上呼吸道感染(URTIs)是造成儿童就诊的主要原因。鼻腔冲洗是一种方便、有效和廉价的物理治疗方式，通过物理清除、改善黏液纤毛清除功能和抗病毒作用，有助于减轻临床症状。目前鼻腔冲洗在儿童URTIs的应用尚缺乏统一规范，存在临床使用误区。本共识在阐明上述机制和疗效的基础上，结合儿童年龄和生理的特点，推荐适合不同年龄儿童的鼻腔盐水冲洗装置，选择适宜的盐水温度和浓度，介绍使用操作过程及注意事项等，为URTIs的儿童提供一种有效的可供选择的治疗策略。
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上呼吸道感染(upper respiratory tract infections，URTIs)是造成儿童就诊的主要原因。鼻涕、鼻塞、咽痛和咳嗽等是儿童URTIs常见的临床症状，病毒是最主要的病原体[1]。飞沫传播是呼吸道病毒感染公认的主要传播方式，鼻腔是病毒感染的主要初始部位。鼻腔作为上呼吸道黏膜免疫的重要组成部分，参与宿主保护和维持共生菌群与入侵病原体之间的稳态[2]。鼻黏膜中有效的早期先天性免疫应答可能有助于控制病毒的复制和传播，将感染局限于鼻咽部[3]。鼻黏膜中的宿主反应是决定疾病整体轨迹的重要因素[4,5]。因此，URTIs可能存在一个临床窗口期，通过早期对鼻部预防性或治疗性的干预，可以扭转严重疾病的发生[6]。患者鼻和鼻咽部的病毒载量明显高于口咽部[7]，同时鼻咽部与下呼吸道的病毒载量高度相关[8]，病毒载量与儿童URTIs的发热和呼吸道症状的严重度相关[9,10]。鼻腔盐水冲洗是适用于儿童的安全治疗方法，可以作为儿童URTIs治疗中的一种可供选择的治疗策略。但目前临床医护人员对该项技术缺乏规范和统一的认识，亟须出台相关专家共识以正确指导临床实践。
上海市医学会儿科分会呼吸学组、江苏省医学会儿科分会呼吸学组和福建省医学会儿科分会呼吸学组的儿科专家在国内外循证医学的基础上，就鼻腔盐水冲洗的机制和疗效，结合儿童年龄和生理的特点，制定了《鼻腔盐水冲洗在儿童上呼吸道感染的应用专家共识》，以指导儿科医师及家属和患儿选择适合的鼻腔盐水冲洗装置，适宜的盐水温度和浓度，掌握正确的操作过程及相关注意事项。
鼻腔盐水冲洗可以将鼻腔内的病毒、炎症分泌物等进行直接冲洗和排出，降低鼻腔内病毒载量，减少分泌物造成的鼻塞、流涕和咳嗽等相关症状。对于同时合并鼻炎或鼻窦炎的患儿，可以帮助清洁鼻腔内的环境，预防多重感染的可能。
鼻腔盐水冲洗有助于缓解儿童URTIs造成的鼻涕、鼻塞、喷嚏、咽痛和咳嗽等症状，同时可以减少鼻部减充血剂和黏液溶解剂的使用[17,18,19]，缩短症状持续的时间[20]。对于2岁以下URTIs的患儿，使用盐水滴鼻剂进行鼻腔冲洗可以缓解鼻塞症状，继而有助于改善睡眠质量和由于鼻塞造成的喂养困难[21]。在儿童URTIs后，连续使用鼻腔盐水冲洗，可以减少洗鼻期间URTIs的次数和并发症的发生，减少鼻部减充血剂、黏液溶解剂和抗菌药物的使用，减少URTIs造成的缺课，提高父母的满意度[17,22]。
奥密克戎变异株感染主要累及上呼吸道，儿童主要表现为发热、咳嗽、鼻涕、鼻塞和咽痛等URTIs症状[23]。在新型冠状病毒感染流行期间，大量临床研究的结果显示，鼻腔盐水冲洗可以减轻新型冠状病毒感染患者鼻塞、喷嚏和咳嗽等呼吸道症状[18]，对全身症状如头痛和乏力也有改善作用[24]，同时可以明显缩短症状持续的时间[20]。新型冠状病毒感染早期启用鼻腔冲洗可以有效降低具有高危因素的感染者急诊就诊和住院的比例[25]。鼻腔盐水冲洗有助于加快鼻腔病毒脱落，降低病毒载量，缩短病毒核酸的转阴时间，平均可以缩短2 d[26]。鼻腔盐水冲洗可以减少病毒的传播和预防感染，使用鼻腔冲洗和漱口可以明显降低病毒感染的风险，且无不良反应[27]。
