探讨股骨近端锁定板内固定治疗股骨粗隆部骨折的手术方法和临床疗效。
我院自2008年1月至2011年1月应用股骨近端锁定板治疗股骨粗隆部骨折45例，其中股骨颈基底部骨折6例(Garden分型III型2例、IV型4例)，股骨粗隆间骨折29例(Evans’s分型I型4例、II型8例、III型13例、IV型4例)，股骨粗隆下骨折10例。术后6个月采用Harris评分对所有患者进行疗效评定。
45例患者术后均获随访，随访时间6～24个月，平均10个月。所有患者均骨性愈合，愈合时间为3～11个月，平均5个月。术后6个月患髋Harris评分：优26例，良16例，中3例，差0例，优良率为93.3%。
股骨近端锁定板内固定术具有创伤小、操作简单和内固定牢固的优点，是治疗股骨粗隆部骨折的一种有效方法。
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股骨粗隆部骨折为外伤骨折的好发部位，包括股骨颈基底部骨折、粗隆间骨折和粗隆下骨折。目前的各种内固定系统[1]有动力髋/髁螺钉(DHS/DCS+ TSP)、Gamma钉或PFN等，存在切口大、损伤大和手术操作复杂等缺点。特别是老年患者，因骨质疏松不能给内植物提供牢固的锚着点或骨支持，容易出现内固定松动和髋内翻畸形。而AO股骨近端锁定板，具有手术微创、操作简单及内固定牢固等优点。我院自2008年1月至2011年1月，在C型臂透视下闭合复位，采用股骨近端锁定板内固定术治疗股骨粗隆部骨折45例，获得满意的临床疗效。现报道如下。
本组45例，男30例，女15例；年龄为25～65岁，平均35.6岁。左侧20例，右侧25例。致伤原因：跌伤7例，交通伤15例，高处坠落伤23例。骨折类型：股骨颈基底部骨折6例(Garden分型：III型2例，IV型4例)；股骨粗隆间骨折29例(按Evans’s标准分型：I型4例，II型8例，III型13例，IV型4例)；股骨粗隆下骨折10例(图1a)。所有患者均为闭合性骨折。单纯股骨粗隆部骨折患者34例；合并其他骨折患者11例，其中腰椎骨折3例、桡骨远端骨折4例、跟骨骨折4例。本组患者无合并胸腹部外伤。所有患者入院后急诊行胫骨结节骨牵引，其中桡骨远端骨折者予复位石膏托固定，跟骨骨折者予外敷中药。所有患者均于受伤后3～7 d手术。术前Harris评分均<70分。
锁定板系统组成：锁定板、中间1枚直径7.2 mm的空心加压螺钉(滑动孔)、锁定板滑动孔上方5枚直径5.0 mm的锁定螺钉和滑动孔远端直径5.0 mm的锁定螺钉、锁钉和空心钉操作套筒和钻头。锁定板不分类型，但是区分左右。生产厂家为浙江广慈医疗器械公司。
腰硬联合麻醉。患者仰卧于牵引床，患侧臀部下方沙袋垫高向对侧倾斜30°。在C型臂X线机透视下，双下肢外展、内旋位下持续牵引，逐渐增加牵引力并调整外展旋转的角度。复位标准：外展角宁大勿小，至少130°；尽可能良好对位，不要求解剖复位；骨折端严禁过度牵引，可以适度嵌插。
采用股骨外侧入路，C臂机透视定位下在大转子顶端下1 cm向股骨远端做一长5～8 cm的切口。显露大粗隆顶点及下方骨质后，将锁定板向远端插入，透视下确认锁定板最上方的位置与大转子顶点平齐，克氏针临时固定。先用直径7.2 mm的空心螺钉通过锁定板的滑动孔固定于股骨颈内；调整锁定板滑动孔位置，再固定锁定板最上方的锁定螺钉；最后选择性固定滑动孔远端和近端的其余锁定螺钉。对于小转子分离者不必强求复位。内固定完成后，电凝止血，切口下放置引流管1条，关闭切口。
术后不需要外固定，实施规范的下肢深静脉血栓预防方案。引流管术后24～48 h拔出，拔管前8 h引流量应少于20 ml。术后第3天疼痛减轻可坐起45°，并拔出引流管后复查X线片，证实骨折复位及内固定均满意后，不负重下开始患肢股四头肌等长和等张收缩锻炼，患髋、膝的被动和主动屈伸锻炼。避免患髋同时做过度内收内旋和外展外旋运动。术后1周可以坐起90°。术后每隔1个月复查X线片至骨折愈合。年轻患者术后1个月复查X线片内固定无松动，可以患肢部分负重锻炼(如伸直位下患侧足踩床头或墙面)，而老年患者骨折完全愈合前患肢绝对不能负重。
根据Harris评分标准评定患髋功能[2]：90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。
本组45例，手术时间58～85 min，平均70 min；术中出血量50～200 ml，平均120 ml；住院时间15～21 d，平均17 d。45例均获随访，随访时间6～24个月(平均10个月)。所有患者均骨性愈合，骨折临床愈合时间术后3～11个月，平均5个月。术后复查X线片均复位满意(图1b，图1c)，无感染、内固定松动及畸形愈合等并发症。术后6个月根据Harris评分评定患髋功能：优26例，良16例，可3例，差0例，优良率为93.3%。
