探讨微创切口与传统切口对全膝关节置换术(TKA)后切口外侧皮肤感觉障碍面积大小及其转归的影响。
前瞻性观察2011年7–12月拟行TKA患者术后切口外侧皮肤感觉障碍情况，按入院时间顺序前40膝纳入微创切口组，后80膝纳入传统切口组。微创切口组采用微创髌旁内侧切口，传统切口组采用传统膝前正中切口。记录患者术前相关信息，包括体质量、身高、年龄、性别、手术方式、膝关节美国纽约特种外科医院评分(HSS评分)及膝关节活动度；术中患者止血带时间、手术切口长度、切口下极距胫骨结节上缘距离、切口上极距髌骨上缘距离。分别于术后6周、6个月、1年和2年对患者进行随访，测量患者切口外侧皮肤感觉障碍面积、HSS评分、膝关节活动度。对切口长度、切口位置与术后切口外侧皮肤感觉障碍面积及其转归进行相关分析。
微创切口组有38例39膝，传统切口组有73例78膝完成随访，两组患者性别例数、患膝侧别、年龄、身高及体质量差异均无统计学意义(P值均>0.05)。患者术后均出现了切口外侧皮肤感觉障碍，但微创切口组患者的触觉和痛觉障碍面积在各随访时间点均小于传统切口组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。术后2年微创切口组有30膝切口外侧皮肤感觉功能得到完全恢复，传统切口组为23膝。两组感觉障碍面积与切口长度在术后6周、6个月、1年和2年时均具有明显的相关性，但这种相关性可随着时间的推移而逐渐变小。传统切口组感觉障碍面积与切口下极距胫骨结节上缘距离在术后6周、6个月、1年和2年时具有明显的相关性(P值均<0.05)，与切口上极距髌骨上缘的距离在术后6周、6个月和1年时具有相关性(P值均<0.05)。TKA术后患者的感觉障碍面积与止血带时间、HSS评分、膝关节活动度无相关性(P值均>0.05)。
TKA术中对膝前皮神经的切断可造成术后切口外侧皮肤感觉功能障碍，与传统切口相比，微创术后切口外侧皮肤感觉障碍的面积更小，恢复速度更快。
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20世纪70年代，全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)开始逐渐用于治疗膝关节重度骨关节炎、类风湿关节炎，经过几十年的发展，TKA术已获得广泛开展，并取得良好效果[1,2,3]。传统TKA术采用膝前正中切口髌旁内侧入路，具有显露范围大，手术操作容易的优点；但因其对伸膝装置的损伤，可出现术后早期的伸膝无力、髌骨轨迹欠佳，甚至持续性的膝前疼痛[4]。Hofmann等[5]最先尝试股内侧肌下入路TKA，并在此基础上发展成为切口长度缩短至8～10 cm的微创切口，希望以此保留伸膝装置的完整性和减少对髌骨血供的破坏。多篇关于微创切口TKA的Meta分析认为，其可降低术后早期疼痛，缩短住院周期，增加术后早期关节活动度，改善TKA术后早期功能评分[6,7,8,9]。膝关节外侧皮肤的感觉功能由股内侧皮神经、股中间皮神经、隐神经髌下支和腓肠外侧皮神经共同支配，如果在手术中切断、损伤相关皮神经，可造成相应支配区域的皮肤感觉障碍[10]。传统切口TKA术后有55%～100%的患者膝关节外侧皮肤可出现感觉功能障碍，并可持续数月、甚至数年才缓慢恢复[11,12]。目前，关于微创TKA术后膝关节外侧皮肤感觉障碍的报道较少，前瞻性比较微创切口和传统切口TKA术后膝关节外侧皮肤感觉障碍尚未见报道。本研究前瞻性地对微创髌旁内侧切口和传统膝前正中切口对TKA术后切口外侧皮肤感觉障碍面积大小及其转归的影响进行探讨。
选取2011年7–12月在四川大学华西医院骨科拟行初次TKA术的患者。研究经医院伦理委员会批准[2012年审(268)号]。纳入标准：(1)年龄>50岁；(2)原发性膝关节骨关节炎；(3)术前膝关节屈伸活动度>90°，屈曲畸形或内外翻畸形<20°；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)膝关节周围既往手术史；(2)中枢或外周神经损害影响膝周皮肤感觉；(3)BMI>35 kg/m2；(4)存在骨缺损或侧副韧带松弛影响假体选择。根据患者入院时间顺序编号，前39例40膝纳入微创切口组，后75例80膝纳入传统切口组。微创切口组采用微创髌旁内侧切口，传统切口组采用传统膝前正中切口。
