差、吸入方法不正确、共患病没有得到有效控制等，使用最佳治疗方案仍不能得到控制，或者高剂量药物治疗降级后症状加重的哮喘^[7]。口服糖皮质激素(oral corticosteroid，OCS)不是青春期重症哮喘的主要治疗药物，只有在无法选择其他附加治疗或其他附加治疗(如长效抗胆碱能药物噻托溴铵等)无效时，才考虑低剂量OCS维持治疗；并在后续治疗调整过程中优先下调OCS剂量。高剂量ICS或ICS-长效β₂受体激动剂(long acting β₂-agonist，LABA)仅用于青春期重症哮喘患者为期3~6个月的尝试性治疗。在高剂量ICS或ICS-LABA治疗后症状未改善或仍有急性发作的患者，可进行哮喘表型评估。根据表型及治疗效果预测因素选择相应生物制剂治疗。目前用于青春期重症哮喘的生物制剂包括抗IgE单抗(Omalizumab)、抗白细胞介素(IL)-5/5R单抗(Mepolizumab/Benralizumab)、抗IL-4Rα单抗(Dupilumab)以及抗胸腺基质淋巴细胞生成素(thymic stromal lymphopoietin，TSLP)单抗(Tezepelumab)。

青春期哮喘也存在治疗不足和治疗过度的情况。青春期患者对哮喘认识不足、缺乏规律生活习惯以及对疾病的消极态度会降低其用药依从性^[8]。部分患者认为哮喘在成长过程中会逐渐消失，并将停止控制药物治疗后症状的暂时消失当作哮喘已经治愈的迹象^[9]。部分青春期患者存在治疗延迟，仅当症状严重到一定程度时才使用缓解药物^[10]。青春期哮喘患者对体型的过度关注，主观上否认自己患病，拒绝疾病角色，对治疗存在负面看法、难以提高遵循医疗建议的认知以及否认和低估哮喘症状的倾向，均可造成青春期哮喘治疗不足^[11]。

青春期哮喘患者报告的症状水平与临床体格检查结果或客观测量指标之间往往存在差异。哮喘严重程度可能被高估，导致哮喘控制及缓解药物的使用过度。全球哮喘防治创议(GINA)不再推荐单用吸入短效β₂受体激动剂(short acting β₂-agonist，SABA)治疗青春期哮喘，并指出过度使用SABA是哮喘相关死亡的危险因素^[3]。青春期哮喘患者为迅速缓解症状常过多使用SABA。此外，雾化吸入药物会引起交感神经刺激产生兴奋感，导致SABA等吸入药物的滥用。27%的青春期患者在明知处方剂量的情况下，过度使用哮喘吸入药物；33%的青春期人群在没有处方的情况下错误使用哮喘吸入药物^[12]。

哮喘自然病程表现为异质性，并呈动态变化。哮喘发病率因性别而异，并随年龄变化而变化。在青春期前，男童较女童更容易出现喘息。青春期早期(10~14岁)男性和女性喘息发生率近乎相同。青春期晚期(15~19岁)女性哮喘患者症状更为明显，急诊就诊次数更多，住院治疗更频繁^[13,14,15]。

大部分学龄前期和学龄期儿童的喘息在青春期可缓解^[16]。青春期哮喘症状的缓解并不等同于气道炎症的缓解^[17]。部分患者虽无临床症状，但仍表现为气道高反应性或肺功能受损。有哮喘病史的青春期患者肺功能测量值始终较低，是成人哮喘的潜在人群^[18]。青春期缓解的喘息症状在成人阶段可再次出现^[19]。到33岁时，约28%的患者出现复发性喘息^[17]。哮喘症状复发的时间和复发的过程均具有高度的异质性，复发的年龄在不同个体之间存在较大差异^[17]。青春期哮喘缓解的相关因素主要包括：起病年龄较小，起病时疾病严重程度轻，男性，具有较高的基线肺功能，较低的气道高反应性，较低的血嗜酸性粒细胞和IgE水平，皮肤点刺试验阴性，无共患病，无肺炎病史，无哮喘及过敏性疾病家族史，避免烟雾暴露等^[20]。

