儿童在婴幼儿时期养成的饮食习惯是后续饮食行为的基础，对儿童的营养状况和健康有重要影响。照养人的喂养行为影响儿童的饮食行为；喂养行为是可改变及可干预的因素之一。顺应喂养是近年被广泛推荐的婴幼儿喂养行为，现对当前顺应喂养与婴幼儿饮食行为关系的研究结果进行总结，旨在扩展顺应喂养知识，为促进科学喂养和培养儿童良好饮食行为提供依据。
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儿童饮食行为指儿童在进餐过程中一系列的外在行为表现，包括儿童与食物、餐具等事物及与喂养人互动的各种行为[1,2]，如食物恐新、挑食、偏食、情绪性饮食等。儿童在婴幼儿时期养成的饮食习惯是后续饮食行为的基础。健康的饮食行为可帮助儿童维持健康的体重和良好的营养状况[3]。儿童饮食行为受遗传、家庭环境、睡眠[4]、气质[5]、父母喂养行为[6]等因素的影响，其中喂养行为是重要的影响因素之一。喂养行为指照养人所采用的影响儿童进食的具体方法或行为[1,2]，它是可改变、可干预的环境因素之一[7,8]。顺应喂养(responsive feeding)是在顺应养育框架下发展起来的婴幼儿喂养模式[9]，强调喂养过程中照养人和婴幼儿的互动，鼓励照养人对婴幼儿的饥饿和饱足信号给予及时、恰当的回应[10]。顺应喂养的主要步骤包括：(1)照养人应确保婴幼儿喂养环境愉快而不受干扰，确保婴幼儿坐得舒适、最好面朝其他人，确保照养人与婴幼儿之间的意愿表达明确、清晰，还应确保食物健康、美味，并适合相应年龄婴幼儿的发育水平，在婴幼儿饥饿时及时供给；(2)照养人应鼓励并注意婴幼儿发出的饥饿和饱足信号；(3)照养人的回应必须及时、有情感、视情况而定，且方式恰当[9,10]。近年来，顺应喂养得到世界卫生组织、中国营养学会等组织团体的推荐[11,12,13,14]。目前，国内尚缺乏从顺应喂养角度总结其与婴幼儿饮食行为关系的研究，现参考当前文献中顺应喂养的主要步骤和各量表的维度[9,15,16]，总结8种顺应喂养相关行为(非顺应喂养行为：控制性喂养、强迫进食、食物奖励和情绪性喂养；顺应喂养行为：回应儿童饥饱信号、模范饮食行为、交流互动和营造良好就餐环境，见表1)与婴幼儿饮食行为的关系，以期为全面认识顺应喂养提供依据。
顺应喂养相关行为方面
Dimensions of caregivers′ feeding practices (including non－responsive feeding practices and responsive feeding practices)
顺应喂养相关行为方面
Dimensions of caregivers′ feeding practices (including non－responsive feeding practices and responsive feeding practices)
| 喂养行为 | 解释 |
|---|---|
| 非顺应喂养行为 | |
| 控制性喂养 | 照养人控制儿童摄食的种类、数量、时间等 |
| 强迫进食 | 使用威胁、贿赂、制定"光盘"规定等方式促使儿童吃食物 |
| 食物奖励 | 以食物作为奖励或惩罚的措施 |
| 情绪性喂养 | 照养人使用食物管理或安慰儿童消极的情绪，如沮丧、恼怒、生气、无聊等 |
| 顺应喂养行为 | |
| 回应儿童饥饱信号 | 照养人对儿童饥饱信号的识别、接受和回应；儿童对自身饥饱信号的识别、接受和回应；儿童自主进食；照养人对儿童自主进食的支持 |
| 模范饮食行为 | 照养人应保持自身良好的进食习惯，成为儿童的榜样 |
| 交流互动 | 进餐时照养人与儿童有充分的交流互动 |
| 营造良好就餐环境 | 照养人营造良好就餐环境，确保儿童坐位舒适，进餐时避免干扰因素(如看电视、玩玩具)，为儿童准备健康的食物等 |