自行设计的测量圆盘(半径初始值为1.5 cm，以1 cm逐渐递增至13.5 cm的同心圆，在每一圆格12个点钟方向有一个大小为2 mm×10 mm孔洞)，圆盘圆心与髌骨中点位置重叠，使用5.18#(15G)单纤维感觉触碰针(Semmes-Weinstein，美国)由外向内、由上到下的顺序依次在相应位置孔洞处的皮肤表面进行滑移，若患者未能感觉皮肤触碰或为麻木感则标记下来，最后将所有标记点相连，即为触觉障碍区域。再使用触碰针采用同样顺序轻放于皮肤表面后，轻压触碰针直至其弯曲变形时，若患者未能疼痛则标记下来，最后将所有标记点相连，即为痛觉障碍区域。感觉障碍区域采用透明薄膜临摹下后测量其面积。见图1、图2。
详细记录患者术前相关信息，包括体质量、身高、年龄、性别、手术方式、膝关节美国纽约特种外科医院评分(HSS评分)、膝关节活动度。记录患者术中止血带时间、切口长度、切口下极距胫骨结节上缘距离(切口下极位于胫骨结节上缘近端取负值，切口下极位于胫骨结节上缘远端取正值)、切口上极距髌骨上缘距离。分别于术后6周、6个月、1年和2年对患者进行随访，测量患者切口外侧皮肤感觉障碍面积、术后HSS评分、膝关节活动度。对切口长度、切口位置与术后切口外侧皮肤感觉障碍面积及其转归进行相关性分析。
应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。测量数据经正态性检验均服从正态分布，采用
±s表示。两组间比较采用成组设计t检验。采用偏相关分析进行相关性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
微创切口组有1例患者，传统切口组有2例患者出院后未能完成随访；微创切口组有38例39膝、传统切口组有73例78膝完成2年的随访。两组患者性别、患膝侧别、年龄、身高及体质量差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性。见表1。
两组患者一般情况比较
两组患者一般情况比较
| 组别 | 例数 | 性别 | 侧别 | 年龄(岁， ±s) | 身高(cm， ±s) | 体质量(kg， ±s) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 左膝 | 右膝 | |||||
| 微创切口组 | 38 | 6 | 32 | 17 | 22 | 67.23±6.89 | 156.45±5.96 | 63.64± 9.65 |
| 传统切口组 | 73 | 18 | 55 | 45 | 33 | 66.69±6.98 | 157.35±7.21 | 65.37±10.72 |
| 统计值 | – | χ2＝1.160 | χ2＝2.076 | t＝0.388 | t＝0.667 | t＝0.939 | ||
| P值 | – | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||
微创切口组的止血带时间长于传统组，手术切口长度、切口距胫骨结节上缘距离和距髌骨上缘距离均小于传统组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表2。
两组患者手术相关资料比较(
±s)
两组患者手术相关资料比较(±s)
| 组别 | 膝数 | 止血带时间(min) | 切口长度(cm) | 切口距胫骨结节上缘距离(cm) | 切口距髌骨上缘距离(cm) |
|---|---|---|---|---|---|
| 微创切口组 | 39 | 96.44±5.50 | 9.48±0.62 | –1.00±0.27 | 1.18±0.15 |
| 传统切口组 | 78 | 64.77±5.69 | 14.43±0.88 | 1.35±0.51 | 4.45±0.65 |
| t值 | – | 28.694 | 31.415 | 26.913 | 30.945 |
| P值 | – | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
