探讨腹部切口全层裂开的原因及防治方法。
回顾性总结14例腹部手术后发生切口全层裂开患者的临床资料，就其原始疾病、诱发因素、诊治、预防等展开分析。
12例患者急诊行减张缝合治愈，1例延期缝合治愈，1例放弃治疗。13例术后随访半年，无伤口再裂开。
腹部切口全层裂开与全身营养不良、低蛋白血症、贫血、糖尿病、术中的缝合技术、腹压增大、切口感染等因素相关。对腹部手术患者中有术后切口裂开易发因素者，加强围手术期处理，提高切口的缝合技术，预防性减张缝合，可减少切口裂开发生的几率。
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切口裂开是外科手术后的一个常见并发症。理论上任何部位的手术切口均存在裂开的可能，而腹壁切口的全层裂开是外科腹部手术严重并发症之一。腹壁切口裂开的发生率为0.5%～3.5%，平均约1%，一旦发生，使腹腔与外界开放，甚至肠管脱出，如果不能及时有效地处理，明显影响病人的恢复及生命，死亡率可达10%[1,2,3]。若能及时采取一定的预防措施和正确合理的切口裂开处理方法，可降低切口裂开的发生率和促进裂开切口早日愈合。我科自2006年10月至2011年10月共发生、收治14例腹壁切口全层裂开的病人，经积极治疗，疗效满意。现就其临床资料进行回顾性分析，总结如下。
本组14例，男性11例，女性3例。年龄45～79岁，其中45～65岁3例，65～79岁11例。原发病为胃癌2例，胰头癌1例，贲门癌3例，直肠癌2例，降结肠癌伴急性梗阻1例，胃窦穿孔1例，十二指肠球部溃疡穿孔1例，外伤致内脏破裂2例，子宫穿孔伴腹腔感染1例。合并糖尿病6例，严重腹胀4例，腹型肥胖3例，营养不良8例，切口化脓性感染3例。上腹部正中切口6例，下腹部正中切口3例，右侧经腹直肌切口3例，左侧经腹直肌切口2例。切口长度为15～20 cm。
患者均于手术后5～9天，因咳嗽或下床活动或拆线后自感切口有崩开感，随即发现切口有脓性液体或腹水溢出，浸湿敷料，经医生检查发现切口全层裂开。其中12例在全麻下急诊行腹部切口清创缝合术：首先去除线结及失活组织，用稀碘伏、双氧水及生理盐水冲洗切口。如无特殊情况，一般不探查腹腔。先缝腹膜外减张缝合线，不打结；再尽可能行分层缝合。最后结扎减张缝线。其中8例切口污染较重者放置细管或皮片引流。延期缝合1例：该例系子宫穿孔患者，手术后第6天切口裂开，发现切口下小肠穿孔，经引流、保护切口、营养支持、抗炎等治疗20 d后穿孔闭合，10 d后，行切口缝合治愈。1例腹腔内癌引起绞窄性小肠梗阻伴肝硬化、腹水，行肠切除，术后6天切口全层裂开伴吻合口瘘，家人放弃治疗。
术后均用腹带保持切口，予有效抗生素应用7 d，同时加强营养支持、控制血糖等辅助治疗。
本组14例中，12例行急诊清创缝合，1例行延期伤口缝合，切口均痊愈；另1例家人放弃治疗。13例治愈患者术后随访半年，无伤口再次裂开及其他并发症出现。
本组病例多为高龄肿瘤患者和急诊手术患者，全身基本状况差，包括低蛋白血症、营养不良、贫血、糖尿病以及肝肾功能不全等。大部分肿瘤病人确诊时已非早期，多伴有体重下降、消瘦、营养不良、低蛋白血症、甚至贫血。这些状况会引起组织水肿，减少组织的营养供应，影响切口的愈合。大部分切口裂开的患者为老年人，其中6例合并糖尿病，在整个围手术期都处于应激状态，血糖较平时增高。如果血糖控制不理想，不仅影响切口愈合，感染的发生率也增多。
切口化脓性感染是切口裂开的重要原因之一。本组有3例切口感染没有被及时发现，未进行引流等处理，使感染蔓延切口各层，致切口全层裂开。
手术操作不仅要遵循无瘤原则，还要遵循无菌原则。污染手术术中切口保护不够，污染严重者切口清洁不彻底，都可使切口感染，影响切口愈合。切开腹壁时，使用电刀的功率较大，或使用电凝切割，使切口的组织加热、变性而失活，不仅使脂肪液化，而且使切口愈合强度减少三分之一。腹壁的皮肤、肌层、肌鞘等强度大，缝合的太紧太密可致组织缺血；缝合太稀疏且距离切缘太近，在一定张力的作用下，易造成切口裂开。另外，缝合留有残腔，造口或引流管从切口引出，也是造成切口裂开的因素之一。
机械力学研究表明，切口裂开基本上是发生在腹压突然增高的即刻。各种原因致使患者术后肠蠕动恢复较慢而出现腹胀，术后的呕吐、呃逆，或支气管感染所致咳嗽，以及肠梗阻、肥胖、腹水均可使腹压增加或突然增高。本组4例患者有腹压突然增高诱因，使切口的组织被缝线切割，影响切口痊愈。
对全身基本状况差的患者，术前要增加肠内或肠外营养，纠正低蛋白血症和贫血[4]。患者体重下降大于20%时，术后的感染率会增加3倍，而且死亡率上升。对糖尿病病人，术前血糖要控制在8.0 mmol/l左右，术前半小时应预防性应用广谱抗生素，以减少术后感染几率。两周内避免化疗、放疗及激素类药物应用。
经腹白线正中切口的愈合能力较经腹直肌切口的差。横切口较纵切口所承受张力强度增加33%，对有术后切口裂开危险因素的病人，应适当选择横切口。使用电刀时，电灼的接触点要小，不用电凝切割，对肥胖病人尽量不用电刀。注意保护切口，不仅要避免组织长时间暴露在空气中过于干燥，增加组织细胞变性的机会，还要防止来自腹腔内外的各种污染。充分彻底止血，缝合切口，务必做到正确对合，避免有张力，缝针间距适当，缝扎松紧适中[5,6]。选择合理的缝线，如PDS-Ⅱ能在1～2个月内提供高于丝线的绝对张力[7]。对有腹部切口裂开高危因素的人群，各层组织缝合更不能张力过大，必要时预防性使用腹膜外减张缝合线[8,9]。
继续肠内外营养支持，补充各种营养素。维生素C为伤口修复过程中最重要的维生素，它是胶原前质改为胶原纤维的主要催化剂，一旦缺乏，使伤口修复过程在纤维组织增生早期就被抑制[10,11]。对糖尿病且禁食病人维持血糖轻度升高状态。术后给予有效镇痛，取低半坐卧位、斜坡卧位，以减少腹壁张力。鼓励病人早期活动，促进肠蠕动恢复，减少腹胀；改善肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合。如果发现切口红肿，有化脓感染情况，需在红肿处拆除缝线，引流脓液，防止感染蔓延；同时作细菌培养，选用相应的抗菌药物[12]。
总之，切口全层裂开是患者自身所患疾病的基本状况、术者操作技术以及术后治疗护理等综合因素作用的结果。对可能出现腹部切口裂开的高危人群，在围手术期间，应积极纠正一般情况，规范操作，加强治疗护理，必要时预防性使用减张缝合线，以避免或减少切口裂开的几率。一旦发现切口全层裂开，在情况允许的条件下，应在全麻下急诊行一期清创减张缝合。术后加强营养，有效抗生素应用，促进伤口愈合，减少并发症。