青春期哮喘的急性发作常由过敏原暴露引起，与年幼儿童哮喘急性发作常由呼吸道感染引起不同。青春期人群户外活动增多，增加了空气污染、过敏原暴露以及运动诱发的哮喘急性发作的概率，但仅75.3%的青春期哮喘患者在空气质量较差时采取措施^[21]。情绪波动、心理应激、劳累和烟雾暴露也是诱发青春期哮喘患者急性发作的常见因素。受心理发育和生理发育不平衡的影响，青春期更容易出现吸烟、酗酒、吸毒、饮食习惯改变及暴力行为等诱发哮喘急性发作的行为。青春期人群是主动和被动吸烟的高发人群，全球13~15岁青春期男童主动吸烟率为11.3%，女童为6.1%^[22]。中国15~20岁人群吸烟比例较低(5.0%)，但哮喘人群的吸烟比例高达17.3%^[23]。

青春期哮喘与精神心理问题相互影响。青春期是出现精神心理问题的高发人群^[24]。心理压力和应激可以诱发和加重哮喘。哮喘慢性复发性的疾病特征、治疗过程中可能出现持续治疗效果不佳、医疗费用增加以及社会功能受损等情况会进一步干扰青春期的精神心理功能，使其更容易出现焦虑及抑郁等精神心理问题。青春期哮喘患者焦虑及抑郁比例均高于学龄期患儿，其中抑郁比例升高显著^[25]。哮喘控制不良可混淆哮喘与心理疾病的关系。抑郁情绪会降低青春期人群的戒烟能力及自我效能感，增加哮喘急性发作的风险^[26]。焦虑和抑郁障碍能够影响青春期患者对哮喘症状的感知和理解，降低青春期患者主观应对哮喘的积极性，导致治疗依从性差、控制不良、生活质量下降以及医疗资源使用增加^[27]。

CCAAP同样是改善青春期哮喘管理的有效工具。执行CCAAP是进行自我管理的核心，能够提高哮喘患者的自我管理水平，达到哮喘控制的目标。CCAAP包括纸质版和电子版哮喘行动计划，并将电子版融入手机应用程序(application，APP)。青春期人群使用电子设备的频率更高，具有迅速学习并掌握使用电子设备进行哮喘管理的能力。青春期患者更愿意通过手机等电子设备进行哮喘管理^[28]。在过去30年的应用中，哮喘行动计划能够帮助患者识别哮喘发作症状，在院外应对和处理哮喘急性发作中发挥了关键作用。国内外哮喘指南均要求为每名哮喘患者提供个体化的纸质版哮喘行动计划。CCAAP不仅是我国各级医师管理哮喘患者的工具，也能够提醒青春期患者在病情稳定时遵医嘱规律进行控制治疗，在控制不良或急性发作时，识别病情变化并给予治疗指导，进而减少哮喘急性发作、住院和非计划就医。

用药依从性指患者按照处方开始、持续和停止服药的过程^[29]。青春期哮喘患者的用药依从性低于学龄期及学龄前期哮喘患儿^[30]。改善用药依从性是确保青春期患者坚持治疗、维持哮喘控制的基础。支气管哮喘用药依从性量表(Medication Adherence Report Scale for Asthma，MARS-A)^[31,32]和Morisky用药依从性量表(Morisky Medication Adherence Scale-8，MMAS-8)^[33]可用于评估青春期患者的用药依从性(附录1、2)。在哮喘管理中应积极采取提高青春期患者用药依从性的干预措施。简化用药方案，如使用ICS-LABA复合制剂，能够有效改善青春期哮喘的用药依从性^[34]。共享决策(shared decision making)是指在诊疗过程中与患者共享信息，参考患者的价值观和偏好，达成治疗共识。研究表明，采取共享决策的干预措施后，青春期哮喘患者的用药依从性和生活质量均有所改善^[35,36,37]。通过短信或APP等提醒服药能够改善青春期患者的用药依从性，提高哮喘控制水平和生活质量^[38]。此外，基于认知行为疗法的心理干预也能够改善青春期哮喘的用药依从性，提高哮喘相关知识的认知，改善青春期哮喘的症状控制^[39]。