鼻腔盐水冲洗是一种方便、安全、廉价的治疗方法[28,29]，本共识推荐可以尝试使用鼻腔冲洗作为儿童急性URTIs的辅助治疗，适用于存在鼻塞、流涕、鼻腔分泌物多而黏稠及鼻后滴漏等临床症状的患儿。
虽然目前尚未见鼻腔冲洗禁忌证的相关报道，但仍建议医疗专业人员掌握潜在的危险因素，如对于存在屏气发作、胃食管反流或急性中耳感染的儿童进行鼻腔冲洗时需要更加谨慎，对合并吞咽功能障碍、鼻出血、凝血功能障碍或怀疑上呼吸道异物的患儿，不建议进行鼻腔冲洗。6个月以下儿童的口腔呼吸反射尚未建立，同时缺乏足够的呼气反射保护下呼吸道，鼻腔冲洗不建议在小于6个月的婴儿中进行[30]。
等渗盐水(0.9%)和高渗盐水(1.5%~3.0%)是鼻腔冲洗最常使用的盐水浓度，不建议使用高于3%的盐水进行鼻腔冲洗[31]。体外研究发现，使用高渗盐水进行鼻腔冲洗可以减轻鼻腔黏膜水肿，增加纤毛摆动频率[32]。等渗和高渗盐水进行鼻腔冲洗均可改善临床症状，两者之间并无差异[12,33]，需要注意的是高渗盐水会造成鼻腔局部灼热感和疼痛，不适症状的程度与盐水的浓度呈剂量依赖效应[12]。建议鼻腔黏膜水肿明显，分泌物较多时可以尝试使用高渗盐水鼻腔冲洗，鼻部症状改善或使用过程中出现鼻部不适建议及时更换为等渗盐水。
考虑到有效性和方便性，鼻腔冲洗盐水的温度建议使用室温(约20 ℃)，如果患儿能接受，也可使用加热至40 ℃的盐水溶液。但出于安全原因，不建议立即使用已冷藏的溶液或超过40 ℃的热溶液[34]。需要注意，盐水温度在19~32 ℃时，鼻腔纤毛摆动频率直线上升，在32~40 ℃进入平台期，超过40 ℃时，纤毛摆动频率开始下降[35]，所以过冷或过热的盐水都会影响鼻腔纤毛摆动频率和冲洗效果，长期使用可能会造成不良的后果[36]。
目前临床使用的鼻腔冲洗方法主要包括压力式和雾化式鼻腔冲洗装置。压力式装置进行鼻腔冲洗，盐水弥散度强，水流大，压力大，虽然清洁效果好，但呛水感强，适应性比较差，或由于操作不当或配合不佳造成中耳感染，不适合婴幼儿及无法配合的儿童使用，适合年长儿使用。雾化式鼻腔清洗是采用雾化的原理，将盐水雾化成柔和的小颗粒喷入鼻腔，清洁范围比较有限，但无呛水感，刺激小，喷雾均匀、柔和舒适，患儿的依从性更好，适合婴幼儿及无法配合的儿童使用。
压力式鼻腔冲洗的工具包括盐水滴鼻剂、注射器式和挤压瓶式洗鼻装置，可以根据患儿的年龄和配合程度进行选择。盐水滴鼻剂是5~10 mL单支装的等渗盐水，适用于6个月至1岁的婴儿。注射器式的洗鼻装置外观类似于注射器，同时有专门为儿童设计的软硅胶头，注射器的最大容量为60 mL，具体容量可以根据儿童年龄进行选择，适用于1岁以上的婴幼儿人群。挤压瓶式鼻腔冲洗容量较大，通常建议儿童鼻腔冲洗盐水的体积总量为120 mL[37]，适用于学龄期以上的儿童。
雾化式鼻腔冲洗装置分为电动喷雾和加压喷雾，分别推荐用于1岁和6个月以上的婴幼儿以及无法耐受压力式鼻腔冲洗设备的儿童。
儿童急性URTIs的临床症状通常持续2~15 d[38]，建议儿童鼻腔盐水冲洗频率为每天2~3次，持续1~2周。可以根据鼻腔分泌物的情况、临床症状的严重程度和患儿对鼻腔冲洗的耐受情况而适度调整。如有合并其他鼻腔用药，建议鼻腔冲洗后10~15 min再使用。
