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腰椎手术入路主要包括后方、前方及侧方入路，其中以后入路最常用，最重要。
上腰椎以第12肋末端作为定位标志。拍摄包括双侧第12肋末端的正、侧位片。体瘦者可以清楚地触摸到第12肋骨及其末端；体胖者触摸第12肋骨困难，但多可触摸到其末端。如第12肋骨特别短小甚至缺如时，可用第11肋骨末端来作为参照标志。下腰椎可通过触摸髂嵴最高连线水平来确定棘突水平。该连线多通过第4腰椎棘突，但也有很多变化，应根据术前腰椎正、侧位片来确定。
俯卧位时，由于腹部受压，使腹内压增高而使腰椎管内、外静脉丛压力增高，造成术中出血增多。所以，腹部悬空很重要。这对于体瘦的患者确实可行；体胖者由于其腹部硕大而很难真正地悬空，往往在开始时腹部确实不受压，但随着手术的进行，腹部逐渐下降，直接压在手术台上。故要根据患者的高矮、胖瘦调整垫的高度，以确保手术时腹部始终处于悬空状态。
以病变腰椎棘突为中心后正中纵切口，一般包括上、下棘突，长约10～15 cm。
①切开皮肤及浅筋膜，在正中部位血管较少，多无明显出血。②切开棘上韧带及棘间韧带。腰背筋膜与棘上韧带融合成一体，并附于棘突，将棘上韧带纵行切开即可触到棘突末端。腰椎棘突末端膨大，棘突体部及根部较薄，要根据这种形态特点调整电刀尖端的方向，遵循骨膜下切开或剥离，使操作在骨与软组织之间的界面进行，这样可以确保不出血，也不会损伤腰肌内的神经支。③剥离椎旁肌。椎旁肌附着在椎板、棘突体及根部，多为肌性或腱性。在肌肉与棘间韧带之间有许多脂肪组织，内有腰血管后内侧支，自前向后走行。所以要保持骨膜处切断肌肉起点，肌肉切断范围由棘突至关节突关节外缘处即可满足手术要求。④再次确定病变部位。把相应的棘间韧带切除直至黄韧带表面，在中线咬开黄韧带。两侧的黄韧带在正中有一个小的纵行裂隙，其内填充脂肪组织，该脂肪组织是硬膜外脂肪组织的一部分，有时有一血管穿过，当黄韧带被咬开后便可见到脂肪组织，这说明已经进入椎管了。此时用神经剥离子进行探查并分离黄韧带和硬膜之间的连接带。⑤切除黄韧带。将硬膜囊分离后，根据需要直视下用椎板咬骨钳将黄韧带逐步咬除，直到显露椎间盘及侧隐窝。
①腰血管后外侧支自横突间自前向后走行在腰椎人字嵴凹内，其周围充满脂肪组织，此血管破裂是造成明显出血的主要原因之一[4]。预防出血的方法是确定椎板外缘及人字嵴凹部位，在将肌肉向外侧牵拉过程中用纱布自中线向外侧剥离填塞，使该血管连同脂肪向外侧剥离，可以避免破裂出血。如果出血，可用尖镊钳住并电烧止血。如该血管断端回缩，在钳夹止血时注意不要将镊尖伸入至横突前面或肌肉深层电烧止血，这样有可能会灼伤腰丛神经。②腰神经后支分为内侧支和外侧支。外侧支斜向外方走行，不在切口剥离的范围内，所以不会受到损伤。内侧支向后走行，分布于横突棘肌群和关节突关节，关节突关节支在乳突副突凹处走行，显露人字嵴时易受到损伤。但由于每个关节突关节要同时接受上下共3个节段的神经支配，所以损伤后影响不大，只要注意显露至关节突关节外缘即可，不会引起神经失用[5]。③注意切断硬膜黄韧带之间的连接结构[6,7,8]。该结构又称霍夫曼韧带，于腰骶部明显，在硬脊膜外的后部的正中、旁正中和侧方，该韧带将硬脊膜和椎板和黄韧带相连(图1)。膜椎韧带与硬膜附着处紧密结合，韧带的纤维束延入硬膜后壁并参与硬脊膜构成，用力牵扯则可使膜椎韧带连同部分附着部的硬膜后壁撕脱，使该部硬膜后壁变薄甚至撕裂。手术咬除黄韧带时，该韧带受到强力牵拉，可使韧带附着部的硬膜发生撕裂或部分撕脱，局部变薄而继发硬膜假性囊肿。所以手术中先分离黄韧带和硬膜，寻找该连接结构并锐性分离切断，这样可以防止硬膜撕裂。④硬膜外静脉丛破裂是出血的重要原因，明胶海绵压迫即可止血。
