2023年2月8日世界卫生组织(World Health Organization，WHO)报告，2022年11月1日至2023年1月27日尼日尔东南部津德尔地区报告脑膜炎病例559例，死亡18例(3.2%)，受累人群主要为儿童^[1]。美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)通报，自2021年至今，佛罗里达州男同性恋和双性恋男性人群中脑膜炎球菌病(meningococcal disease，MD)疫情已成为"持续大规模"暴发("large, ongoing"outbreak)^[2]。现简要回顾2次流行性脑脊髓膜炎(流脑)疫情的发生和发展状况，以及发生原因和应对措施，并结合2021年WHO发布的《到2030年战胜脑膜炎：全球路线图》^[3]，介绍当前流脑等脑膜炎防控目标和措施，希望能引起国内临床和公共卫生等工作者的重视，提高认知和警惕性，加强流脑等脑膜炎的监测和防治工作。

2022年11月1日至2023年1月27日，大约3个月时间内，尼日尔报告了559例脑膜炎病例，而2021年11月1日至2022年1月31日期间仅报告231例。已检测的154例标本中，111例明确了病原，其中104例(93.7%)为C群脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis group C，NmC)，5例肺炎链球菌(4.5%)，2例流感嗜血杆菌(1.8%)，其余43例标本检测阴性。559例患者中，男性占53%，年龄主要集中在20岁以下(538例，96.3%)，以10~14岁最常见(202例，36.1%)，其次为5~9岁(153例，27.4%)、15~19岁(107例，19.1%)和0~4岁(76例，13.6%)。病例明显集中于4个地区，包括邓加斯342例(61.2%)、马塔梅耶98例(17.5%)、米里亚72例(12.9%)和马加里亚38例(6.8%)^[1]。

欧美等发达国家以MD(指任何由Nm引起的疾病，包括大脑、脊髓受累的脑膜炎和血液感染^[4])开展疾病监测，MD疫情可能发生在社区、学校和其他人群，根据人口规模和具体情况，卫生部门可能在仅发生2例时就宣布为暴发^[5]。自2021年12月以来，佛罗里达州出现男同性恋和双性恋男性MD疫情，病例已遍及佛罗里达州的大部分地区，已确定至少24例患者，死亡6例。病原确定为NmC。在这次疫情中约有一半病例为西班牙裔男性，部分患者感染了人类免疫缺陷病毒。大多数病例居住在佛罗里达州，但也有途经佛罗里达州的病例^[2]。

尼日尔脑膜炎每年的发病规模不一，当前疫情的病例数量及其增长速度与前几个年度比较，都有增加^[1]。尼日尔的大部分区域属于非洲脑膜炎带(African meningitis belt)。脑膜炎带每年都有季节性的脑膜炎暴发，通常从1月持续到6月，与哈麦丹风(Harmattan winds)出现有关。哈麦丹风是一种干燥、多尘的沙漠地面气流，属于非洲大陆信风系统的一部分，从11月底至3月中旬从东北吹向西南，这一时期也常称为哈麦丹^[1]。脑膜炎通常在哈麦丹的旱季后期开始增多，在降雨开始时减少^[6]。但目前关于非洲脑膜炎带的形成，还没有广泛接受的流行病学解释。一个假设的解释模型结合了不同时间尺度和空间尺度的因素，包括促成季节性发病高峰的相对湿度低(通常在旱季后期低于20%)和哈麦丹风导致的大气粉尘暴露、局部暴发的混合感染病原、Nm遗传变异。此外，室内烟雾会增加细菌性脑膜炎的个体风险。但新近更为细致的研究显示，大气粉尘负荷的空间变化似乎与局部脑膜炎流行没有关系；虽然早期病例与局部流行的详细机制尚不清楚，但旱季早期(1月之前)脑膜炎病例的发生与1－5月的后续流行病风险相关^[7]。疫情暴发除了上述季节性的因素外，人群之间流动、相同区域同时发生其他流行病[麻疹、白喉和2019冠状病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)]、不安全和人口流离失所，加之旷日持久的人道主义危机，都可能导致疫情蔓延。与尼日尔东南部接壤的尼日利亚的吉加瓦州也存在NmC疫情，警示了疫情传播到西非其他国家的风险^[1]。2011年以前，脑膜炎带流脑疫情主要由A群Nm引发。2010年底脑膜炎带国家开始逐步实施A群Nm结合疫苗接种运动，后续8年超过3亿非洲人进行免疫接种，在接种地区，A群流脑消失。2016年，脑膜炎带国家将A群Nm结合疫苗引入常规免疫程序^[8]。目前，尼日尔国家免疫规划中只在儿童9月龄时接种1剂次A群Nm结合疫苗。另外2种脑膜炎细菌性病原：流感嗜血杆菌和肺炎链球菌也一直是尼日尔脑膜炎的2种重要病原体^[1]。

美国CDC在官网通报的美国佛罗里达州MD疫情，主要在同性恋和双性恋群体中发现。在已有一定免疫水平的人群，Nm的传播受到影响。此次疫情中，病原主要通过体液(主要是唾液)传播，需要长时间密切接触才会传染^[9]。

