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骶骨肿瘤、结核、骶髂关节骨折脱位的手术常需要显露骶骨。由于骶骨形态的复杂性及骶骨毗邻结构的特殊性，前侧入路需进入腹腔-盆腔或腹膜外途径，对骶骨上部前侧病变较为适用；而对于骶骨及骶后部病变，后入路则较为适用；对于骶尾下部病变，由于从前方显露困难，从后方术野浅表且可以将骶前组织分离推向前方，所以选择后入路为佳[1]。
适用于S1～2骶骨上部和骶髂关节前方的显露，用于骶髂关节脱位前方复位及钢板内固定术，可以经腹腔和腹膜外途径。
平卧位患侧抬高。
切口同下腰椎的前侧路径，即倒八字切口，在髂嵴内侧2～3 cm斜行至耻骨结节外上方。
①切开皮肤浅筋膜后显露腹肌并切断各层。②在腹膜外分离，在显露至髂肌时，将髂肌在髂骨表面剥离。由于髂骨内表面光滑，髂肌附着于髂骨内表面，所以在骨膜下剥离该肌较为方便，也不会损伤髂血管。在髂骨内表面中下部有一较大的滋养孔，此孔内有髂骨的滋养动脉经过，剥离肌肉时，此滋养孔是出血原因之一。有时出血较为汹涌，用压迫方法或电凝难以奏效，需用骨蜡填塞止血。③将髂肌完全剥离后，向内侧牵开即达到骶髂关节前方。在其上方可在髂嵴后1/3内缘见到较为粗大的髂腰韧带的前束，可以在此韧带表面的内侧分离寻找腰骶干及第5腰椎横突。正常情况下，腰骶干的第4腰神经支走行在第5腰椎横突及髂腰韧带前方[2]。将腰骶干向内侧牵开，即达到骶骨的前外侧部分及骶骨翼侧方，此处有1.5～2.0 cm的骨面，可以容纳2枚螺钉。髂骶关节复位后可以在前方放置4孔钢板(骶骨和髂骨各2枚)，顺骶髂关节向下可显露骶髂关节下方，同样也可以将骶丛向内侧牵开，放置2枚螺钉[3]。由于骶骨前外侧面有梨状肌纤维起始，该肌与骶丛交织在一起，故需将骶丛牵开后再在骨膜下切断或剥离该肌肉，显露骶骨前下外侧。
①在腰骶干与第1骶神经根之间有臀上动脉、臀上静脉走行[4]，所以操作时不要在骶丛前方进行，也不要过分向内侧牵开骶丛，以免臀上血管损伤，造成难以控制的出血。臀上血管粗大，发自髂内动脉，伴行静脉同样粗大，二者向后穿出骨盆，所以在此处一定不要锐性切割，如果无特别需要，不用特意显露。②对骶髂关节结核，其脓肿蔓延在前方可能有两种途径。其一为经髂肌深面，由骶髂关节至髂窝；另一种途径是经髂肌浅面，由骶髂关节至髂窝，此途径脓肿要穿经髂肌筋膜和髂外血管、股神经之间，脓肿壁往往涉及髂外血管及股神经。所以对于髂窝脓肿一定要提高警惕，一是要明确来源，二是要明确流注途径。对于经髂肌深面流注脓肿，可以将髂肌剥离掀起行脓肿清除及骶髂关节结核的病灶清除术；而对于经髂肌浅面走行的脓肿，则在分离保护好髂外血管及股神经的前提下，行脓肿清除术；而骶髂关节结核的病灶清除术则需另经后路进行。
用于骶骨及骶管内肿瘤切除、骶骨骨折[5]、骶管后壁切除减压等。转移癌、脊索瘤、多发性骨髓瘤等常侵犯骶骨。由于骶骨血运极为丰富，加之此处潜在腔隙很大，即使肿块已经很大，患者症状体征仍不明显。所以一旦发现肿块，往往已经较大，多需手术治疗。
骶骨肿瘤手术出血多，必须将备血当做第一要务，备血5 000～8 000 ml，同时要准备血小板、血浆等血液制品。S2以下骶骨肿瘤切除不影响骨盆环的完整，不必进行内固定及重建；但应考虑盆底缺损的修复问题，应准备生物补片。全骶骨切除必须进行骨盆环重建和腰骶段稳定重建，所以相应的内固定物品及器械要准备。骶骨巨大肿块往往在前方压迫直肠、膀胱、子宫等脏器，其中肠道准备需要提前1周进行，要求患者保持大便通畅；术前3 d每天进行清洁灌肠，食用无渣食物；术前2 d口服抗生素，以不吸收的抗生素为主，庆大霉素口服液首选。术前1 d晚上灌肠1～2次[6]。
采取俯卧位，胸部及髂部垫高，双下肢降低呈髋关节和膝关节均屈曲10°～30°位。肛门用油纱布填塞，一般不用缝合肛门。