目前腰椎间盘手术的疗效在提高，创伤在减少。从开窗式腰椎间盘摘除术、半椎板切除术、全椎板切除术，又发展到经椎板间隙椎间盘切除术、前路的椎间盘切除术、人工椎间盘置换术、人工髓核置换术、内窥镜下椎间盘切除术等。这些方法各有其适应证和优缺点，但基本的原则是一致的，就是有限切除、有效减压，目的是在彻底解除神经根受压的前提下，最大可能地保留稳定结构，维持脊柱正常的功能。
就是通过咬除相应椎间隙相邻椎板的上下缘部分骨质，切除黄韧带，经椎板间隙进入椎管，显露硬膜及神经根后切除突出的椎间盘。此方式对骨质损伤小，对脊柱稳定性影响不大，术后恢复较快。①手术步骤无特殊。②注意事项及相关解剖由于L5～S1椎板间隙几乎与L5～S1椎间盘高度水平相一致，L4～L5椎板间隙略低于L4～L5椎间盘水平，所以行L4～L5椎间盘切除术时往往需要切除L4椎板下缘部分骨质，而L5～S1椎间盘手术往往不需要切除L5椎板下缘部分骨质；由于黄韧带起始于下位椎板上缘，止于上位椎板的内表面及下缘，所以在咬除椎板下缘时可在黄韧带浅面进行，这样隔以黄韧带非常安全，不会损伤椎管内结构。③操作要点。先用椎板撑开钳撑开椎板间隙，使黄韧带紧张，在正中线将黄韧带咬除直至硬膜外间隙，然后用神经剥离子进行椎管内探查，在黄韧带下进行分离。目的之一是探知椎管内空间情况、有无狭窄，二是分离黄韧带与硬脊膜之间的连结结构。先分离黄韧带，然后用椎板咬骨钳逐步将该韧带切断咬除。当咬断黄韧带后，由于其本身的弹性作用，断端回缩，尤其是其近端常回缩至椎板的内面，远端由于附着部较浅而回缩较小、较易咬除。咬除黄韧带近端的方法是将硬膜向下压，使黄韧带近端完全显露于视野内，交替用刮匙椎板咬骨钳将残存黄韧带完全切除，直至椎板内面光滑。在椎间隙外侧部分，由于下关节突的阻挡而影响显露神经根管及侧隐窝，这在退变严重的病例尤其明显。可以根据需要将下关节突的内侧部分咬除，也可将其下1/3或下1/2用骨刀凿除，显露其下方的上关节突内侧部分。上关节突内面即是侧隐窝的后壁，保护好其深面的神经根，用椎板咬骨钳咬除上关节突内侧部分，使侧隐窝扩大敞开，显露硬膜侧缘，寻找神经根。硬膜呈白色或蓝色；神经根在硬膜发出部位由于被神经纤维所占据往往呈白色，并由近端向远端，由内向外延伸至侧隐窝。所以从神经根外缘向内侧牵开和分离神经根更为合适。在硬膜及神经根的前面有椎管内静脉丛，剥离神经根时有可能损伤造成内出血，用明胶海绵或棉片压迫止血即可。不要用电凝，以免灼伤神经根。当牵开神经根后即可探查突出的椎间盘，若发现呈半球形隆起的肿物，且肿物可与神经根完全剥离开，硬韧、有弹性，此肿物即是突出的椎间盘。用尖刀在椎间盘处十字或环形切开，注意尖刀刀背向神经根，刀刃要远离神经根。然后用髓核咬钳伸入椎间盘内将髓核取出，反复咬除，并交替用小刮匙刮除椎间盘残余部分。由于椎间盘前后径一般在4.0～4.5 cm左右，所以髓核钳或刮匙伸入椎间隙的深度均不应越过3 cm，以免损伤椎体前方大血管及腹腔内结构，造成严重后果。
半椎板切除的适应证同"开窗"式手术，入路及椎间盘切除步骤也相同，不同之处在于咬除同侧椎板，显露范围大。由于切除骨质较多，有可能影响到脊柱的稳定，所以更需注意保护关节突关节的完整，以维持脊柱的稳定。半椎板切除术目前已少应用。