疾病自我管理受患者知识、信念、教育水平、认知特征、态度与情绪负担、疾病预后等因素影响。提高自我管理能力是青春期哮喘管理的重点，也是完成青春期过渡的必要条件。哮喘自我管理包括在日常生活中识别与评估哮喘症状、调整用药剂量以及避免哮喘发作等^[40]。有效的哮喘自我管理能够改善哮喘控制、提高生活质量、减少医疗资源使用^[41]。拥有自我管理知识和技能是确保青春期哮喘向成人过渡的基础。哮喘患者教育包括吸入装置使用技能培训、提供哮喘相关知识和哮喘自我管理培训，是促进青春期哮喘管理、改善哮喘预后的关键。

吸入装置使用技能培训要从吸入装置的选择开始，在开具处方前根据所需治疗药物类别、患者吸入装置的可获得性以及医疗费用等因素，选择适合患者使用的吸入装置。如果有多种选择，鼓励患者参与到决策中。要明确患者不存在影响吸入装置使用的身体因素，并尽可能避免使用多种不同类型的吸入装置，以避免混淆。在青春期哮喘患者每次就诊时均需检查吸入装置的使用流程，明确是否存在使用错误，重点关注之前存在错误的操作步骤。吸入装置使用技术的培训效果可维持4~6周，需定期复查吸入装置使用技术。只有在患者经过多次重复训练后仍不能正确使用吸入装置时，才考虑使用替代吸入装置。

就诊时向患者提供哮喘相关知识、以学校为基础的哮喘教育以及同伴干预是提高青春期患者知识和技能的主要措施，能够改善哮喘控制、提高青春期哮喘的自我管理能力^[42]。青春期哮喘患者可通过同伴干预培训向同龄人分享知识和经验，改善人际关系、提高沟通技巧并增强自信心，进而达到调整治疗态度和生活方式，提高自我管理能力的目的^[43,44]。学校也是进行哮喘教育的场所，可为不同社会经济条件的哮喘患者提供培训机会。以学校为基础的哮喘教育可减少5~18岁儿童的急诊就诊次数、住院次数和活动受限天数^[45]。

适宜的规律运动对哮喘的控制状态、多项肺功能指标、心肺耐力和心理健康均有改善作用，要鼓励青春期患者进行科学的规律运动。青春期患者运动处方的评估、制定、执行及调整可参照《中国哮喘儿童运动处方专家共识》^[46]及《中国哮喘儿童运动处方30问》^[47]的相关内容。运动处方可改善哮喘患者运动情况，提高哮喘控制水平，减少夜间哮喘症状，提高有氧耐力和生活质量，降低哮喘患者发生运动诱发支气管痉挛的风险。参与集体运动还可提高其社交能力、促进心理健康。

哮喘和食物过敏是10岁以上青少年发生致死性严重过敏反应的危险因素^[48]，伴有食物过敏的哮喘患者出现危及生命的哮喘发作风险增加7倍^[49]。严重过敏反应高危人群的长期管理应包括制定个性化中国儿童严重过敏反应急救行动计划(China Children′s Anaphylaxis Emergency Action Plan，CCAEAP)，向患者及监护人告知急救处置方案。同时，要特别加强青春期哮喘患者食物过敏的管理，在家庭、学校、饭店及商场等场所均应严格避免摄入和接触过敏食物，高危患者需随身携带肾上腺素自动注射器(笔)^[50]。

