婴儿痉挛症(IS)是婴儿期常见的癫痫综合征，具有发病年龄早、惊厥发作形式独特、脑电图高度失律、伴有精神运动发育迟滞等特征。尽管药物治疗是IS最主要的治疗方式，但仍有部分IS患儿药物治疗无效，严重影响预后。因此，近年来外科治疗逐渐成为IS的重要治疗手段之一，迄今为止，根据病情、病因、年龄等因素，手术的适应证、术前评估和术式不断在探索中，外科手术对认知功能、运动功能、语言能力和记忆功能的改善也越来越引起人们的关注。现就IS外科治疗的适应证、术前评估、术式(包括切除性手术、姑息性手术、立体定向治疗术)以及术后疗效进行介绍，旨在通过外科手术的精准施治改善IS的预后，为药物难治性IS患儿提供了更多的治疗机会和良好远期预后。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
婴儿痉挛症(infantile spasms，IS)又称West综合征，是一种婴儿期特有的具有年龄依赖性的癫痫性脑病。IS的发病率为(0.2~0.5)/1 000，发病高峰年龄为出生4~6个月[1]。临床主要表现为孤立或成串的痉挛发作、脑电图(EEG)高度失律以及神经发育迟缓或倒退[2]。IS是国际公认的儿童难治性癫痫之一，对传统抗癫痫药物耐药，目前虽然广泛用于一线治疗的促皮质素、糖皮质激素及氨己烯酸取得了一定疗效，但仍有部分IS患儿药物治疗效果不佳，导致患儿远期预后差，严重影响其智力发育和生活质量[1,3,4]。鉴于IS较高的致残率和病死率，随着神经诊断学、神经影像学、神经电生理学等多学科的发展以及癫痫外科技术的成熟，目前，癫痫外科手术已经广泛地进行了临床应用。应当指出，IS外科治疗的适应证、术前评估、术式、术后疗效仍存在许多需要研究探索的空间，个体化治疗、术后康复及预后需进一步关注与探索。2022年国际抗癫痫联盟(ILAE)重新定义IS为婴儿癫痫性痉挛综合征，新的分类应用与实施留给人们太多的课题去进行更深入的研究[5]。通过外科手术的精准施治确实可改善IS的医疗结局，为患儿及其家庭带来希望。
IS的外科手术适应证的把握非常重要，很多适合手术的患儿因得不到及时的根治性治疗而遗留神经系统永久不可逆损害。临床上当IS患儿出现下述情况时，应考虑及时对患儿进行外科评估[6]：(1)诊断为药物难治性IS，经过2种一线抗癫痫药物的系统治疗后仍不能有效控制癫痫发作；(2)根据术前评估证明癫痫发作区起源于单个或多个病灶；(3)频繁或严重的癫痫发作严重影响生活质量；(4)长期癫痫发作对婴幼儿大脑发育造成较大影响导致发育停滞或倒退。
一般来说，对有明确病因，致痫区局限且位于非功能区的患儿，首选根治性外科手术，包括大脑半球切除术、局灶性病灶切除和脑叶切除；而对于没有明确病因，或致痫病灶广泛、弥散以及致痫灶位于大脑功能区的患儿，可采用姑息性手术，包括胼胝体切开术(corpus callosotomy，CC)、神经调控术；随着医疗科技的进步，立体定向治疗术也逐渐发展。由于姑息性手术和立体定向治疗术的疗效差，原理尚未完全明确，且适应证选择困难，因此，目前IS主要的外科治疗方式仍多采取根治性手术。
对药物难治性IS来说，精确定位致痫灶、正确判别大脑功能区、考虑对患儿神经发育影响的术前评估是至关重要的。其主要包括IS患儿的症状学及精神运动发育进行评估、EEG监测、神经影像学检查等非侵袭性评估以及侵袭性颅内电极EEG监测。积极的术前评估不仅可以更完整地显示癫痫灶的病因和表现，还能在手术策略中进行更优化的选择，从而在术后能有效减少，甚至无癫痫发作和改善患儿认知功能。