对于腰椎管先天性狭窄，合并或巨大中央性椎间盘突出症，有双侧坐骨神经痛症状等需要两侧进行椎间盘切除的病例，有时会采用全椎板腰椎间盘切除，但影响脊柱稳定的可能性大，目前已很少单独采用。①腰椎入路及显露无特殊，确定需切除的椎板尤为重要。一般L4～L5椎间盘突出症切除L4椎板，L4～L5和L5～S1突出，可切除L5椎板，而单纯L5～S1突出多不用切除L5椎板。②注意事项。先切断相应节段上下棘间及棘上韧带，咬除棘突及部分椎板外层骨质。然后再用椎板咬骨钳在黄韧带浅面全部切除椎板，再清除上下间隙的黄韧带。这样可以使两侧得到充分显露，椎板切除时外侧注意关节突关节的保护，注意上下关节突相连结处即峡部的保护，以免将峡部切断，造成下关节突骨折，这样会对脊柱稳定造成严重影响。最后常规从两侧探查和切除椎间盘。
此术式不切除椎板及半椎板，撑开椎板间隙，切除黄韧带达到切除椎间盘的目的。椎板保留完整，对脊柱稳定影响小，且由于椎管后壁椎板未受到破坏，故发生粘连的机会较小。由于保留了棘突，术后棘突间由于纤维组织增生而部分起到棘间韧带的稳定作用。所以该入路有诸多优点，是目前临床上常用的术式。其操作要点及相关解剖如下。先切断相应棘间韧带并咬除棘间韧带至黄韧带处。由于上位棘突下缘向下倾斜，并非完全平直，而是遮盖椎板间隙的正中部位；而下位棘突上缘则低于椎板间隙的下缘。所以需咬除上位棘突的下缘部分，而不需咬除下位棘突上缘的骨质，即可较满意地显露椎板间隙的正中部位。撑开棘突即可使椎板间隙扩大，有利于黄韧带切除。常规完全黄韧带切除。根据需要咬除部分下关节突及上关节突内侧部分，使侧隐窝敞开。L4～L5椎间隙撑开后，几乎完全不用切除椎板下缘即可完全满意地显露椎间盘。L5～S1椎间盘则更是如此，将硬膜及神经根分离牵向内侧即可常规切除椎间盘。椎间盘切除完成后，松开撑开器，使椎板间隙恢复原来状态，此时关节突关节也随之复位。
对于椎间孔型腰椎间盘突出症，需将突出侧的关节突关节切除。该手术入路可以只剥离一侧肌肉，显露至关节突关节的外侧，先用骨刀将上位下关节突的下1/2切除，显露其外侧及前方的上关节突，用椎板咬骨钳咬除之。神经根位于椎间孔内上1/3区域，由内向外走行，椎间盘往往位于神经根下方，有腰神经根动脉及静脉走行在椎间孔中下部位。椎间孔型椎间盘突出时，神经根往往被卡压在椎弓根下方，所以在切除关节突关节后，应先确诊神经根并将之游离牵开，然后切除突出椎间盘。由于关节突切除后可明显影响脊柱稳定性，所以需加用内固定及植骨融合术。
适合于下腰椎椎体及骶椎上部的显露，尤其适合于腰椎结核的病灶清除术[9]。
全麻，仰卧位，可在手术侧腰后部垫枕。一般情况下应首选左侧，因为腹主动脉比下腔静脉更易识别和保护，即使损伤也较易处理。但如果病灶偏右侧，应选择右侧，此时更加注意保护下腔静脉。
切口自第12肋骨尖端向内下至耻骨结节上方2 cm处，切口中线部位距髂前上棘2～3 cm，这样可以显露L3～L5椎体侧方。