以骶后正中纵行切口，自腰5至骶尾部，根据需要在上下附加横切口，上部横切口沿髂嵴由中线向外上，下部横切口由中线沿臀大肌下缘斜向外下，整个切口呈"Y"或"工"字形。
①切开皮肤浅筋膜，先行正中部分的切开，再根据需要附加横切口，多需要下部横切口，全骶骨手术则上下均需要横切口。将皮瓣向两侧进行游离，为了尽量减小对皮瓣血运的影响，在皮瓣转角处将皮肤浅筋膜进行全层缝合固定1～2针。②沿正中切开腰骶筋膜，剥离肌肉，将骶骨椎板完全显露。在骶髂关节后面将双侧臀大肌自起始点处剥离，向外侧掀开肌瓣，显露至骶结节韧带和骶棘韧带起始处，下方将皮瓣作为一个整体在骶骨下方游离直至骶尾关节处。在显露过程中自骶后孔内穿出的血管束出血可用电凝止血，但注意不要将尖镊捅入至骶管内电凝，以免引起神经损伤。在骶后孔内还有骶神经后支和血管一同穿出，该神经是组成臀中皮神经的部分，只是支配臀内侧的皮肤感觉，很难保留，可以切断，不会引起明显感觉障碍。③骶骨椎板切除。用椎板咬骨钳或其他咬骨钳将椎板逐渐咬除，显露椎管内结构。注意边咬边用神经剥离器探查，并保护骶管内的神经根。肿瘤将神经根顶起，椎管的空间很小，神经根紧紧地与椎板相贴，所以极易损伤神经根，保护神经根很重要。由于骶神经根有硬膜包绕，呈现特有亮白色，周围有脂肪组织，较易辨认。咬除椎板的范围根据需要决定，以完全显露肿瘤后部边界为好。全骶骨切除要咬除全部椎板，骶骨下部切除要咬除下部椎板。咬除椎板后由于压力降低，骶管内静脉丛可能出血，用明胶海绵压迫即可止血，一般不用结扎或电凝，也可直接用纱布压迫就能达到止血效果。④切断骶尾关节进入骶前间隙。确认骶尾关节，双侧骶骨角及骶管裂孔往往是骶骨末端，其下方即是尾骨。先在此处切除覆盖骶管裂孔的纤维膜，显露深面的骶骨末端背面，可以用巾钳夹住尾骨上下活动以确定骶尾关节，然后用咬骨钳咬除骶骨末端骨质直到骶骨前面。此时遇到一层纤维膜即是骶前筋膜，必须将该筋膜切开进入其前面的骶前间隙进行剥离，不要在骶骨与骶前筋膜之间剥离，因为在此层存在大量静脉丛，且骶骨与骶前筋膜紧密结合，易造成大出血而且剥离很困难。而直肠与骶前筋膜之间有大量的疏松结缔组织，进入骶前间隙易于分离。可用手指钝性分离，边分离边用纱布填塞间隙，既可止血，又可将直肠推向前方。这样将分离范围逐渐扩大，向上可以直达骶骨上方，两侧可达骶髂关节。随后将尾骨连同附着在上方的组织一同向下牵拉以扩大骶尾关节入口，一般不要切除尾骨。因为尾骨是会阴肌群和肛门尿道括约肌的附着处，保留尾骨对于维持盆底肌张力及完整有重要意义，同时也是维持括约肌功能正常的重要因素。⑤分离直肠，确认肿瘤前方边界。虽然肿瘤一般不会突破骶前筋膜和肿瘤形成粘连，但在临床发现，直肠和肿瘤前壁之间常有纤维带相连，分离时注意确认并切断这些纤维带，注意在切断前不要损伤直肠壁。当分离完全显露骶骨肿瘤后，用大纱垫填塞止血，在此过程如遇出血，不要慌乱，盲目钳夹，单纯用压迫方法止血很奏效。⑥切除肿瘤。再次确认肿瘤范围及肿瘤与神经根的关系，确定切除及保留的神经根节段及部位、截骨部位等。原发肿瘤更强调广泛切除，虽然多数很难做到，必须权衡肿瘤切除与保留神经根的矛盾。如果过分强调完整切除，必须多的切除神经根，结果可能导致下肢及二便功能障碍；如果过于强调保留神经根，势必很难达到广泛切除。保护神经后进行肿瘤切除，动作要快，切除肿瘤后用大纱垫压迫止血，确认直肠不被损伤的情况下，对较明显出血点进行结扎，然后用止血纱布、明胶海绵等填塞止血。
有以下规律可供参考。双侧骶1～3神经根保留，二便功能正常；双侧骶1～2神经根保留，大约一半的患者出现二便功能障碍；如果一侧保留骶1～3，另一侧保留骶1～2，二便功能出现一过性障碍，以后可以大部恢复；如果仅保留双侧骶1神经根，则几乎均出现二便功能障碍而且合并双下肢腘绳肌及小腿三头肌无力。总之尽可能多的保留保护神经根，对术后二便功能及下肢功能恢复非常有利。