先前的研究中，对照养人的控制性喂养、强迫进食、食物奖励、情绪性喂养等非顺应喂养行为关注较多，多采用5级Likert评分量表评估照养人的喂养行为。一项对5岁以下儿童照养人的顺应喂养相关行为评估工具的系统综述显示，在检索到的33种量表中，有23种量表采用了5级Likert评分(1~5分)方法[15]。研究显示，限制性喂养是控制性喂养的主要行为表现之一。限制性喂养是指照养人限制儿童接触食物或摄入食物的机会，通常指限制不健康的食物，如为了孩子的健康或体重限制孩子摄食的种类或数量等[15,17]。澳大利亚1~5岁[18]、美国2~5岁[19]儿童照养人采用限制性喂养平均得分分别为(3.50±0.80)分和(2.95±0.62)分。英国8月龄婴儿照养人限制性喂养得分为(2.87±1.28)分，将限制性喂养维度的条目中至少有2个选择经常或总是归为高限制性喂养组，结果显示，高限制性喂养行为组的照养人占26.7%[20]。强迫进食也是照养人广泛采用的喂养行为。巴西3~18月龄婴幼儿照养人的强迫进食行为平均得分为(3.46±0.82)分[21]；我国3~6岁儿童照养人强迫进食行为平均得分为(3.51±0.82)分[22]。美国一项研究对1~3岁儿童喂养过程进行了视频观察，发现在主餐就餐过程中，有53%的父母采用了强迫进食喂养行为[23]。在食物奖励和情绪性喂养方面，澳大利亚2岁儿童照养人的食物奖励行为得分为(1.86±0.99)分，情绪性喂养平均得分为(1.99±0.64)分[24]。中国香港的横断面研究显示，2~7岁儿童照养人食物奖励行为平均得分为(2.68±0.66)分，情绪性喂养平均得分为(2.31±0.70)分[25]。
目前，对回应儿童饥饱信号、模范饮食行为、交流互动、营造良好就餐环境的报告较为少见。美国的研究显示，3~18月龄婴幼儿照养人回应儿童饥饱信号得分为(4.49±0.04)分[26]。美国另一项研究在<5月龄的婴幼儿人群中开展，有91%的母亲认为可感知到婴儿饱腹信号，但有72%的母亲认为婴儿哭是饥饿的表现[27]。可见，虽然照养人报告中回应儿童饥饱信号行为较为多见，但也存在照养人对婴幼儿饥饱信号认知不准确的情况。
先前研究大多关注婴幼儿接近食物行为(食物回应、情绪性多吃、享受食物、渴望喝)和避免食物行为(饱食回应、吃得慢、情绪性少吃、挑食偏食)，具体见表2，常采用儿童饮食行为问卷(CEBQ)来评估[7,28]。英国的横断面数据显示，2~4岁儿童挑食偏食平均得分为(3.03±0.75)分，享受食物平均得分为(3.63±0.70)分[5]。接近食物行为易使儿童超重/肥胖的风险增高，而避免食物行为则易增加儿童低体重的风险。我国学者参考CEBQ等国外饮食行为问卷，开发了适用于我国的《学龄前儿童饮食行为量表》，研究显示，我国山东、陕西部分地区3~6岁儿童主动进食[(3.73±0.69)分]、外因进食[(2.92±0.65)分]、过饱响应[(2.71±0.54)分]、挑食[(2.58±0.54)分]得分均较高[29]。
婴幼儿饮食行为
Eating behaviors of infants and toddlers
婴幼儿饮食行为
Eating behaviors of infants and toddlers
| 行为 | 解释 |
|---|---|
| 接近食物行为 | |
| 食物回应 | 儿童总是要食物或吃太多 |
| 情绪性多吃 | 当儿童焦虑、烦恼、担忧或无聊的时候，吃更多的食物 |
| 享受食物 | 儿童喜欢食物或享受进食过程 |
| 渴望喝 | 儿童总是想要喝或不断地要求喝 |
| 避免食物行为 | |
| 饱食回应 | 儿童因饱腹而不继续进食 |
| 吃得慢 | 儿童吃饭的时间在30 min以上 |
| 情绪性少吃 | 当儿童疲劳、生气、沮丧或高兴的时候，吃更少的食物 |
| 挑食偏食 | 儿童对可接受的食物范围具有高度的选择性 |