盐水滴鼻剂和注射器式鼻腔冲洗建议在患儿安静和清醒时进行操作，避免在餐后短时间内进行。选择适合婴儿或儿童鼻腔大小的装置和鼻腔冲洗盐水容量。在开始操作前，将少许洗鼻溶液喷洒在照护者手上，确保设备工作正常，检查温度是否合适。盐水滴鼻剂使用时，患儿可以取仰卧位，床头抬高或垫高至30°，头部偏向一侧，操作者轻柔的将其固定。根据冲洗鼻腔的位置，调整患儿头部和照护者站立的方向，比如需要冲洗左侧鼻腔，患儿头部转向右侧，照护者站在左侧。将盐水喷入上方的鼻孔，直到溶液从下方鼻孔流出[30,39]。婴幼儿有效的鼻腔冲洗需要的液体容量至少是鼻腔容量的3倍，1~2岁儿童鼻腔容量为2.44~4.08 cm3，3~4岁鼻腔容量为3.50~4.14 cm3，因此该年龄段冲洗的总量为6~12 mL，根据年龄进行调整[30]。对于使用注射器式鼻腔冲洗的年长儿，建议取坐位或站立位，具体操作方式与挤压瓶式鼻腔冲洗相同。
在冲洗过程中，注意操作力量需要保持稳定而柔和，注意观察患儿疼痛或不适的迹象，包括愁眉苦脸、不停扭动、乱踢、呻吟和哭泣等，必要时停止操作或调整姿势后进行。整个操作过程需要避免部分洗鼻液反流和吞咽功能紊乱造成误吸的风险。
使用挤压瓶式鼻腔冲洗装置时，通过挤压瓶身将盐水冲进鼻腔，然后盐水和鼻腔分泌物从另外一侧鼻腔流出。在使用挤压瓶式鼻腔冲洗装置的时候，患儿需要低头取前倾位，将挤压瓶上的喷嘴部分轻轻地堵住一侧鼻腔，同时张口发出"啊"的声音，以避免鼻腔吸气引起的呛咳。单手轻柔的挤压瓶身，将盐水从一侧鼻腔挤入另一侧鼻腔，鼻腔内分泌物会同时随着盐水流出。然后，使用相同的方法冲洗另一侧鼻腔。通常建议从鼻塞较重的一侧开始冲洗。冲洗结束后，低头使鼻尖朝向地面，使残留的液体流出。在冲洗过程中如果出现呛咳、误吸等情况，或者操作过程中患儿无法耐受，建议可以先暂停，待症状消失及患儿情绪稳定后再继续进行。
电动喷雾洗鼻器使用时，每次每个鼻孔使用10~15 mL盐水，持续2~3 min，雾化颗粒15~48 μm，具有分离装置和废液收集槽，避免盐水污染和交叉感染。不同洗鼻装置的喷雾颗粒和每个鼻孔的洗鼻容量稍有不同。使用时，患儿取坐位或站立位，患儿本人或照护者手持电动喷雾装置，将装置的鼻孔接头与鼻腔连接，打开开关即可使用。
加压喷雾装置使用时，头部稍后仰，将喷嘴置于鼻孔前，轻按手动泵，盐水呈雾状喷出，建议2岁以下每次每侧鼻孔6喷(0.13 mL/喷)，2岁以上每次每侧鼻孔8喷(0.13 mL/喷)。使用完毕，用纸巾擦除鼻腔分泌物及多余的盐水。
鼻腔盐水冲洗装置不可以与他人共用，避免交叉感染。注射器式或挤压瓶式装置使用完毕后，需要使用流动的清水将洗鼻喷头和整个装置冲洗干净并晾干。加压喷雾装置使用完毕后，需要用清洁和干燥的纸巾将洗鼻喷头擦拭干净。电动喷雾装置需要按照说明书要求进行消毒处理。长期未使用的装置在使用前需要重新清洗和消毒。建议每2~3周更换装置或部件。
儿童鼻腔冲洗在使用过程中会出现鼻部刺激、鼻部不适和耳部闷胀等短暂的不良反应，使用压力型或大容量冲洗装置时更为常见。恐惧感很多时候也困扰着儿童人群。这些症状主要发生在初始使用的时候，随着使用次数增多，技术的提高和成功完成冲洗经验的累积，恐惧感和不良反应会逐渐消失。儿童患者接受鼻腔盐水冲洗有一个渐进的过程，推荐给予1~2周的适应期[40]，同时少数儿童需要经过一段时间的鼓励和实践，才能逐渐接受和掌握。建议首次儿童鼻腔盐水冲洗需要在经过专业技术培训的医疗人员的指导下进行，并对患儿家长进行充分的培训。
