探讨一期前路结核病灶清除植骨重建钛板内固定治疗腰骶段脊柱结核的临床疗效。
回顾性分析2011年8月—2014年8月南华大学附属第一医院脊柱外科收治的30例腰骶段脊柱结核患者的临床资料，其中男17例，女13例；年龄27～65岁，平均37.5岁；L5～S1节段病变。术前常规抗结核治疗2～3周，待全身状态改善后均行一期前路结核病灶清除椎间植骨融合重建钛板内固定手术，术后继续系统常规抗结核治疗12～18个月。分析术前、术后3个月及末次随访时红细胞沉降率、C反应蛋白、VAS评分以及ODI。
术后30例患者均获随访12～36个月，平均18个月。末次随访时患者均未出现结核复发、下肢放射痛及麻木症状。术前、术后3个月及末次随访时VAS评分分别为(7.8±1.7)、(1.7±0.6)、(1.5±0.5)分，ODI分别为71.20%±18.24%、13.41%±5.82%、10.22%±4.28%，红细胞沉降率分别为(37.8±15.2)、(11.6±3.7)、(10.3±3.3)mm/1 h，C反应蛋白分别为(26.4±8.2)、(6.8±2.9)、(6.4±2.1) mg/L。术后3个月及末次随访时VAS评分和ODI、红细胞沉降率、C反应蛋白与术前比较，差异均有统计学意义(P值均<0.01)，但上述观察指标在术后3个月与末次随访时比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
在全身标准化抗结核治疗基础上，一期前路结核病灶清除植骨融合重建钛板内固定手术治疗腰骶段脊柱结核，能够直接安全进入病灶，彻底清除病灶并重建腰骶椎的稳定性，从而取得良好的疗效。
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近年来，随着艾滋病发病率的增长以及耐药结核的出现，全球结核发病率逐年上升。其中脊柱结核的发病率占全身骨关节结核的50%左右，腰骶段结核仅占脊柱结核的2%～3%[1]。由于脊柱腰骶段解剖结构复杂、生物力学特殊，若不能及时有效地进行治疗，常引起脊柱失稳，导致脊柱畸形。目前，多数学者认为在标准化抗结核治疗的基础上，对有手术指征的腰骶段脊柱结核患者行手术治疗能达到良好的治疗效果[2]。但腰骶段结核的手术治疗还存在一定争议，各种手术入路均有利弊[3]。本研究中，对采用一期前路病灶清除植骨重建钛板内固定治疗的30例腰骶段脊柱结核患者疗效进行回顾性分析，报道如下。
纳入标准：(1)症状、影像学及生化检查符合腰骶段脊柱结核诊断标准且有手术指征；(2)病灶侵犯L5～S1 ，合并较大的腰大肌脓肿、髂窝脓肿及骶前脓肿；(3)随访资料完整。排除标准：(1)严重的心、肺疾患；(2)慢性肝、肾疾患；(3)冠心病、糖尿病等手术耐受力差者；(4)术前髂血管造影显示髂血管位置较低影响估计内固定无法植入者；(5)严重的混合感染、病变部位脓液及坏死组织、死骨进入椎管压迫神经者；(6)合并免疫功能缺陷及风湿免疫系统疾病者；(7)既往有腹腔手术史患者。
选取2011年8月—2014年8月在南华大学附属第一医院脊柱外科，采用一期前路病灶清除植骨重建钛板内固定治疗的30例腰骶段脊柱结核患者，对其临床资料进行回顾性分析。其中男17例，女13例；年龄27～65岁，平均年龄37.5岁；病变部位为L5～S1 。30例患者均有腰骶部持续性疼痛症状，其中19例伴双侧或单侧下肢放射痛、麻木，4例双侧或单侧肌力、感觉减退。术前所有患者经X线、CT、MRI检查，表现为病变椎体破坏或塌陷，椎间隙变窄或消失，椎旁、骶前或硬膜外脓肿。术前抗结核治疗2～3周：异烟肼300 mg静脉滴注，1次/d；利福平450 mg口服，1次/d；吡嗪酰胺450 mg口服，1次/d；乙胺丁醇750 mg口服，1次/d。同时，给予营养神经及支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症。待结核中毒症状改善和红细胞沉降率<50 mm/h、血红蛋白>100 g/L、肝肾功能基本正常后，行手术治疗。