处理流脑疫情包括恰当的病例管理、及早发现社区病例和开展受累人群的大规模疫苗接种^[1]。应尽快开始合理的抗菌药物治疗。理想状况下，开始抗菌药物治疗前应行腰椎穿刺或/和抽血以检测和明确病原，但当务之急是开始治疗。在Nm和肺炎链球菌脑膜炎流行期间，头孢曲松是首选药物。有效抗菌药物治疗24 h后通常不建议继续隔离流脑患者。在流行状况下，流脑病例的密切接触者应及时给予抗菌药物，以降低传播风险。环丙沙星是首选抗菌药物，头孢曲松是替代抗菌药物。WHO认为，通过接种疫苗长期预防脑膜炎是减轻疾病负担和影响的最有效方法，将疫苗引入常规免疫方案并保持高接种率对防控流脑非常重要。及时开展应急接种是控制疫情的关键，最好在越过流行阈值的4周内进行^[1]。

尼日尔疫区设立了一个技术委员会，以协调处置疫情。来自WHO等国际合作小组已开展应对工作，在津德尔地区，特别是在邓加斯卫生区，加强了包括病例调查等疾病监测活动。正在积极开展实验室检测，包括采集样本和鉴别疑似脑膜炎病例。同时也加强了临床病例管理，包括采购头孢曲松等抗菌药物、隔离病例、协调和部署卫生人员、分发病例管理指南和向病例提供免费治疗。政府紧急批准供应60多万剂三价ACW多糖疫苗，在尼日尔东南部津德尔地区针对2~29岁年龄组开展应急疫苗接种，以尽快达到总体疫苗接种覆盖率99.8%的目标^[1]。并开展监测，确定病原是否向新地区的传播。目前，WHO评估尼日尔目前脑膜炎疫情播散对本国来说具有高风险，对周边区域中等风险，全球传播风险较低^[1]。

美国处理MD暴发的方案包括病例监测、密切接触者的抗菌药物预防、疫情评估、疫苗接种、扩大的抗菌药物预防、宣传和教育等措施。一般情况下，CDC不建议实行暴发地区旅行限制、关闭学校、取消体育或社会活动等用于MD暴发控制，因为这些干预措施不太可能改变疫情进程^[10]。为应对佛罗里达州C群MD的流行，CDC鼓励居住在佛罗里达州的男同性恋和双性恋男性以及前往佛罗里达州的以上两类人群和全国所有人类免疫缺陷病毒感染者接种ACWY群四价Nm疫苗，并指导公众积极采取保持社交距离等非特异措施预防感染^[2]。并更新了临床医疗^[11]、实验室检测^[12]、疾病监测^[13]和流脑暴发^[5]方面的指导信息，提高相关工作人员对临床表现形式、高风险人群、病原血清群和耐药性变迁、病原溯源和医疗环境防控要求等方面的认识。

2021年，WHO发布了《到2030年战胜脑膜炎：全球路线图》，明确提出了"迈向没有脑膜炎的世界(Towards a world free of meningitis)"的共同愿景^[3]。战胜脑膜炎行动主要针对4种已有疫苗(或即将有疫苗)可预防的细菌性脑膜炎，包括Nm、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和B族链球菌。WHO指出，虽然不可能实现"没有脑膜炎的世界"，但应尽可能努力接近此愿景，现实目标是战胜脑膜炎这一公共卫生威胁，大幅减少病例并控制在低水平。到2030年要实现3个具体目标：(1)消除细菌性脑膜炎的流行(流行的定义因地区而异；非洲脑膜炎带的流行定义为疑似脑膜炎年累计发病率>100/10万)；(2)以2015年为基准，疫苗可预防细菌性脑膜炎病例数减少50%，死亡减少70%；(3)减少所有脑膜炎病后的残疾，并提高生存质量。为了实现上述目标，需要执行5个支柱性策略，包括预防和控制流行、诊断和治疗、疾病监测、扶持和护理脑膜炎患者、宣传和参与。为了推进全球工作，基于策略又分别拟定了多个战略目标和重点行动，以及一系列阶段性的工作目标。

要实现WHO战胜脑膜炎的目标，预防和控制流脑流行无疑是重要事项。尽管已有一些疫苗可用，控制流脑仍非易事。流脑流行常有明显的地区性、季节性和周期性^[9]，具有发病急、进展快、传染性强、隐性感染率高、病死率高等特点，流行期间人群带菌率高达25%~50%。而且，Nm有12个血清群，全球范围内存在多个血清群Nm流行，不同地域血清群变迁有同有异。在战胜脑膜炎5个支柱性策略中，针对流脑，WHO为非洲脑膜炎带和其他国家分别拟定了不同的阶段性目标^[3]。