儿童鼻腔盐水冲洗中比较常见的不良反应包括：(1)鼻出血：在操作过程中力量过大或局部接触部位可能出现鼻腔黏膜损伤，出现鼻出血的情况。发生鼻出血时，需要予以对症处理，局部压迫止血，必要时局部使用麻黄碱。建议暂停鼻腔冲洗，耳鼻喉科就诊排除导致鼻出血的疾病因素。后续使用过程中需要注意操作过程的冲洗力度。(2)鼻部刺激感或烧灼感：在操作过程中需要注意冲洗的力量，操作需要轻柔，同时注意控制盐水的温度，过冷或过热的盐水会造成耐受度的下降。选择合适渗透压的盐水，如果患儿使用高渗盐水时出现鼻腔疼痛或者刺激感，建议更换为等渗盐水进行鼻腔冲洗。(3)耳部闷胀感或耳痛：通常发生在鼻腔冲洗过程中，冲洗结束后即可缓解。耳部出现的上述不良反应并不代表中耳炎的发生。不适症状明显的患儿可以考虑将高渗盐水更换为等渗盐水，再次进行鼻腔冲洗技术的指导和情绪的疏导以避免在冲洗过程中过于紧张，有助于缓解耳部的不适感。
儿童鼻腔盐水冲洗是一项操作简单、安全有效、经济的局部物理治疗方法，有助于降低鼻腔病毒载量，减轻临床症状。儿童人群在选择鼻腔盐水冲洗装置时，需要充分考虑患儿的年龄、耐受和配合程度，选择相适应的鼻腔冲洗装置和方式，通过循序渐进的过程让患儿逐渐接受鼻腔冲洗技术，同时注意盐水的浓度、温度和冲洗的力度，避免不良反应的发生。掌握正确的儿童鼻腔冲洗技术，在儿童URTIs的治疗具有一定的价值和意义。
(张静 陈洁 郝创利 吴谨准 殷勇 执笔)
执笔者单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(张静、陈洁、殷勇);苏州大学附属儿童医院(郝创利)；厦门大学附属妇女儿童医院(吴谨准)
专家组成员(排名不分先后)：上海交通大学附属上海市儿童医院(陆权、陆敏、董晓艳)；上海交通大学附属第一人民医院(洪建国、张杰、周小建)；上海童杏儿科门诊部咳喘过敏科(鲍一笑)；复旦大学附属儿科医院(张晓波)；上海交通大学医学院附属新华医院(张建华、钟文伟)；无锡市儿童医院(李羚)；南京医科大学附属儿童医院(田曼)；南京医科大学附属常州第二人民医院(程宝金)；徐州医科大学附属医院(武怡)；泉州市儿童医院(郑敬阳)；福建医科大学附属漳州市医院(张家祥)；福州市儿童医院(唐素萍)；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(张磊)；上海交通大学医学院附属瑞金医院(夏振炜、邵洁)；上海交通大学医学院附属仁济医院(卢燕鸣)；上海中医药大学附属曙光医院(赵鋆)；同济大学附属第十人民医院(谷丽、杨蓉)；上海市奉贤区中心医院(俞君)；上海市嘉定区南翔医院(董蔚)；上海交通大学医学院附属第九人民医院(张晓英、亢娟)；同济大学同济医院(郑桂芬)；上海市普陀区中心医院(解玉)；海军军医大学第一附属医院(蒋瑾瑾)；上海交通大学附属第六人民医院(徐敏)；上海市浦东新区人民医院(张蕾)；复旦大学附属上海市第五人民医院(王晓明)；同济大学附属东方医院(刘芳、赵宇华)；上海市松江区中心医院(陈国宏)；上海市浦东新区周浦医院(盛秋明)；上海市奉贤区奉城医院(李恒涛)；上海市第七人民医院(庄承)；上海市浦东医院(刘丽晓)；上海市第六人民医院东院(张金萍)；上海市浦东新区浦南医院(徐健)；上海市浦东新区公利医院(郭艳芳)；上海市奉贤区中医医院(李俊霞)；苏州大学附属儿童医院(王宇清)；无锡市儿童医院(顾晓虹)；徐州医科大学附属医院(孟令建)；徐州医科大学附属徐州市儿童医院(张振坤)；常州市儿童医院(易阳)；扬州大学附属医院(魏文凭)；宿迁市第一人民医院(张佳)；沭阳医院(金月、薛洁)；连云港市妇幼保健院(赵茜叶)；淮安市第一人民医院(孙兴珍)；泰州市人民医院(陈杰斌)；张家港市第一人民医院(许卫东、王蕾)；盐城市第三人民医院(蔡旭龙)；江苏大学附属医院(卢红艳)；南通大学附属医院(吴尤佳)；福建省儿童医院(唐秋雨)；福建医科大学附属三明第一医院(杨惠)
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