观察手术治疗涉及关节内的桡骨远端骨折的临床效果。
回顾性分析2007年3月–2013年7月甘肃省兰州市第一人民医院骨科手术治疗的66例桡骨远端关节内骨折患者的临床及随访资料。66例中，男26例，女40例，年龄45～78岁；闭合性骨折43例，开放性骨折23例；左侧19例，右侧23例。术前掌倾角－31°～14°(平均8.7°)，尺偏角－9°～22°(平均9.5°)，桡骨短缩2～9 mm(平均4.8 mm)。均行切开复位，取同侧髂骨填充骨缺损，支撑桡骨远端关节面，恢复其高度及平整性，同时恢复掌倾角、尺偏角，然后分别采用小T形锁定加压钢板或克氏针联合外固定支架固定。随访期间观察患者骨折愈合时间，腕关节功能活动范围，术后掌倾角、尺偏角及桡骨短缩矫正情况，应用Garland and Werley评分评价疗效。
本组随访时间6～24个月，骨折均获得骨性愈合，骨折愈合时间2.5～10个月(平均5.5个月)；无畸形愈合，无正中神经炎及背侧肌腱断裂等并发症。手术后X线片检查示：64例掌倾角－5°～15°(平均10°)，尺偏角－14°～25°(平均19°)；桡骨远端短缩矫正至0～2 mm，平均1.0 mm；另2例，掌倾角7°、9°，尺偏角15°、18°，桡骨远端骨缩至0.3 mm。腕关节功能优31例，良26例，可8例，差1例，优良率为86.3%(57/66)。
采用掌侧入路复位关节面，矫正掌倾角、尺偏角，并根据骨折类型及特点选择合适的固定方式或植骨，是治疗涉及关节内桡骨远端骨折的有效方法。
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桡骨远端骨折是骨科临床中的一种多发骨折，近年来其发病率呈逐年上升趋势[1]。桡骨远端关节内骨折，传统方法很难做到关节面良好的对位和稳定的固定，从而造成腕关节骨性关节炎、正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症[2,3]。因此，恢复关节面的平整，保持坚强而有力的固定，为早期功能锻炼创造条件，从而避免术后各种并发症的发生是治疗的关键。现回顾性分析甘肃省兰州市第一人民医院骨科2007年3月–2013年7月，采用切开复位小T形锁定加压钢板(locking compression plate, LCP)及切开复位克氏针联合外固定架固定等方法治疗的66例桡骨远端关节内骨折患者资料，予以报道。
本组66例中，男26例，女40例；年龄45～78岁，平均61.5岁；左侧19例，右侧23例。致伤原因：摔伤28例，交通事故伤22例，高空坠落伤12例，其他伤4例。闭合型骨折43例，按AO分型：B1型6例，B2型12例，B3型9例，C1型5例，C2型11例；开放性骨折23例，其中C2型10例，C3型13例。新鲜骨折58例，其中48例术前X线片示骨折粉碎严重，未试行手法整复，余10例术前试行手法整复成功后又移位；陈旧性骨折8例。伤后至就诊时间3～9周。术前正侧位X线片均诊断为桡骨远端关节内骨折：掌倾角－31°～14°，平均8.7°；尺偏角－9°～22°，平均9.5°；桡骨短缩2～9 mm，平均4.8 mm。
采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者取仰卧位，患侧上臂上气囊止血带，患侧前臂置于手术床旁操作台上。闭合型骨折采用LCP内固定，开放性骨折采用克氏针联合外固定架固定。均采用掌侧入路。固定材料选用江苏常州创生医疗器械公司生产的小T型LCP(Head Holes3-4)，或斜T形LCP，Obliqve Radivs T-plateⅡ；微型外固定支架采用江苏常州创生医疗器械公司生产的镶嵌式外固定支架Distal Radivs FramelorⅡ；植骨材料取自体全厚髂骨。