①切开皮肤及浅筋膜直至腹外斜肌筋膜。由于腹部皮下筋膜脂肪厚度因人而异，在此层内无重要的血管及神经结构，只有腹壁浅动脉、静脉的分支，结扎切断即可。②切开腹外斜肌及其腱膜。上部沿腹外斜肌纤维方向劈开此肌，下部将腹外斜肌腱膜剪开。在腹股沟韧带上方2～3 cm高度，腹外斜肌腱膜深面有髂腹下神经及髂腹股沟神经平行走行。髂腹下神经自髂前上棘上2 cm处自腹内斜肌穿出，髂腹股沟神经在其下方一横指处。术中需保护好这两条神经，损伤后可能使腹股沟处肌肉无力，导致腹股沟疝。③切开腹内斜肌及腹横肌。腹内斜肌及腹横肌纤维走行方向与腹外斜肌交叉，在切开肌肉时可用电凝沿切口切开。同样在切开下部时注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经，同时注意尽可能少地切断肌内的神经分支，最大限度地保护神经完整，以利腹壁肌力的维护。④分离切开腹横筋膜。腹横筋膜衬贴于腹横肌深面，在上腹部较薄弱，接近腹股沟韧带和腹直肌外缘处较为致密。腹横筋膜与其浅面的腹横肌结合比较疏松，所以切开腹横肌后应将腹横筋膜切开，单纯用手指钝性分离较为困难，有时则有条索样增厚部分，此时应注意与神经鉴别。⑤切开腹横筋膜后，腹膜外脂肪往往自切口内向外膨出，此层又称腹膜下筋膜，是位于腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织，向后与腹膜后间隙疏松结缔组织相连续。在下腹部，特别是腹股沟区含较多的脂肪组织，输尿管及输精管均在此层内。由于腹膜外脂肪的存在，使得腹膜与腰大肌容易分离，可以用手指裹以纱布或用花生米纱球将腹膜向外侧向中线分离，在外侧直达腰大肌表面。在向中线分离过程中，注意髂总血管及腹主动脉、下腔静脉等重要血管的保护。左侧切口先遇到腹主动脉和髂总动脉，右侧为下腔静脉和髂总动脉。由于腹主动脉搏动明显，所以较下腔静脉更为明显，不易受到损伤。在腹膜推移过程中应注意识别并保护好输尿管，连同腹膜一起将输尿管牵开，直至椎体前面。
①腰丛的保护。根据需要可以将腰大肌内侧缘切开，用骨膜剥离子将腰大肌纤维向外向下牵拉，切断其在椎体侧方的附着点，即可显露椎体侧方，腰丛位于椎体侧方、横突前方的腰大肌内。在腰大肌表面有生殖股神经自表面向下纵行。腰椎结核合并腰大肌脓肿时，脓肿壁增厚，其表面的生殖股神经往往难以辨认。所以切开脓肿壁时应纵行切开，并钝性分离。在腰大肌内，腰丛分支呈丛样分布。腰大肌脓肿时脓腔内有许多条索样结构，这可能是腰丛神经的分支被浸泡在脓肿内形成的。所以在刮除脓肿壁及处理这些条索时应注意先钝性分离，不要盲目钳夹、切断，以免造成神经损伤。临床上有时见到腰椎结核合并股外侧麻木，多是腰大肌脓肿时腰丛损伤所致[10,11]。②腰血管的处理。在显露腰椎椎体时，常需结扎切断腰动、静脉。由于该血管位于椎体中部的凹陷处，位置深在，处理不当易造成较多量的出血。用直角血管钳自上下椎间盘处沿椎体侧方骨膜分离椎旁组织及腰动、静脉，使之游离，前后两把直角钳钳夹，先结扎、后切断。这样可以减少出血，保持术野清晰。③腰部交感神经保护。交感神经多位于腰椎椎体前侧方，上腹下丛亦位于椎体前面。故此处不宜用电凝或电刀切开或止血，可以用双极电凝处理出血点，以免灼伤神经丛，造成相应的功能障碍。在男性患者尤其注意，以免造成阳萎或逆向射精[12,13]。
此切口常用于腰椎间盘前路切除及人工腰椎间盘置换术，适宜于L3～L4和L4～L5节段手术，还适用于L4和L5椎体结核肿瘤手术[14]。
全麻，仰卧位，腰部呈过伸位。
一般情况下脐对应L3椎体平面，可根据此标志确定切口位置，脐旁3 cm纵行切口。因为腹主动脉较下腔静脉更易保护和显露，所以往往采取左侧腹直肌切口。