症状学分析是通过了解患儿病因、发作期及发作间期的症状和体征、神经系统表现等，对IS的诊断及致痫区的定位有一定的帮助。由于婴儿期是大脑发育的关键时期，频繁的癫痫发作可能导致精神运动发育迟缓，因此在症状学分析的基础上还需尽早进行发育评估，在发现神经发育迟滞时尽快进行手术干预以尽可能减少发育缺陷和认知倒退[7]。通常使用Kinder婴儿发育量表对患儿术前精神运动发育评估，包括身体运动、语言、社会关系等9个分量表，从每个分量表中的行为来评估发育表现，用发育商(DQ)作为衡量患儿发育的标准，DQ<70代表发育迟缓，DQ<35则定义为严重发育迟缓。
EEG高度节律失常是IS的特征表现之一，受记录时间和条件限制，常规EEG常难以捕捉到发作期的痫样放电，为了更准确地评估致痫灶，长程视频脑电图的使用越来越广泛，可以将发作期和发作间期EEG与症状学相结合，能较准确地反映癫痫发作的起源、分布和扩散过程[8]。然而，头皮EEG由于空间分辨率低难以确定切除的确切位置，颅内电极应用使术前评估准确性更高，尤其是多模态影像学技术的联合使用使术前评估为癫痫治疗精准施治更具有可行性。当上述非侵袭性评估仍无法充分定位药物难治性IS癫痫发作起始区域时，可采用立体定向EEG或硬膜下电极EEG等侵袭性颅内脑电图评估方法进一步定位致痫灶以及手术切除范围，从而确定手术方案。
MRI是IS患儿术前进行致痫灶定位的主要方法之一，大部分IS患儿MRI扫描可出现脑组织结构形态学异常，高分辨率MRI能检测到致痫区局灶性皮质病变，包括皮质发育不良和皮质发育细微畸形[9]。部分IS患儿脑组织仅存在功能和代谢的改变，常规MRI扫描结果显示阴性，因此，功能性磁共振成像(fMRI)可以通过反映特定脑功能活动、脑组织代谢或血流动力学变化，显示相应脑区的异常表现。常见的fMRI检查方法包括血氧水平依赖的功能性磁共振、扩散张量成像、扩散加权成像和磁共振波谱等，能够定位癫痫病灶内以及周围的语言和运动区等大脑功能区，以减少术后大脑功能障碍。
当传统的结构影像学未能准确发现局灶性异常病灶时，功能性影像学检查包括正电子发射计算机断层扫描(PET)和单电子发射计算机断层扫描(SPECT)能够利用不同种类的示踪剂对大脑的各种生物过程进行成像和量化，在难治性IS的癫痫病灶识别和定位中发挥了重要作用。发作期SPECT可以揭示与病灶区异常EEG相对应的局灶性高灌注结果[6]。研究发现，将MRI的高组织对比度和高空间分辨率与PET的代谢敏感性相结合的PET/MRI，在对致痫灶定位以及改善手术结局中表现出明显优势。
根治性手术是目前开展最多也是技术最成熟的手术方式之一，当通过EEG或影像学检查发现局灶性病变时，完全切除致痫区可以达到术后不再发作的目的，主要包括大脑半球切除术、局灶性病灶切除以及脑叶切除术。
大脑半球切除术是一侧大脑半球广泛病变伴频繁影响对侧大脑功能所致的难治性IS的常见手术方式之一，可以彻底切除癫痫病灶，减少病侧半球的持续性异常放电导致的健侧脑功能损伤[10]。该术最早是切除整个大脑半球，能有效改善痉挛发作，被称为解剖性大脑切除术，对于弥漫性半球痫样放电或影像学异常的IS患儿常考虑半球切除术。但随着严重并发症的出现，包括脑积水、脑梗死、含铁血黄素沉着症等，许多外科医师在此术的基础上进行了各种各样的改良，包括保留1/4~1/3大脑半球的改良解剖性大脑半球切除术、保留额枕叶及其血供的功能性大脑半球切除术以及大脑半球离断术[11,12,13]。本术式适用于婴儿性偏瘫伴有严重的癫痫发作和行为失常的癫痫患儿。有研究报道，186例接受大脑半球切除术的癫痫患儿中，112例(66%)没有癫痫发作(Engel Ⅰ级)，23例癫痫发作频率大幅降低(Engel Ⅱ级)[9]。