在腕关节掌侧面正中行Henry切口，切开皮肤，找到桡动脉并向桡骨侧牵开，同时将桡侧腕屈肌腱和正中神经向尺骨侧牵开，在近旋前方肌止点处，行L形切口，切断旋前方肌位于桡骨处的止点，将其肌纤维牵向尺侧，显露桡骨远端骨折。若显露不充分，可切开腕掌侧关节囊，在直视下以骨膜剥离器轻轻撬拨，助手手法对抗牵引，使桡骨远端关节面恢复平整，桡骨短缩得到纠正，观察掌倾角及尺偏角恢复后，以牵引器维持复位后的位置。术中如发现骨缺损较多，可取同侧髂骨植骨，然后根据骨折类型选择不同长度、形状及孔数的小T形或斜T形LCP固定。注意钢板在放置时远端距桡骨远端掌侧关节面距离为2 mm左右，以防止螺钉旋出关节面外；此时若干骺端向背侧成角难以矫正，可先复位关节面，再将LCP中部孔内置入皮质骨螺钉，利用LCP本身的弧度，矫正背侧成角[4]。然后拧入剩余螺钉，拔除临时固定的克氏针，在C形臂X线机透视下检查钢板螺钉稳定，同时被动屈伸活动腕关节，再次确认内固定稳定后将旋前方肌经钢板表面缝回到止点，逐层关闭切口。
手术麻醉、体位及入路LCP内固定。在撬拨、植骨恢复桡骨远端关节面平整，纠正短缩、掌倾角及尺偏角后，暂不拔除起临时固定作用的克氏针，另将4根克氏针分别固定于桡骨远端骨折的远近端，视骨折稳定情况，完全或不完全拔除起临时固定作用的克氏针。注意将针尾弯成伞柄状，保留于皮外2 cm，关闭切口。
对于内固定稳定者，一般不使用石膏托外固定；若术中内固定不稳定，可术后用石膏托外固定，但不超过2周。对于使用外固定架者，一般术后6～8周，根据X线检查骨折愈合情况再去除外固定架。无论内固定或外固定支架固定，均于术后第1天行患指间关节、掌指关节及腕关节主动屈伸活动，术后第3天练习前臂旋转及屈肘活动；有石膏固定者，可于去除石膏后立即开始活动；所有骨折在6～8周后开始前臂力量性训练。
根据Garland and Werley评分方法评定疗效[5]。(1)主观评价：无疼痛，0分；偶尔疼痛、腕关节无力，2分；偶尔疼痛、腕关节无力、运动受限，4分；持续疼痛、活动受限、腕关节畸形，6分。(2)客观评价：背伸缺陷<45°，5分；尺偏缺陷<15°，3分；旋后缺陷<50°，2分；掌屈缺陷<30°，1分；桡偏缺陷<15°，1分；环形运动缺陷，1分；下尺桡关节疼痛，1分；旋前缺陷，2分。(3)并发症：关节炎改变轻微1分、伴有疼痛3分，中度改变2分、伴有疼痛4分，严重改变3分、严重伴有疼痛5分；正中神经并发症1分。合计评分0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，≥21分为差。
本组随访时间6～24个月，平均15个月。随访X线片显示骨折均获得骨性愈合，骨折愈合时间2.5～10个月，平均5.5个月。克氏针、螺钉、钢板及外固定支架均无松动、脱落、断裂，针孔及伤口无感染，无畸形愈合，无正中神经炎及背侧肌腱断裂等并发症。手术后X线片检查示：64例掌倾角－5°～15°(平均10°)，尺偏角－14°～25°(平均19°)；桡骨远端短缩矫正至0～2 mm，平均1.0 mm。另2例，掌倾角7°、9°，尺偏角15°、18°，桡骨远端骨缩至0.3 mm。40例关节面压缩塌陷矫正后<1.5 mm。全部病例Garland and Werleg评分总得分5～9分，平均7分。腕关节功能优31例，良26例，可8例，差1例，优良率为86.3%(57/66)。典型病例见图1。