作为控制性喂养主要行为表现之一的限制性喂养行为会增加儿童接近食物的行为。澳大利亚横断面研究显示，母亲限制性喂养与2~4岁儿童食物回应呈正相关(r＝0.32，P<0.01)[30]，与1~5岁儿童更高的食物回应(β＝0.31，P＝0.001)、更高的情绪性多吃(β＝0.28，P<0.001)均呈正相关[18]。澳大利亚为期1年的前瞻性队列研究报告了母亲在儿童1.5岁时为避免儿童体重过高而采用限制性喂养的行为分别与儿童在1.5岁时(r＝0.18，P<0.01)和2.5岁时(r＝0.21，P<0.01)接近食物的行为呈正相关[31]。照养人限制性喂养对儿童接近食物行为的正向关系可能是由于照养人限制儿童摄入美味食物，反而会增加儿童对所限制食物的渴望，具有更强的接近食物行为[32]。当儿童有机会接触这些食物，他们会摄入更多，也会导致儿童摄食是基于食物而不是自身的饥饿信号[30]。此外，控制型喂养可能导致儿童情绪不良甚至出现逆反心理，进而表现出情绪性多吃[18]。
强迫进食与儿童避免食物行为呈正相关。澳大利亚一项横断面数据显示，母亲强迫进食的行为与1~5岁儿童饱食回应(β＝0.24，P＝0.004)、吃得慢(β＝0.27，P<0.001)和挑食偏食行为(β＝0.31，P<0.001)均呈正相关[18] 。美国一项横断面研究显示，照养人尝试让孩子吃更多的食物与1~3岁儿童挑食行为呈正相关(β＝0.298，P<0.05)[33]。爱尔兰婴幼儿喂养研究发现，母亲在儿童拒绝食物时哄孩子吃更多的食物与1.5~3.5岁儿童拒绝新食物行为呈正相关(OR＝2.279，95%CI：1.048~4.955)[34]。从上述研究结果中可得出，照养人强迫儿童吃一些食物可能会引起儿童对这些食物的厌恶情绪[35]，进而引起儿童避免食物的行为[18]。然而，上述研究证据均为横断面研究，因此，强迫进食与儿童避免食物行为的因果关系尚未确定。
食物奖励会增加儿童接近食物的行为。澳大利亚为期1年的前瞻性队列研究显示，母亲在幼儿1.5岁时(基线)的食物奖励与基线时幼儿的情绪性饮食(r＝0.16，P<0.01)和过多饮食(r＝0.15，P<0.05)均呈正相关[31]。美国的一项队列研究显示，照养人在儿童1岁时的食物奖励行为与儿童2岁时的食物回应呈正相关(β＝0.10，95%CI：0.01~0.18)；照养人在儿童2岁时的食物奖励行为可预测儿童3岁时的食物回应(β＝0.10，95%CI：0.02~0.18)[36]。照养人在食物奖励行为中，通常给儿童提供高能量密度、美味的食物，如糖果、巧克力、饼干等[37]。这些喂养行为可能会暗示儿童食物有奖励特性，使孩子养成进食是因为某种理由而不是基于自身饥饱信号的不良习惯[7,38]。食物奖励或许能够短期满足孩子的某种需求，但长期来看，可能对孩子的饮食习惯带来不良影响[7]。
情绪性喂养会增加儿童接近食物行为，尤其是情绪性饮食行为。澳大利亚为期1年的前瞻性队列研究发现，母亲基线时情绪性喂养行为与幼儿1.5岁时和2.5岁时的情绪性饮食(1.5岁：r＝0.39，P<0.001；2.5岁：r＝0.35，P<0.001)和过多饮食(1.5岁：r＝0.15，P<0.05；2.5岁：r＝0.19，P< 0.01)均呈正相关[31]。美国的纵向研究显示，儿童1岁时照养人采用情绪性喂养行为与儿童2岁时的食物回应呈正相关(β＝0.10，95%CI：0.02~0.81)；儿童2岁时照养人采用情绪性喂养行为与儿童3岁时的食物回应呈正相关(β＝0.09，95%CI：0.01~0.17)[36]。我国武汉的横断面研究发现，母亲情绪性喂养与2岁儿童的情绪性多吃(β＝0.25，95%CI：0.09~0.42)和食物回应(β＝0.35，95%CI：0.13~0.57)均呈正相关；但该研究也报告了母亲情绪性喂养与儿童情绪性少吃(β＝0.33，95%CI：0.13~0.54)呈正相关[39]，这可能受到儿童性别、气质类型和摄食种类的影响。总之，照养人情绪性喂养会使儿童认为进食是因为情绪，进而使儿童养成不良的进食行为[36]。
回应儿童饥饱信号可能增加儿童接近食物的行为。婴幼儿的饥饿表现主要有哭闹不止、吃手、喂养时张大嘴巴、微笑着注视照养人、伸手去拿勺子或食物、指向食物、看到食物很兴奋、用语言或声音表达对食物的渴望或需求。婴幼儿的饱足表现主要有双唇紧闭、扭头躲避、减慢摄食速度或停止摄食、注意力不集中、拒绝继续进食、语言表达饱足状态[40,41]。澳大利亚横断面研究显示，母亲对婴儿的饥饿或饱足信号有较强的意识与4月龄婴儿享受食物呈正相关(β＝0.22，P<0.001)；关注并能恰当回应儿童饥饱信号的照养人可能同时也相信自己的孩子享受喂养的过程，使得照养人与儿童在喂养过程中拥有愉快、积极的互动[42]。