局灶性病灶切除术适用于伴或不伴局灶性发作、影像学显示单侧大脑半球具有局灶性或多灶性癫痫病灶的IS。主要病因主要包括局灶性皮质发育不良、皮质发育畸形、海绵状血管瘤以及发育性肿瘤等。通常在术中EEG监测的情况下，直接将癫痫病灶及其周边致痫组织切除就可获得良好的手术效果。由于IS患儿年龄小，其结构性病灶往往会涉及整个脑叶或多个脑叶，为彻底切除病灶，可进行脑叶切除术，包括单个脑叶或多叶切除，其中最常见的是额颞叶切除，其次是额叶切除、颞叶切除、颞枕叶切除[14]。Kwon等[14]分析了接受癫痫手术的40例轻度皮质发育畸形患儿，主要手术方式为脑叶切除，并根据ILAE分类评估癫痫发作结果，结果显示，24例患儿(60%)表现为ILAE 1~3级，即癫痫发作完全停止或显著减少。
CC是一种针对耐药性癫痫的姑息性手术，当MRI未明确检测到癫痫病灶或病灶弥漫难以进行切除手术时，可进行此术。研究发现CC尤其对失神发作、跌倒发作和强直-阵挛发作有效[2,15]。胼胝体是连接左右两侧大脑半球的横行纤维组织，一侧半球产生的癫痫放电可以通过胼胝体向对侧传播[16]。CC是将胼胝体全段或大部分断离，阻断大脑两侧半球的联系，切断癫痫发作时大脑放电的主要扩散途径，使异常放电局限于一侧半球，从而减少癫痫发作频率、减轻发作程度以及降低癫痫发作的易感性[17,18]。Baba等[18]对42例接受胼胝体全切术的耐药IS患儿进行了研究，术后6个月发现，有20例儿童EEG显示发作间期无癫痫放电或单侧癫痫放电，其中11例儿童可归于Engel Ⅰ级，表明无癫痫发作，并且研究发现CC尤其对失张力或跌落发作、强直发作有效。目前关于胼胝体切开范围仍存在争议，最近研究表明，由于运动和前运动纤维穿过胼胝体后半部，因此可采用选择性后部CC来替代全胼胝体切除术或选择性前部CC，不仅可以有效控制癫痫发作，还能降低术后并发症(如急性断分离综合征、脑裂综合征)的发生率[14,15,16]。当CC不能达到癫痫无发作情况下，CC后可能还需要进行额外的切除性手术，如皮质切除、前或后断开，全或次全半球切除术/半球切除术。如果不适合进行额外的切除手术，可以尝试使用迷走神经刺激(VNS)、饮食治疗和其他抗癫痫药物进行治疗。
神经调控术是通过电或磁刺激调控神经系统网络、改变神经系统功能而获得治疗效果的姑息性疗法。主要包括VNS、脑深部电刺激术、反应性神经电刺激术以及经颅磁刺激术，目前应用于IS最多的是VNS。由于VNS不用开颅，创伤小，不良反应发生率低，通常作为药物难治性癫痫、典型切除性手术失败或具有切除性手术禁忌证患儿的辅助性治疗。一项Meta分析显示，接受VNS治疗的难治性癫痫患儿，癫痫发作频率减少45%~75%，同时还可改善认知功能障碍[18]。尽管VNS目前主要作为一种姑息疗法，但随着技术的进步以及对癫痫机制的深入研究，神经刺激技术的发展可能会成为未来IS治疗的热点之一，而脑深部电刺激术、重复神经电刺激以及经颅磁刺激术等神经调控术也会得到越来越多的关注和应用。
立体定向治疗术是指在影像数据或导航技术引导下，精准到达病变部位，并利用各种微型的器械，完成手术过程，可以最大限度地减少在进入脑深部病变组织时对皮质区域的损伤。主要包括伽马刀、立体EEG引导的射频热凝术(SEEG-RFTC)、磁共振引导的激光间质热疗术(MRIgLITT)。其中伽玛刀是外科放射的重要疗法，将放射源发出的伽玛射线聚焦于病灶上，一次性损毁病变的脑组织[19]。SEEG-RFTC、MRIgLITT属于热凝法，应用局部高温直接消融病变组织，适用于病灶体积小，病灶位置较深或位于高功能区以及病灶界限清楚的患者，如颞叶内侧癫痫和下丘脑错构瘤[20,21]。目前认为立体定向治疗术是一种新颖且有前途的微创治疗方法，具有更短的术后住院时间和更少的并发症特点。
