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精索静脉曲张是男性不育症的原因之一，治疗的方法有：开放手术高位结扎精索静脉、逆行或顺行硬化治疗、小切口手术及腹腔镜下精索静脉高位结扎术。各种技术各有其优缺点[1,2,3]，不同的方法得出的结果可能不同[4]。2006年1月至2007年12月，我院分别采用腹腔镜下精索静脉高位结扎术、微创外科手术治疗精索静脉曲张22例和40例，对两组的治疗结果进行比较，现报道如下。
本组62例，均为左侧、初发的精索静脉曲张，无腹部手术史。52例因婚后不育，体格检查发现有精索静脉曲张，精液常规检查发现精子数量、活率、活力及精子形态有不同程度的异常；8例因会阴或阴囊部位不适就诊；2例体检时发现。均行彩色多普勒超声检查，证实精索静脉内径大于2.7 mm，均为重度精索静脉曲张，并伴有血液返流。62例随即分为两组：小切口手术组，40例，年龄17～44岁，平均28岁。腹腔镜手术组，22例，年龄18～30岁，平均24岁。
①腹腔镜组：手术方法同文献报道[5]，采用3孔操作法，精索静脉用肽夹或缝扎处理。②小切口手术组：连续硬膜外麻醉。取左侧腹股沟切口，以内环口为中心，长约3～4 cm。切开腹壁各层结构至精索，切开精索鞘膜，在放大镜下用显微外科器械分离精索血管，选择1枝分枝较少的精索静脉用于与腹壁下静脉吻合，缝线为7个0的无损伤线。精索静脉结扎选择精索段和位于输精管从精索段转入盆腔的转弯以上部位(该部位的精索静脉一般为1～2枝)，两个部位同时结扎，术中注意保护睾丸动脉和淋巴管。
两组的手术前后精液质量改善的比较采用t检验。
两组的手术操作均完成满意，无手术并发症，术中出血量均<10 ml，术后均用镇痛泵，腹腔镜组有6例出现阴囊气肿，未行特殊处理，1～3 d自行消退，经常规处理后痊愈，无阴囊血肿发生。小切口组有1例出现切口感染。
62例病人经过3～21个月的随访，腹腔镜组3例复发，小切口组无复发，两组症状均明显减轻或消失。3个月后复查精液常规检查(腹腔镜组16例，小切口组29例)，腹腔镜组和小切口组精液质量改善率分别为61%(10/16)和71%(21/29)。两组手术前后精子数量和活动率均明显增加(P<0.01)，无精索或睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症。
腹腔镜组和微创手术组手术前后精液参数的比较(
±s)
腹腔镜组和微创手术组手术前后精液参数的比较(±s)
| 分组 | n | 数量（×106/ml） | 活动率(%) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 术后 | 术前 | 术后 | ||
| 腹腔镜 | 16 | 36.6±15.3 | 44.5±20.1* | 35.7±19.6 | 45.6±18.9● |
| 微创手术组 | 29 | 35.2±18.3 | 46.7±21.8△ | 34.8±21.3 | 47.6±18.4○ |
与术前比较：*t＝2.95，P<0.01；●t＝3.01，P<0.01；△t＝2.82，P<0.01；○t＝2.91，P<0.01
不同方式的精索静脉曲张手术有两个最常见的并发症：鞘膜积液形成和精索静脉曲张复发[5]。Cayan等[6]比较了显微镜下、放大镜下和肉眼下三种开放手术方式，它们鞘膜积液的发生率分别是0%、2.9%和5.9%，相应的精索静脉曲张术后复发率分别是0%、2.9%和8.8%。Beutmer等[7]指出，腹腔镜下精索静脉高位结扎术是一种有效的微创手术方式，这种方式技术操作容易、安全和快速，经过6～122个月(平均69个月)的随访，术后鞘膜积液的发生率达5%～18%，精索静脉曲张的复发率达4.9%，采用淋巴管保护技术后鞘膜积液的发生率仅为1.9%。精索静脉曲张的复发主要与静脉曲张程度有关，重度静脉曲张由于侧枝静脉多，而易于复发。
从本组结果来看，小切口组无一例出现精索静脉曲张复发和鞘膜积液发生，腹腔镜组有3例术后精索静脉曲张复发。可能原因是：小切口组术中在精索段和输精管转弯之上的腹膜后高位两处同时结扎精索静脉；术中在放大镜下操作，仔细解剖精索静脉，避免了损伤或结扎淋巴管导致鞘膜积液；除此之外，本组病例的随访时间短，可能影响结果分析。从并发症的方面来看，腹腔镜组术后有6例出现阴囊气肿并发症，小切口组仅1例出现切口感染。有报道精索静脉曲张术后精液质量改善率为51%～79%，术后1年时的怀孕率为24%～71%[8]。本研究结果显示，两组手术前后精液质量的改善率均明显增加，提示这二种手术方法均可有效改善精液质量。关于睾丸动脉的保护，笔者认为有必要的。因为在精索静脉曲张时，睾丸的血供已经受到影响，部分病人的睾丸已经缩小，而睾丸动脉是睾丸的主要血供，术中保护睾丸动脉有利于术后精液质量的改善。本组在放大镜下手术操作，能够清楚地认清睾丸动脉，不会损伤或误扎睾丸动脉，在腹腔镜下操作，目标在视野中放大，亦能够加以辨认，只要小心操作，完全能够加以保护。综合本组手术效果、并发症和复发率，小切口组要优于腹腔镜组；尽管腹腔镜下治疗精索静脉曲张是一种有效的方法，但是对于重度精索静脉曲张的病例，为了减少术后复发率，采用放大镜下微创手术操作，由于其能够清晰地解剖精索血管及淋巴管，可能更为有效地减少相关的并发症和精索静脉曲张的复发；另外，采且经腹股沟的小切口手术，除了具有创伤小之外，还具有无需全麻、不干扰腹腔和住院费用少的优点。