儿童天生具有模仿的能力，其对照养人行为模仿是儿童饮食行为的影响因素之一[43]。有研究评估了在不同情况下2~5岁儿童对新食物的接受性：(1)照养人不吃给定的食物；(2)照养人与儿童食用不同颜色的食物；(3)照养人与儿童食用相同颜色的食物，结果显示，儿童对照养人相同颜色食物的接受性更高[44]。英国的横断面研究显示，母亲健康饮食模范行为与2~4岁儿童享受食物呈正相关(r＝0.24，P＝0.01)，与儿童挑食偏食呈负相关(r＝－0.19，P＝0.05)[5]。但澳大利亚的横断面研究未发现母亲健康饮食模范作用与2~4岁儿童挑食偏食、食物回应行为的相关性[30]。与大年龄儿童人群相比，照养人模范饮食行为与婴幼儿人群的饮食行为关系的研究偏少。在婴幼儿饮食习惯建立的关键时期，照养人应充分发挥模范作用。
照养人在喂养过程中与婴幼儿积极的交流互动、营造良好的就餐环境会增加儿童接近食物的行为。越南的行为观察研究显示，喂养过程中照养人积极的语言交流与12~18月龄幼儿更高的食物接受性有关[45]。英国的横断面研究显示，母亲鼓励儿童膳食平衡和多样性、教育营养知识与2~4岁儿童享受食物呈正相关，与儿童挑食偏食呈负相关；母亲营造健康的就餐环境与2~4岁儿童享受食物呈正相关(r＝0.23，P＝0.02)，而与儿童挑食偏食呈负相关(r＝－0.30，P<0.01)[5]。英国另一项横断面研究显示，在2~4岁儿童中，就餐过程不受打扰(如看电视、玩玩具)的儿童拒绝食物行为有(3.46±4.70)次，而受打扰的儿童拒绝食物的行为达到(11.00±8.49)次，2组间差异有统计学意义(P<0.01)[46]。从目前研究证据来看，喂养过程中适宜的交流互动、舒适的就餐环境对儿童形成良好饮食行为有积极作用。
在喂养过程中，照养人的喂养行为与婴幼儿的饮食行为是共同存在的，两者可能存在相互影响的关系，与改变儿童饮食行为相比，对照养人的喂养行为进行干预更有现实可行性。近年来有研究揭示了婴幼儿饮食行为对照养人喂养行为的影响。澳大利亚一项横断面研究显示，2~4岁儿童挑食偏食对母亲强迫进食喂养行为有正向影响，母亲担心儿童低体重在其中起部分中介作用[30]。儿童挑食偏食可能引起照养人担心孩子吃不够、营养不充足，进而采用强迫进食的喂养行为[7]。荷兰的队列研究显示，儿童1.5岁时的挑食偏食行为可预测儿童4岁时照养人的强迫进食喂养行为(β＝0.18，P<0.001)；在儿童4岁时照养人的强迫进食喂养行为可预测儿童6岁时的挑食偏食行为(β＝0.17，P<0.001)[47]。澳大利亚一项前瞻性队列研究显示，基线时(儿童1.5~2.5岁)母亲情绪性喂养与1年后儿童的情绪性饮食行为呈正相关(r＝0.35，P<0.001)；基线时儿童的情绪性饮食与1年后母亲的情绪性喂养呈正相关(r＝0.29，P<0.001)；基线时母亲鼓励喂养行为与1年后儿童接近食物行为呈正相关(r＝0.24，P<0.001)；基线时儿童接近食物的行为与1年后母亲鼓励喂养行为呈正相关(r＝0.22，P<0.01)[31]。
控制性喂养、强迫进食、食物奖励、情绪性喂养等非顺应喂养行为与婴幼儿饮食行为的研究证据较多见。非顺应喂养行为增加了儿童不良的就餐体验，使孩子产生不良情绪甚至是逆反心理，导致儿童挑食偏食、情绪性饮食等不良饮食行为的发生，提示顺应喂养对儿童健康饮食行为形成的重要性。目前，在回应儿童饥饱信号、模范饮食行为、交流互动、营造良好就餐环境等方面对儿童饮食行为影响的研究仍相对较少，尚需更多的研究去验证顺应喂养行为对婴幼儿良好饮食行为的促进作用。在未来的研究中，可分析多种顺应和非顺应喂养行为的共同作用对儿童饮食行为的影响；可进一步探索照养人喂养行为与婴幼儿饮食行为间的双向关系。此外，需在更多地区和人群中开展顺应喂养与婴幼儿饮食行为的纵向研究，为科学喂养干预措施的制定、培养儿童健康饮食的习惯提供科学依据。
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