对于骶3以下的肿瘤切除，几乎不会引起下肢及二便功能障碍。全骶骨切除如果不能保护足够神经根，术后多会出现功能障碍。转移癌或多发性骨髓瘤可以进行分块切除，相对来讲神经根保留的更好些，对术后恢复有利。
手术中对各节段神经根的辨认很重要，骶1～4神经根前支分别从骶1～4前孔穿出，骶前孔与骶后孔相对应。如果骨质破坏不严重，骶骨形态尚存，则不难辨认并确定神经根；如果肿瘤巨大，骶骨完全失去原有轮廓，则辨认较困难。一般情况下骶神经根多被肿瘤顶起，可以从最后一对骶后孔向上计数或显露腰5骶1之间从上向下计数，这些办法综合运用可以有效地解决计数神经根的问题。
骶2～4神经根组成阴部神经自骶前梨状肌下缘由内向外走行，其本干形成后紧贴梨状肌下缘处。肿瘤巨大可以将阴部神经主干一同包裹，手术时应注意识别并特别加以保护。因为即使骶神经根保护完好，如果它们组成的阴部神经损伤，同样也会出现二便功能障碍。在分离肿瘤时注意自神经根起始部向远端追踪，注意进入梨状肌的部位。在切断此处梨状肌时注意将神经游离并保护好，应逐步分离，确认肌纤维后再行切断，切不可一次将梨状肌切断。骶骨手术出血汹涌，有时难以辨认神经，笔者推荐的做法是，先找神经，再切肿瘤，切完肿瘤再检查神经。
在骶骨后正中嵴与髂后上棘及骶髂关节后面，有厚韧的骶部筋膜相连，使骶骨后面与该筋膜形成了骨筋膜室，其内有横突棘肌群、骶神经后支及伴行血管走行。由于该筋膜缺乏弹性，故沿正中切开该筋膜，向后外侧牵开困难。有时需向外侧横断之方可满足显露要求。在剥离肌肉时，骶后孔内穿出的血管支是造成出血的重要原因。此血管支与骶管相通，止血时应注意不要将电凝或钳子尖伸入到骶后孔内，以免损伤骶神经。在国人骶骨椎板常有各种形式的缺损，缺损处有纤维组织封闭，剥离肌肉时注意此类变异，以免捅入骶管造成骶神经损伤[7]。骨钳咬除椎板后即可显露骶管内结构。一般情况下硬膜囊最低处在第2骶椎水平，自骶硬膜囊的周缘发出骶神经根，在骶正中可见终丝附着于骶骨正中背面，神经根周围充满脂肪，清除脂肪后可清楚地显露神经根。
此入路显露方便、浅在，由于没有重要的血管神经，所以一般情况多选择此入路。对于骶髂关节结核病灶清除及植骨融合术为首选，但对于骶髂关节复位手术则不选择。
俯卧位。双侧髋关节屈曲使骶部凸显，使患侧垫高。
切口呈弧形，沿髂后上棘至骶骨中部，然后弯向外侧至大转子方向，根据需要决定切口长度。
①切开皮肤、浅筋膜至深筋膜。将皮肤、浅筋膜、深筋膜一同向外侧掀起。②在髂嵴后部将臀大肌纤维自骨膜下剥离。在髂嵴后部的上方有腰背筋膜附着，内侧面有横突棘肌群及骶部筋膜附着，外侧面有臀大肌纤维附着。在髂后上棘至髂后下棘处有骶髂长韧带附着，分别将臀大肌、腰背筋膜至骶棘肌部分剥离，显露髂骨后外侧部分。③髂后上棘和髂骨后部显露后，将覆盖于骶髂关节后方的髂骨块切除，其后方可显露骶髂关节。由于骶髂关节所对应的是第1、2骶椎后方，可以以此为参照，决定切除髂骨的部位，大约切除4 cm×5 cm大小的骨块即可显露骶髂关节后面。在骶髂关节结核病灶清除术即可直接显露病灶。完成清除后，将取下的髂骨块剪碎填充入关节缺损处，即完成了骶髂关节融合。
此手术由于没有剥离骶骨后面的肌肉，也没有进入骶管，所以不会损伤骶神经。凿除髂骨后部时注意勿涉及坐骨大切迹，这样既可避免臀上血管损伤，又可保持骨盆的完整性不被破坏。
凿除的髂骨有时可做成带蒂髂骨瓣。具体作法：由髂后上棘顶端向外侧向髂骨翼作一水平截骨线，由髂后下棘向外侧亦做一平行于上位截骨线的水平截骨线，将二线远端连接即是骨瓣的外缘。将这三个骨缘自后向前凿透内外骨板，并将其向后掀开，形成了向后翻转的骨瓣，其蒂由骶髂后长、短韧带组成，骨瓣的下方即是骶髂关节。完成骶髂关节病灶清除后再将骨瓣复位即可，也可以用松质骨螺钉固定骨瓣。