①切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，直至腹直肌前鞘。②纵行切开腹直肌前鞘。腹直肌纤维与前鞘之间只有疏松结缔组织，极易分离。在腱划处，腹直肌与前鞘紧密交错，剥离困难。进入腹直肌的血管多在腱划处，所以在切开前鞘，在腹直肌内缘分离，腱划处要用锐性或电凝切开并注意止血。③切开腹直肌后鞘。腹直肌后鞘由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜组成，在脐下4～5 cm处，3层扁肌的腱膜均参与构成腹直肌的前鞘而后鞘缺如，后鞘下缘形成了凹向下的弓状游离缘，称半环线或弓状线。弓状线以下部分，大约相当于腹直肌下1/4的后面，缺乏腹直肌鞘后壁，腹直肌后面仅有增厚的腹横筋膜、腹膜外脂肪及壁腹膜。所以在切开腹直肌后鞘后将壁腹膜分离，向下切开弓状线。④分离腹膜外脂肪。将腹膜外脂肪连同腹膜一并剥离，这样可以在腹膜外至椎体前方，同样将腹腔脏器连同输尿管一同牵开，显露腹主动脉及下腔静脉。⑤分别牵开和分离腹主动脉和下腔静脉，显露椎体。
腹直肌及相应神经支的保护。腹直肌是多节段肌节融合而成，是多节段神经支配，神经入肌部位在腹直肌外缘。所以在分离腹直肌时在其内侧缘进行，既容易剥离又不损伤神经；如在外侧缘分离则损伤数个神经支，出血多，术后肌肉无力易造成腹壁疝。腹膜外剥离应将输尿管、大血管前的内脏神经丛等一并剥离牵开，这样可以保护其支配的器官保持正常功能，尤其是男性，要注意预防阳痿。腹主动脉分叉多在L4椎体水平，所以L4～L5及L5～S1椎间盘可以将髂总血管牵开显露，L3～L4椎间盘则需要在腹主动脉和下腔静脉之间显露。
下腹部正中切口主要适用于L5～S1椎间盘前路手术、腰骶部结核的病灶清除和L4、L5椎体巨大肿瘤已经压迫大血管等。骶前从侧方显露困难，而自正中切口则最为便捷。但手速需进入腹膜腔，是其缺点之一，尤其是结核和肿瘤时有污染腹腔的可能。
全麻，患者取仰卧位，以尾侧抬高，以利腹腔脏器向上推移。
腹正中切口绕脐，自剑突下至耻骨联合处，根据需要决定切口长度。
①切开皮肤、浅筋膜，直至白线。腹白线切口出血少，显露快，切开腹白线直接进入腹腔。②切开后腹膜，用盐水大纱垫保护和隔离肠管，显露后腹膜。骶骨岬及L5～S1椎间盘位于正中。大约L4～L5椎间盘水平为腹主动脉分叉处，两侧为髂总动脉。通过触摸感知这些结构，纵行切开后腹膜，并向两侧剥离。由于髂总血管及腹主动脉与前方腹膜结合不紧密，所以分离多无困难，这样可以直接显露至椎体前方。③将两侧髂总血管向两侧牵开，在骶前方有骶正中动、静脉，该血管自腹主动脉分叉处分支并走行在骶前正中，所以需将该骶正中动、静脉结扎切断，这样可以显露L4～L5椎间盘以下的结构，包括L5椎体及L5～S1椎间盘及骨岬。切开前纵韧带及骨膜后即可显露L5～S1椎体，进行操作。
①腹主动脉神经丛的保护。腹主动脉神经丛位于腹主动脉前面及侧方，向下和髂总动脉丛相连，向后与上腹下丛和下腹下丛相联系。分离血管势必要损伤这些神经，此时注意能牵开就不要切断，用锐性就不要用电刀，尽量减小损伤。②大血管的保护。对于巨大肿瘤累及上述血管者，注意寻找肿瘤与血管壁之间的间隙，在间隙内分离血管一般均能成功游离血管。可用止血钳沿血管壁两侧纵性分离在深面会师，然后穿过两条血管控制带，分别控制腹主动脉、下腔静脉、髂总动脉、静脉、髂内外动静脉的远近端，也就是术野区的每根大血管远近端均控制起来。完成此步后再进行肿瘤的切除和重建，这样做可以减少出血，大大提高安全性，即使血管损伤了也可以从容处理。也可以请血管外科医生协助解决。