注：切口下极位于胫骨结节上缘近端取负值，切口下极位于胫骨结节上缘远端取正值
术后6周首次时随访发现，两组患者均出现切口外侧皮肤感觉功能障碍。除术后2年时，微创切口组痛觉与触觉障碍面积差异无统计学意义(P>0.05)外，两组患者术后6周、6个月、1年、2年时疼痛障碍面积均大于触觉障碍面积，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。随访各时间点，微创切口组患者的皮肤感觉障碍面积亦均小于传统切口组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。术后1年随访时微创切口组有15膝切口外侧皮肤感觉功能得到完全恢复，传统切口组仅有1膝切口外侧皮肤感觉功能得到完全恢复。术后2年时微创切口组已有30膝切口外侧皮肤感觉功能恢复正常，传统切口组也有23膝切口外侧皮肤感觉功能得到完全恢复。见表3。
两组患者术后皮肤感觉功能障碍面积比较(cm2，
±s)
两组患者术后皮肤感觉功能障碍面积比较(cm2，±s)
| 组别 | 膝数 | 触觉障碍面积 | 痛觉障碍面积 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 术后6周 | 术后6个月 | 术后1年 | 术后2年 | 术后6周 | 术后6个月 | 术后1年 | 术后2年 | ||
| 微创切口组 | 39 | 48.69± 8.57 | 19.43± 4.43 | 6.84± 5.76 | 1.48±2.82 | 71.63±10.28a | 30.22± 5.42a | 11.69± 9.58a | 2.53± 4.80 |
| 传统切口组 | 78 | 94.77±19.52 | 47.79±12.96 | 23.68±10.44 | 10.58±9.12 | 119.54±21.66a | 63.35±14.71a | 34.35±12.11a | 16.78±12.76a |
| t值 | – | 14.057 | 13.076 | 13.260 | 13.587 | 9.372 | 10.192 | 6.076 | 6.728 |
| P值 | – | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
注：与同组同一观察时间触觉障碍面积比较，aP值均<0.01
两组患者术后6周、6个月、1年和2年时切口外侧皮肤触觉、痛觉障碍面积与切口长度均呈正相关(P值均<0.05)。但这种相关性可随着时间的推移而逐渐变弱。两组间触觉和痛觉障碍面积与切口长度的r由最初术后6周的0.84和0.84逐渐缩小为术后2年的0.56和0.59。见图3、图4。
微创切口组患者术后6周、6个月、1年以及2年时，手术切口外侧皮肤触觉和痛觉障碍面积与切口下极距胫骨结节上缘距离均无相关性(P值均>0.05)。传统切口组患者术后6周、6个月、1年和2年时，切口外侧皮肤触觉和痛觉障碍面积与切口下极距胫骨结节上缘距离均呈正相关(P值均<0.05)，但这种相关性同样可随着时间的推移而逐渐变弱，其r由最初术后6周的0.73和0.73逐渐缩小为术后2年的0.51和0.51。见图5、图6。
微创切口组患者术后6周、6个月、1年以及2年时手术切口外侧皮肤触觉和痛觉障碍面积与切口距髌骨上缘距离无相关性(P值均>0.05)。传统切口组患者术后6周、6个月和1年时，手术切口外侧皮肤触觉和痛觉障碍面积与切口上极距髌骨上缘距离均呈正相关(P值均<0.05)，但术后2年时这种相关性消失(P值均>0.05)；触觉和痛觉障碍面积与切口上极距髌骨上缘距离的r由最初术后6周的0.60和0.63逐渐缩小为术后1年的0.35和0.35。见图7、图8。
两组患者术后6周、6月、1年、2年时，手术切口外侧皮肤感觉障碍面积与止血带时间和膝关节功能(HSS评分、膝关节活动度)均无相关性(P值均>0.05)。