股骨粗隆部骨折包括股骨颈基底部、股骨粗隆间和股骨粗隆下骨折，手术治疗内固定的选择分为髓内和髓外固定系统。髓内固定系统包括Gamma钉、PFN、重建钉等[3,4,5]，固定牢固，符合生物力学原理；但是对医生的手术技术和医院的手术条件要求较高，而且术中和术后的并发症，如扩髓时引起股骨近端医源性骨折的发生并不少见。髓外固定包括DHS/DCS+TSP、内固定支架及各种新型的股骨近端锁定钢板系统，其中DHS系统作为股骨粗隆间骨折的治疗金标准[4,5,6]，已经为大多数医生所接受。DHS系统固定具有动力和静立加压作用、固定坚实可靠、操作简单和医源性损伤少等优点；但是老年人多伴有不同程度的骨质疏松症，不能给内植物提供牢固的锚着点或骨支持，术后容易出现内固定松动、螺钉切割股骨头或退钉，最终导致内固定失败和髋内翻畸形。近几年发展起来的AO股骨近端锁定板，具有微创操作、操作简单及内固定牢固的优点，逐步在临床得到应用[7,8]，并能最大程度地预防术后内固定失效，逐步成为治疗骨质疏松性骨折的金标准。因此股骨近端锁定板系统是一种用于治疗股骨粗隆部骨折非常理想的内固定器材。
股骨近端锁定板依据股骨近端外形设计发展，特点如下[9]：①锁定板设计符合股骨粗隆部解剖，分左右，能更好地适应股骨近端外形。②锁定板滑动孔的近端设计5枚直径5.0 mm的锁定螺钉孔，可以选择性固定，简化操作，整体稳定性高，避免骨折端旋转，减少螺钉切割股骨头或者退钉引起内固定失效的风险。③锁定板1处设计为滑动孔，由1枚直径7.2 mm的空心螺钉固定，滑动孔设计有利于锁定板上下调整以获得最佳的放置位置。④遵循微创的原则，插入式锁定板外接瞄准器的设计，可以小切口微创操作。
总结45例临床病例，我们认为良好的体位摆放、器械操作的熟练性及钢板使用的小技巧是手术顺利完成的保证。术中注意如下：①骨折良好复位是内固定稳定及手术成功的前提，可降低骨折端的旋转不稳定和剪切力，避免内固定失效。可将患者置于骨科牵引床，双下肢均于外展、内旋位，逐渐增加牵引力度，通过调整外展及旋转的角度复位。对于骨折近端塌陷者，在患肢过度牵引下助手内外旋骨折远端，术者手法顶起近端，再逐步减少牵引力度，即可顺利复位。允许1 cm内的短缩嵌插复位，绝对不允许过度牵引。②手术体位摆放相当重要。臀部需要完全固定在牵引床上，不能悬空，避免近骨折端向下方移位。患侧臀部下方垫高使骨盆向对侧倾斜30°，以消除股骨颈的前倾角，使术中股骨颈内锁钉安放时不需要过分考虑前倾角，方便手术操作。③手术切口设计要准确，术前透视定位大粗隆顶点，并于皮肤标记。术中注意保护软组织，不要过度牵拉，减少医源性损伤。④锁定板固定的顺序：术中先确认锁定板最上方位置，一般平股骨大粗隆，克氏针临时固定；再通过锁定板的滑动孔调整锁定板位置，放置股骨颈内空心螺钉并固定最上方锁定螺钉；最后依次固定其余的远近端螺钉。⑤股骨颈内1枚直径7.2 mm的空心螺钉的安放，轴位透视尽可能位于股骨颈内中央，正位透视一般位于股骨颈中下1/3位置。长度选择尽量达到股骨头软骨下1 cm左右的位置。老年患者骨质疏松，术中不攻丝，钻头扩孔仅钻透锁定板近侧1～2 cm即可，螺钉自攻拧入，才能达到最大固定强度。⑥滑动孔近端的5枚直径5.0 mm的锁定螺钉不需要逐一固定，根据锁定板和骨折的位置，选择最合适位置固定。⑦尽可能选择长锁定板，以减少骨折端的剪切力，固定牢固。锁定板的固定顺序是，一般固定锁定板最上方锁定螺钉后，接着固定锁定板的最下方的螺钉，可以避免锁定板远端偏斜股骨干。
术后遵循早期开始规律功能锻炼和晚期下地负重的原则[10]。术后早期功能训练有利于肢体肿胀消退和预防下肢深静脉血栓形成，但是必须适度，否则内固定松动导致手术失败。我们的经验是，术后第1天即开始患肢足趾和踝关节的主动屈伸锻炼和股四头肌等长收缩锻炼，定时肌肉按摩。术后3天疼痛减轻，复查X线片确认内固定良好，除继续进行以上锻炼，开始髋关节屈伸锻炼，0°～45°开始，每天3～5次，每次20～40次。术后1周可以坐起90°。骨折愈合前尽量避免患髋同时做内收内旋和外展外旋运动以防加重骨折端的剪切力，引起内固定失效。老年患者，最好等术后复查X线片骨折完全愈合后才下地负重。
总之，股骨近端锁定板系统，手术创伤小，操作简单，内固定牢固，锁定板外形与骨匹配，是治疗股骨粗隆部骨折的一种有效的方法。只有正规的手术操作，正确的术后康复训练，才能达到最佳手术效果和临床疗效。