桡骨远端骨折多发于中老年人，女性稍多于男性[6]。桡骨远端骨折多涉及关节面，不仅有骨缺损，且合并有骨塌陷，采用传统手法整复或石膏、夹板外固定不易成功，即便成功术后位置也不易维持，从而使关节面不平，致尺偏角、掌倾角改变，丧失腕关节早期功能锻炼的基础，继发腕关节功能障碍等一系列并发症。统计表明，涉及关节面的桡骨远端骨折继发创伤性关节炎者接近40%[7]。因此，在涉及关节面的桡骨远端骨折的治疗中，应尽可能达到或接近解剖和力学结构的恢复。目前一致的观点是早期手术治疗，Knirk等[8]认为，关节移位>2 mm时即有切开复位的指征，切开直视下整复更能准确复位；复位后采用传统的普通钢板固定仍有再移位可能，而采用微型锁定加压钢板或克氏针联合外固定架固定，再移位情况则有明显改善。
本组66例均采用桡骨远端掌侧入路。根据AO的"支撑接骨板原理"，向背侧移位的骨折选择背侧入路固定，向掌侧移位的骨折选择掌侧入路固定。但由于桡骨远端背侧突出，皮下组织薄，伸肌腱的腱鞘直接走行于桡骨表面，因而背侧置板的主要并发症是背侧肌腱与钢板长期相互摩擦，产生肌腱炎或肌腱断裂；而掌侧入路置板既符合张力固定原则，又在原有掌侧软组织破坏基础上减少了对背侧软组织的破坏，选用小T形或斜T形LCP，钢板与桡骨远端掌侧面骨床解剖结构吻合度高，贴附性好。因此，笔者认为：(1)B型、C1型及闭合性C2型桡骨远端骨折可通过掌侧入路LCP内固定。对于背侧皮质不完整，向背移位的桡骨远端骨折，亦可采用掌侧入路加植骨的方式完成，而不必采用传统的背侧入路固定。邓芒等[9]在人体桡骨远端标本上比较了背侧移位桡骨骨折的掌、背侧接骨板内固定的生物学效能，结果证实掌侧、背侧钢板固定组的平均破坏载荷及破坏时骨吸收的能量平均值的组间对比差异无统计学意义。从而证明了掌侧钢板是桡骨远端骨折固定的理想方式。(2)对于开放性C2型、C3型桡骨远端骨折，因骨折更接近关节面，关节面粉碎、塌陷严重，骨缺损较多且多为开放性骨折，用小T形LCP内固定，钢板放置困难，容易失败，或开放性骨折感染风险大。对这类骨折，首选克氏联合微型外固定架固定。操作时应轻轻撬起关节面，临时用克氏针固定，取自体髂骨制成若干火柴棍形植骨，再联合外固定支架固定，亦取得了良好的效果。
桡骨远端骨折是否需要植骨仍存在着争议，但对于严重关节面粉碎、塌陷，开放性骨折有骨缺损者及陈旧性骨折，植骨无疑是最佳选择。本组C2、C3型骨折，短缩于8 mm以上，且部分为开放性骨折，为真性骨丢失，皮质骨粉碎，松质骨压缩严重，无法恢复，同时取自体皮质骨和松质骨，植骨：一方面无排异反应，另一方面皮质骨可起支撑作用，松质骨可补充缺损的骨量，促进愈合。
影响腕关节功能愈后的因素很多[10]，然而重建桡腕关节面的平整，并使之有一个坚强稳定的固定，是保持桡骨远端长度和角度，避免发生一系列并发症，获得良好功能的基础。对于中老年人复杂桡骨远端骨折，如果没有一个平整的关节面，桡骨长度和掌倾角负值等畸形未得到纠正，则患者可能残留前臂严重的功能障碍和疼痛[10]。本组66例患者无论是采用LCP内固定还是克氏针联合应用外固定架治疗，均为早期功能锻炼提供了一个坚强有力的支撑，所以在术后均获得满意的腕关节功能。
但本方法对于开放性C3型骨折的治疗仍存在骨折外固定不稳定、伤口感染以及关节功能障碍等风险。如何找到一个更好的解决办法仍需今后进一步探索。