目前，我国每年约有超过4万患者接受TKA手术，并且这一数字还在逐年递增。尽管TKA术后切口外侧皮肤感觉障碍临床十分常见，但是并未引起足够重视，相关的文献报道也较少，对其转归也不甚了解。这可能影响医师对患者的术后健康知识教育，Black等[13]便报道了一位TKA术后患者因为切口外侧皮肤感觉障碍而发生皮肤烫伤事件。同时，现在患者不仅对术后膝关节屈伸功能，而且对术后切口瘢痕以及周围皮肤功能的要求也越来越高，这使得手术医生有必要通过进一步改进手术切口来满足患者逐渐提高的要求。
Berg等[14]首先报道了膝关节前方纵行切口可造成切口外侧皮肤的感觉功能障碍，并且发现膝关节前方内侧切口更易导致切口外侧皮肤感觉障碍和痛性神经瘤的发生。随后Borley等[11]首次对TKA术后切口外侧皮肤感觉障碍进行了观察研究，发现切口外侧触觉障碍面积小于同期的痛觉障碍面积。Johnson等[15]发现TKA术后切口外侧的感觉障碍面积可随着时间的推移而缩小。Hopton等[16]的研究认为，较短的TKA手术切口，术后切口外侧感觉障碍面积更小。这份研究结果鼓励手术医生选择较少的手术切口，但并非所有患者均适合小切口，例如：BMI>35kg/m2和存在骨缺损或侧副韧带松弛影响假体选择的患者，微创小切口将影响手术操作和假体安放位置。2010年，杨立新等[17]首次对国人TKA术后出现切口外侧皮肤感觉障碍的问题进行观察研究，发现感觉障碍面积与切口距离胫骨结节以远的距离呈正相关。对TKA术后切口外侧皮肤感觉障碍的研究发展至此得出认识是：TKA术后可出现切口外侧皮肤的感觉障碍，这种感觉障碍面积大小与手术切口的长度、位置相关，但这种感觉障碍面积可随着时间的推移而逐渐缩小。
切口长度和切口位置对TKA术后切口外侧皮肤感觉障碍面积的影响哪个更大呢？在本研究中，对切口外侧皮肤感觉障碍面积与切口长度、切口位置进行了相关性分析，发现切口长度与感觉障碍面积的相关系数更大，相关性更强。Sundaram等[12]对167例分别采用髌旁内侧弧形切口和膝前正中切口的TKA患者进行随访研究，发现两组间手术切口长度差异无统计学意义，在术后约2.7年的触觉障碍面积差异无统计学意义(P>0.05)。Laffose等[18]对69例分别采用前外侧切口和膝前正中切口的TKA患者进行随访研究，发现两组间切口长度同样无差异，但在术后6周两组患者的感觉障碍面积差异有统计学意义(P<0.05)。余正红等[19]的研究显示，膝关节在前内侧皮神经尚未完全分支、散开走行。这种解剖学特性使切口位置对感觉障碍面积的影响具有区域性，在膝关节前内侧只有更短的手术切口才更有可能避开皮神经，减少术后切口外侧皮肤感觉障碍面积。本研究和孙铁铮等[20]的研究结果均显示，切口外侧感觉障碍面积与切口下极距胫骨结节上缘距离存在明显的正相关。这些都提示隐神经髌下支与胫骨结节存在较为固定的解剖位置关系。因此，切口外侧皮肤感觉障碍面积与切口长度、切口位置均相关，但切口长度的影响更大；切口止于胫骨结节之上的位置特点更大可能地避开那些走行位置较低的隐神经髌下支，更少对皮神经产生破坏，术后感觉障碍面积更小。
目前，对于感觉障碍的转归各研究报道的差异较大，这可能是由于皮神经的再生和修复能力受患者年龄、性别、局部血供、瘢痕程度等多因素影响。Subramanian等[21]发现TKA术后2年时感觉障碍面积较小的短切口组有5/7患者感觉功能得到完全恢复，而感觉障碍面积较大的长切口组有42.1%(8/19)患者感觉功能得到完全恢复。孙铁铮等[20]报道，TKA术后1.5年时所有患者的触觉功能得到完全恢复，而仅有13.9%(5/36)患者痛觉功能得到完全恢复，同时其发现切口更短的患者感觉功能恢复更快。在本研究中，发现术后2年时微创髌旁内侧切口组有76.9%(30/39)的患膝感觉功能恢复正常，传统膝前正中切口组仅有29.5%(23/78)恢复正常；同时发现，TKA术后切口外侧皮肤感觉功能障碍可随时间推移而逐渐恢复，但微创切口术后皮肤感觉功能恢复更快。
综上所述，TKA术中对膝前皮神经的切断可造成术后切口外侧皮肤感觉功能障碍。这种感觉障碍面积的大小与切口长度、切口位置均具有相关性，以切口长度的影响更大。切口长度较短、相对胫骨结节位置更高的微创髌旁内侧切口术后皮肤感觉障碍的面积更小，感觉功能恢复更快。
本研究的不足是对患者感觉障碍的评价依靠的是患者主观感受，缺乏客观、量化评价标准，容易受患者个体差异而影响测量结果的精确性和可重复性。
