患者男，32岁，无明显原因出现发热2个月，最高体温39 ℃，咳嗽、咳痰，为黄色黏痰。外院按"肺炎"给予"阿奇霉素"治疗2周，体温降至正常，咳嗽、咳痰症状减轻。10 d前再次出现发热，主要于下午及晚间出现，咳白色黏痰，无寒战、盗汗，使用"阿奇霉素"体温控制不佳，于2014年3月5日收治西安交通大学医学院第一附属医院××科。否认肝炎、结核、疟疾等病史；患者久居西安，无疫区、疫情、疫水接触史。体检：体温37.3 ℃，脉搏102次/min，呼吸25次/min，血压113/78 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清楚，精神尚可。实验室检查：白细胞10.46×10⁹/L、中性粒细胞百分比88.01%，肝肾功能、电解质、凝血六项未见异常，结核菌试验弱阳性，红细胞沉降率16 mm/h，C反应蛋白、降钙素原、呼吸道病毒抗体、EB-DNA、CMV-DNA、TB-DNA、斑点试验未见明显异常。X线胸片：两肺纹理增重，右下肺可见淡薄的絮状模糊影(图1A﹚。胸部CT：右肺下叶背段见斑片状高密度渗出影﹙图1B﹚；40天复查CT示右肺下叶背段斑片状高密度影吸收，左肺下叶背段可见约31 mm×32 mm类圆形病灶，其内可见小的空洞影，边界不清，周围可见絮状渗出影，相邻胸膜增厚，胸膜腔少量积液﹙图1C、图1D﹚；2个月后复查CT示示左肺病灶范围增大，约41 mm×52 mm，胸腔积液较前增多。患者俯卧位于CT检查床上，行经皮左肺病灶CT引导下穿刺活检(图1E)。病理检查：肺组织慢性炎伴坏死及纤维组织增生及嗜酸性粒细胞浸润(图1F)。

点击查看大图

图1

患者男，32岁，慢性嗜酸性粒细胞性肺炎　1A　胸部正位X线片示两肺纹理增重、右下肺可见淡薄絮状影　1B　胸部CT横断位示右肺下叶背段斑片状高密度渗出影　1C、1D　发病第40天胸部CT横断位、冠状位示右肺下叶背段斑片状高密度影吸收，左肺下叶背段可见大小约32 mm×31 mm类圆形病灶，其内可见小的空洞影，边界不清，周围可见絮状渗出影　1E　胸部CT引导下行经皮左肺病灶穿刺活检(横断位)　1F　组织病理学检查(HE ×400)

点击查看大图

图1

患者男，32岁，慢性嗜酸性粒细胞性肺炎　1A　胸部正位X线片示两肺纹理增重、右下肺可见淡薄絮状影　1B　胸部CT横断位示右肺下叶背段斑片状高密度渗出影　1C、1D　发病第40天胸部CT横断位、冠状位示右肺下叶背段斑片状高密度影吸收，左肺下叶背段可见大小约32 mm×31 mm类圆形病灶，其内可见小的空洞影，边界不清，周围可见絮状渗出影　1E　胸部CT引导下行经皮左肺病灶穿刺活检(横断位)　1F　组织病理学检查(HE ×400)

慢性嗜酸性粒细胞肺炎(chronic eosinophilic pneumonia，CEP)又称迁延性肺嗜酸性粒细胞浸润症、慢性嗜酸性肺炎，是一种肺部嗜酸性粒细胞浸润的少见疾病，病程一般2～6个月或更长，其病因尚不明确，由Carrington等于1969年首先报道。该病任何年龄均可发病，多见于中青年患者，但高峰年龄是30～40岁，男女比1∶2，小儿发病率不高，症状不典型，临床易误诊^[1]。1/3～1/2的患者有过敏性鼻炎或鼻息肉等病史，另外有2/3的患者有成人发作性哮喘或有其他呼吸道症状。本病的特点为外周血嗜酸性粒细胞明显增多，胸部X线检查显示肺外周性浸润影，对糖皮质激素治疗反应良好。其病因及病理机制可能与寄生虫(钩虫、蛔虫)和药物所致的变态反应有关，也可能是一种自身免疫疾病，肺损害表现为肺泡和肺间质的嗜酸细胞浸润。影像学检查在CEP诊断中有重要的作用，CT或高清CT检查能更准确地显示肺内病变的部位，特别是临床怀疑而普通胸部X线片表现不典型的病例。关于CEP患者的CT表现，Mayo等^[2]报道6例患者均表现为双侧中、上肺部斑片状实变影，Ebara等^[3]报道为毛玻璃影、不均匀斑片状或结节影，张盾等^[4]报道1例患者表现为两中上肺弥漫性结节影。本例病变开始出现右肺淡薄絮状影，随病程延长呈斑片状高密度影，发病40天复查CT示右肺病灶吸收，左肺可见类圆形肿块，密度均匀，其内可见小的空洞影，边界不清，周围可见絮状渗出影，相邻胸膜增厚，胸膜腔积液。

CEP应与以下疾病鉴别：(1)急性嗜酸性粒细胞肺炎(acute eosinophilic pneumonia，AEP)。AEP起病急骤，有1周以内的急性发热；CT片示，双肺弥漫性浸润阴影；可有较重的低氧血症，肺泡灌沅液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)嗜酸性粒细胞≥25%或肺活检示嗜酸性粒细胞弥漫性浸润，但外周血嗜酸性粒细胞正常；无支气管哮喘或过敏史；能自愈或糖皮质激素治疗有效；愈后无复发。(2)Loffler综合征。病因未明，CT表现为一过性、游走性嗜酸性粒细胞炎性斑片状渗出影，外周血嗜酸性粒细胞多升高，临床症状轻微，为自限性疾病，多不需治疗，一般在1～2周内自愈。(3)肺结核。文献报道慢性嗜酸性粒细胞肺炎误诊肺结核^[5]。本例患者CT显示左肺下叶背段病灶边缘模糊，密度较低，病变中心小的厚壁空洞，无卫星灶及钙化灶，不符合典型肺结核及薄壁空洞影像学表现，容易鉴别。(4)周围型肺癌。CT示肿块密度多欠均匀，可见偏心性空洞，壁厚薄不均，常为分叶状，肿块边缘有毛刺及胸膜凹陷征，不典型者穿刺活检可鉴别。(5)热带嗜酸性粒细胞增多症。有丝虫病流行区生活史，临床表现为发热、阵发性咳嗽和呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。CT片示肺有渗出影，血嗜酸性粒细胞增多，血丝虫补体结合试验阳性。

总之，CEP CT表现为病变呈典型游走性改变，后期出现厚壁小空洞，单次肺部影像学检查很难与肺结核及周围型肺癌鉴别。通过胸部CT复查显示病变有特征性的异常分布，配合血液、支气管肺泡灌洗液或组织内嗜酸性细胞的增加，可提高CEP诊断水平。