肺炎是儿童最常见的呼吸道疾病，部分患儿病情凶险，可迅速发展出现呼吸衰竭、循环衰竭、脓毒症等严重病情，是导致5岁以下儿童死亡的首位病因^[1]。目前，难治性肺炎仍是临床上十分棘手的问题^[2,3]。难治性肺炎包括疗效不佳的重症肺炎、久治不愈的肺炎及吸收缓慢的肺炎。难治性肺炎的形成有病原学、自身及并发症等多种因素，而病原学因素是其中比较重要的原因。支气管镜用于难治性肺炎的诊治是近年来的热点，得到了广泛肯定^[4]，已成为儿童呼吸道疾病诊治中不可或缺的工具^[5]。通过支气管镜直接插入到肺段、亚肺段直接吸取分泌物进行培养，当分泌物较少时可进行肺段的支气管肺泡灌洗获取支气管肺泡灌洗液(BALF)后再行病原学检测，大大提高了病原学检测的可靠程度，对临床治疗的指导意义大幅提高。目前病原学的检测方法较多，但常用的病原学检测方法如痰培养和血培养，存在阳性率低、耗时长及免疫荧光抗原抗体检测范围较窄的问题^[6]；聚合酶链反应操作复杂，实验条件要求较严格，不利于基层应用。基因芯片检测技术具备同时检测多种生物信息的"高通量"特性，以及高度的检测灵敏性和特异性，测试速度快、成本低，能为临床诊疗提供快速、高效、精确的指导。本研究采集难治性肺炎患儿的BALF行基因芯片法检测病原体，探讨BALF基因芯片法病原学检测对难治性肺炎患儿的病原学诊断意义。

难治性肺炎严重危害儿童身心健康^[1]，其难治性与多种原因相关，而病原微生物因素则是其中较为重要的因素。病毒的拷贝数、病原微生物的耐药及混合感染等均可导致难治性肺炎^[9]。不同病原引起的难治性肺炎特点不同，但在临床上有时很难根据临床症状、体征进行区分。影像学、白细胞计数及分类、CRP、降钙素原、红细胞沉降率等辅助检查有时也很难区分细菌与病毒感染，甚至不能判断病情的严重程度^[10]。因此很长一段时间内，难治性肺炎的治疗主要依赖经验。随着医学技术的发展，如何准确获得病原，是保证治疗有效的关键，也是合理使用抗菌药物的前提^[11]。

目前，临床上对于难治性肺炎患者病原体的检测方法主要为痰培养、九项呼吸道病原体免疫球蛋白M抗体检测及病原体核酸检测等，每种方法均有一定的局限性。痰培养中的痰液易受到污染、培养操作复杂、耗时长、阳性率低，且无法区分致病菌和正常定植寄生菌，结果的可靠性较差^[12]；九项呼吸道病原体免疫球蛋白M抗体检测采用直接或间接免疫荧光法检测病原体的免疫球蛋白M抗体，通量低，仅能检测几种病原体，不能满足同时检测多种病原体的需要^[13,14]；病原体核酸检测的优点为特异性强、敏感性高，缺点为实验条件要求非常严格，同时需要精密、先进的仪器设备，不适合在基层医院应用。

近年来，随着支气管镜技术在儿科领域的大力发展，支气管镜已能够满足婴儿甚至早产儿的使用要求，且并发症少、安全性高^[15]，为支气管镜在儿科的广泛应用奠定了基础。特别是在肺炎病原学和病理学标本取材、气管支气管结构异常诊断、支气管塑型性物质的治疗等方面有独特的优势^[16]。通过支气管镜肺泡灌洗可获取可靠的BALF标本，但BALF培养耗时长，阳性率也较低，本研究中，检测阳性率仅为9.4%，且仅能检测细菌，不能检测病毒、非典型病原等其他病原体，因此也不能满足临床需要。病原学分子诊断技术是目前病原学诊断的研究热点，其中宏基因组二代测序(mNGS)及基因芯片技术是目前应用较为广泛的方法，可同时检测多位点、多基因、多病原^[17,18]，具有快速、准确、低成本的优点，特别适用于病原体的高通量检测，在病原体的筛查与检测方面发挥了重要作用^[19,20]。但mNGS检测费用昂贵，且所包含病原微生物种类繁多，临床判读结果较难，故一般不作为常规的病原体检测手段。本研究采用的基因芯片法一次性可检测34种临床常见的呼吸道病原体，检测费用较低，性价比较高，且结果易判读，基本能满足临床需要。

本研究中，BALF基因芯片法病原体检测的总阳性率为96.4%，其中病毒感染占65.2%，单独病毒感染占11.7%，病毒合并其他病原感染占53.5%，细菌感染占17.8%，支原体感染占16.4%，提示难治性肺炎患儿可能多合并有病毒感染，这有助于减少不必要的抗菌药物使用及升级。从病原体分布情况看，病毒是导致1岁以内患儿感染的主要病原体，特别是RSV、Pinf及ADV。MP和SP是导致3~7岁患儿感染最常见的病原，而对于1~3岁患儿，病毒、细菌及支原体均易感。值得注意的是，在1岁以内难治性肺炎患儿中，BP检出高达30例次，提示近年来百日咳疫情可能在回升，应加强百日咳的监测及预防接种，这与文献报道一致^[21]。本研究还发现，难治性肺炎患儿检出2种及2种以上病原体者占85.3%，提示难治性肺炎患儿大部分均为混合感染，且混合感染的情况较复杂，病毒与病毒、病毒与细菌、病毒与支原体、细菌与支原体等混合感染的情况均可出现，甚至出现病毒、细菌与支原体的多重混合感染，且各种混合感染所占的比例相差不大，为临床治疗增加了难度。故难治性肺炎抗感染药物的选择难度较大，病原体检测结果对于指导抗感染药物的选择显得尤为重要。本研究中，500例难治性肺炎患儿在BALF基因芯片法病原学检测结果的指导下及时调整了抗感染治疗，均取得了良好的治疗效果，出院时临床症状、体征均明显好转，复查胸部影像学病灶也明显吸收。另外，本研究中，BALF基因芯片法细菌检测阳性率最高，与痰培养及BALF细菌培养阳性率比较，差异均有统计学意义。而且基因芯片法不仅覆盖了常见的细菌，还覆盖了常见的病毒和非典型病原，检测范围更广，在临床上更具优势。

综上所述，BALF基因芯片法病原学检测不仅价格适中，且一次性能检测临床常见的病原微生物，为难治性肺炎患儿提供了有力的病原学依据，是一种针对难治性肺炎患儿病原检测非常有效的措施。但基因芯片法也有不足之处，其只能提供病原体结果，不能提供药敏试验信息。总之，对于经验性治疗病情迁延不愈、效果不佳的患儿，早期行BALF基因芯片法病原学检测，有助于指导临床抗感染药物的选择，并有利于抗菌药物的合理使用。