Chipaux等[9]对68例IS患儿进行了手术结果研究，在接受手术治疗的60例患儿中发现74.6%的患儿总体癫痫发作结果控制良好(Engel Ⅰ)，且手术干预时间越早，控制癫痫发作的效果越好。同样，在接受姑息性手术治疗的56例IS患儿研究中，随访发现，18例(32.1%)术后无癫痫发作，15例(26.8%)癫痫发作频率大幅下降[16]。说明IS患儿经过合适的手术治疗后，能有效控制癫痫发作。对于发育中的患儿来说，术后并发症不可忽视，在某些情况下可能会很严重，但权衡利弊，充分知情交代后一般情况下是可以接受的。
IS患儿经常合并认知功能障碍，一项对接受癫痫手术后儿童认知结果的研究认为，约70%的儿童认知功能无明显变化，10%~15%认知结果有明显改善，智商增加15左右，10%~15%出现认知功能下降[12]。一般来说，癫痫手术对认知功能的影响可能取决于2个因素：致痫区的功能障碍以及癫痫引起的致痫区以外的功能障碍。当致痫区的痫样放电引起致痫区外的认知功能障碍时，切除致痫区不仅可以降低发作频率，还能有效改善认知功能；若致痫区具有显著的认知功能，手术切除在改善癫痫发作的同时也可能导致认知功能下降。
大多数IS患儿术前均存在不同程度的运动障碍，其典型特征包括肌肉力量减弱、肌张力增加以及运动范围减小。目前关于IS术后对运动功能影响的研究存在争议，一项研究显示，52例难治性癫痫患儿在进行了大脑半球切除的术后早期，46例(88%)表现出轻度偏瘫的恶化，但在长期随访中，19例(37%)的偏瘫保持不变，12例(23%)出现偏瘫恶化，16例(31%)的偏瘫得到改善，没有患儿在术后失去行走能力[13]。通常运动功能的好坏取决于中枢神经系统的完整性，van Empelen等[22]认为，癫痫手术成功后，癫痫发作减少可能反映了更好的神经状态，使患儿获得更好的运动系统。目前普遍认为一过性运动功能障碍可以通过精准术前评估、术后早期康复和持久不懈有针对性的功能训练逐渐改善。
由于发育阶段的大脑具有较强的可塑性，因此当一侧大脑半球受损后，健侧大脑半球能够代偿患侧半球的语言功能，Bulteau等[23]认为这是术前语言功能的转移。同时，以往的研究支持语言功能的大脑区域大多集中在左半球，因此当左半球发生病变后，右半球会更积极地参与到语言任务中。Gröppel等[24]分析了28例接受功能性半球切开术的癫痫患儿，结果显示在最后1次随访中，31%的患儿语言商数显著提高。考虑原因为患侧半球的癫痫发作通过胼胝体抑制健侧半球的语言潜能，患侧半球切开或胼胝体切除术后抑制解除，从而语言功能重塑恢复[25]。研究认为术后影响健侧半球语言重塑的因素很多，术前年龄小、术前病程短、对侧半球无放电或睡眠EEG正常等因素有利于术后语言功能的重塑[24]。
IS是一种严重的难治性发育性癫痫性脑病，控制癫痫发作、改善神经发育与认知功能是最重要的治疗目的之一。良好的术前评估在手术选择中起到至关重要的作用，有助于更早进行手术干预，为改善IS的医疗和发育结果带来希望。对于影像学存在明确病灶、氟标记脱氧葡萄糖(FDG) PET/CT存在可识别的致痫灶以及首次发作在3年内的IS应尽早手术治疗。与难治性癫痫有显著关系的患儿，提倡尽早手术以消除癫痫发作，改善患儿神经系统功能及认知等发育过程。随着科学技术的进步给癫痫外科手术方式带来的巨大变革，姑息性手术如神经调控术以及立体定向治疗术也获得了越来越多的应用，但由于样本量的限制，姑息性手术的疗效以及原理仍不十分明确，切除性手术仍是目前最主要的IS外科治疗手段。未来应继续扩大样本量，进一步验证当前外科手术的治疗效果，以实现优质化个体治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