对影响青春期哮喘疾病控制和生活质量的相关心理问题进行早期识别和管理非常重要。在青春期患者进行自我管理的过程中，可使用正念训练、渐进式放松、自我训练等心理干预方法提高患者的哮喘知识、用药依从性和自我管理能力，改善哮喘控制水平。自我心理调节效果不佳时应及时就诊，寻求心理专科医师的系统心理干预治疗，包括认知行为治疗、辨证行为治疗、催眠疗法、放松技巧，心理动力学疗法及多系统治疗方法，关注对压力、焦虑及抑郁的处理和帮助患者改善自我效能感^[39]。

家庭、学校与社会的支持已被证实对哮喘的管理和控制有促进作用。随着青春期患者逐渐步入学校和社会，及时获得家庭、学校及社会的支持至关重要。被支持程度高的哮喘患者，其依从性高于被支持程度低的哮喘患者(74.0%比57.7%)^[51]。在家庭支持方面，家长对治疗的态度影响哮喘患者的用药依从性，在家长担忧程度增加时，患者用药依从性明显下降^[52]。学校对患者的支持非常重要，教职工哮喘相关知识缺乏同样影响青春期哮喘的控制水平^[53]。青春期哮喘患者在和医务人员的沟通中，常常出现隐瞒疾病相关信息、害怕向医护人员提问、不重视与医护人员的交流等情况^[54]。这些问题在其他社会交往中也同样存在。

有效的沟通和积极的支持可以提高哮喘自我管理水平、改善哮喘控制和生活质量。建议家庭成员参与到青春期哮喘的管理过程中，通过对家庭日常生活的调整协助其进行自我管理，有助于青春期患者的坚持治疗^[40]。建议为青春期患者推荐可靠和优质的哮喘知识获取渠道，如网站、论坛、手机APP等在线资源，帮助他们获得准确的、适合其年龄特点的相关知识和建议。从青春期早期开始，其独立性逐渐增强，人际关系从核心家庭扩展至同伴、朋友及社交网络。为避免不认同自身疾病或感到尴尬，在提高青春期患者自我认知的同时，建议在同学、老师等人群中进行哮喘知识的科普教育(如哮喘的诱发因素和治疗措施等)^[55]。提高他人对哮喘的认识，有助于减少现实和网络中与哮喘相关的歧视与欺凌，改善人际关系，进而提高青春期患者的自我管理能力。

青春期哮喘向成人过渡管理的目标是持续改善哮喘患者生活质量，增强其独立性，减少过渡阶段所需的特殊看护，避免患者失访、治疗和管理中断。通过医患沟通及对患者的技能培训等手段，逐步培养青春期患者对疾病的自我管理能力和承担健康责任意识，最终使其具备以下3种能力：(1)自我管理能力(self-management)，即利用所获得的疾病相关知识、技能和社会资源对自身疾病进行的一系列干预措施；(2)自我介绍或与医务人员沟通的能力(self-advocacy)，即能够自己描述不适，并与医务人员顺畅交流；(3)自我决策能力(self-decision making)，即能够管理自己的健康问题，承担相应的医疗保健责任。

哮喘患者的自我管理能力包括：(1)描述哮喘是什么；(2)知道和理解自己哮喘发作的触发因素，并且尽最大可能避免；(3)知道和理解药物的使用及为什么使用，掌握正确的吸入技能；(4)知道和理解生活方式对哮喘的影响，如吸烟、运动和饮食等；(5)知道和理解如何实施哮喘行动计划及如何寻求帮助。

青春期哮喘向成人过渡通常分为准备、实施、转交(诊)及评价阶段(图1)。由于青春期个体发育水平、认知能力及家庭支持等存在差异，过渡管理的各阶段开始时间并不完全取决于年龄，而应该根据青春期哮喘患者的认知水平、各医疗单位儿科与成人内科就诊年龄的划分等实际情况灵活掌握。

点击查看大图

图1

青少年哮喘过渡管理流程图

Figure 1

Diagram of adolescent asthma transition management

点击查看大图

图1

青少年哮喘过渡管理流程图

Figure 1

Diagram of adolescent asthma transition management