尼日尔和美国流脑暴发疫情反映了流脑防控工作的困难。最近，英国报告了英格兰近年来MD的发生状况^[14]，显示流脑防控工作的艰巨性，尤其是放松和取消COVID-19管控措施后的一段时间内。过去20年中，英格兰MD病例数明显下降：1999年至2000年(以每年7月至次年6月为1个MD监测年度)报告2 595例，最初下降是由于1999年引入了C群疫苗接种，使NmC病例减少了约96%(至每年仅30~40例)；MD发病率从2006年至2007年的2/10万降至1/10万；2015年推出B群疫苗婴儿接种(2021年接种率超过90%)和A、C、W和Y群四价疫苗青少年接种(2021年接种率约80%)计划之后，MD发病率进一步降低至1/10万以下，2012年至2018年期间，年度MD病例数620~820例；2018年至2019年和2019年至2020年分别报告531例和463例。而2020年至2021年实施COVID-19管控措施时，只报告了80例，较之前的数据异常低^[14]。研究表明，COVID-19大流行以及英国各地实施的保持社交距离和封锁措施对包括MD在内的其他感染的传播和检测产生了重大影响，2020年4月至8月MD发病率较2019年同期下降了75%^[15]。英格兰2021年至2022年报告了205例MD，病例较前一年度明显增多，其中15岁以下儿童60例(29%)，15~19岁68例(33%)；12例死亡(6%)；B群占所有病例的87%(179/205)，该比例在15岁以下儿童中高达98%(88/90)；其他血清群包括W(13例)和Y群(2例)，A、C和E群各1例；8例血清群不明^[14]。

流脑属于我国法定乙类传染病。20世纪80年代之前，国内流脑呈高流行态势，曾发生过5次全国性A群流脑流行，20世纪80年代开始，中国广泛使用A群Nm疫苗，发病率大幅下降^[16]。2005年发布的全国流脑监测方案极大地促进了流脑监测。2006年至2009年，一项基于人群的调查研究显示我国5岁以下细菌性脑膜炎的发病率为6.95/10万~22.30/10万；病原明确的病例中Nm占35.7%^[17]。近年来全国流脑年发病例数维持100例左右，达到历史最低水平^[18]。2022年1至12月我国(不含香港、澳门特别行政区和台湾地区)报告69例流脑，5例死亡^[19]。一项Meta分析显示，我国2010年至2020年期间流脑致病株以C群为主，W、B和Y群有明显增多趋势^[20]。

流脑监测和防控带动了国内基于人群的脑膜炎主动监测工作，推动了细菌性疫苗可预防疾病的全国实验室网络建设^[18]。但与WHO战胜脑膜炎的愿景和系列目标比较，我国流脑等脑膜炎的预防和控制工作还存在诸多差距。我国国家儿童免疫规划要求6月龄、9月龄时各接种1剂A群Nm多糖疫苗，3周岁、6周岁时各接种1剂A和C群多糖疫苗^[16]。国内免疫接种工作中，如何使用不同种类和组成的Nm多糖或多糖蛋白结合疫苗、B群Nm疫苗的研发和使用，以及对青少年的疫苗策略等还缺乏国家层面的指导性决策方案；肺炎链球菌疫苗和b型流感嗜血杆菌疫苗等还没有纳入国家免疫规划，缺少促进和保持高疫苗接种率的有力措施。尽管通过流脑专病监测和试点地区的脑膜炎主动监测已运转多年，但其他细菌性脑膜炎缺乏连续性的具有全国代表性的监测数据^[18]。初步建立的全国细菌性疫苗可预防疾病实验室网络的工作人员在技术水平方面还有待提高，实验室检测能力不足^[18]。由于成本-效益等原因，医院实验室对于发病明显减少的疾病，也缺少建立相应检测方法的积极性；基层医疗单位普遍缺乏相应的检测条件，客观上缺乏鉴定病原种类的积极性。一些特殊的试剂，如细菌血清群/型的鉴定血清还没有获准进入临床检测。随着流脑发病率大幅下降和临床医学水平的提升，卫生系统工作人员和公众对细菌性脑膜炎的警惕性不如从前，对其危害和流行风险往往认识不足，还需要加强广泛宣传和社会动员工作^[18]。

WHO最近通报的尼日尔流脑等脑膜炎疫情，以及美国佛罗里达州2021年出现并仍在持续的MD疫情，是流脑防控工作持久性和艰巨性的一个反映。以WHO战胜脑膜炎愿景的角度，全球防控流脑等脑膜炎的形势依然非常严峻。流脑流行与病原、宿主、社会环境，以及他们之间的相互作用等多种因素有关。随着我国国际影响力的提升，要求卫生工作者以全球视野来认识和开展流脑等疾病防控。我国2022年底开始优化针对COVID-19的防控措施，国内、国际物流和人群流动逐渐恢复，流脑等感染性疾病再度流行的风险增加，更需加强和夯实应对工作。卫生部门应立足于全球视野和长远目标，根据WHO提出的战胜脑膜炎工作蓝图，不断完善我国流脑等脑膜炎诊治和防控工作，为无限接近"没有脑膜炎的世界"的愿景提供中国力量和方案。