全身麻醉。取头低足高Trendelenburg位。根据X线上髂嵴与病灶节段的关系取下腹部正中切口或旁正中切口。沿腹直肌外侧缘作钝性分离至腹膜外脂肪，钝性分离腹膜及腹壁肌层。将腹膜连同腹腔内脏器牵向一侧，湿纱布保护下用S拉钩牵引，寻找左右髂动脉分叉部位，仔细分离髂血管在腰骶椎前方的粘连组织，并结扎影响显露的小分支，肾盂拉钩将髂血管拉向一侧，充分显露腰大肌及病变椎体。注射器穿刺确认椎旁脓肿后，纵行切开脓壁，吸除脓液，彻底清除椎旁、腰大肌及髂窝内干酪样组织、死骨，以及坏死的椎间盘组织，刮匙刮除脓腔壁肉芽组织。凿除或刮除病变椎体的上位椎体下方和下位椎体上方的软骨终板及部分椎体。若病灶侵犯椎管，则清除椎管内脓肿，行椎管彻底减压。过氧化氢溶液及生理盐水反复冲洗，直至冲洗液清亮。彻底止血，同时予以异烟肼300 mg冲洗，将混有2 g链霉素的明胶海绵填塞病灶处。更换手术器械及手套，取皮质骨自体髂骨块，根据植骨位置及大小修剪合适大小后植入，取重建钛板按腰骶椎生理曲度塑形，确保钛板与腰骶椎紧密贴附，在植骨块上下两个椎体分别置入金属接骨螺钉。C形臂X线机透视证实内固定物植入理想。彻底止血后，于病灶最底层常规放置引流管，逐层关闭手术切口。
术后监测生命体征、引流量及双下肢活动情况，待引流量<30 mL/d拔除引流管。术后使用广谱抗生素治疗3～5 d，卧床休息2周后适当戴支具行功能锻炼和康复治疗。术后予以异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福平四联抗结核及护肝治疗，3个月后改异烟肼、乙胺丁醇、利福平三联抗结核治疗9～15个月。
采用ODI和VAS评分分别评价患者术前、术后3个月及末次随访时的功能障碍恢复和疼痛症状变化的情况；每3个月复查红细胞沉降率、C反应蛋白[4,5]及生化指标评价结核控制情况，并复查腰骶椎X线片，部分患者复查CT片。应用Macnab[6]疗效评价标准评价临床治疗效果：优，症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良，有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；中，症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差，治疗前后无差别，甚至加重。
应用SPSS 18.0软件对数据进行分析。计量资料服从正态分布，以
±s表示，术前、术后3个月及末次随访比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
30例患者手术均顺利完成。术后所有患者病理检查结果为结核病变。1例患者因髂血管位置低，术中髂血管损伤，术中予以缝补；其余均无大血管、输尿管、神经等损伤。术后患者伤口均一期愈合，无窦道形成，男性无逆行性射精及勃起功能障碍等并发症。30例患者均获随访12～36个月，平均18个月。末次随访时30例患者均未出现内固定松动、断裂及移位情况，均获得骨性融合；根据Macnab疗效标准，评定优20例，良8例，中2例，优良率为93.3%。术后3个月及末次随访时红细胞沉降率、C反应蛋白、VAS评分和ODI均较术前明显下降，差异均有统计学意义(P值均<0.01)；但末次随访与术后3个月比较，各项观察指标变化差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。典型病例见图1。
30例腰骶段脊柱结核患者术前、术后3个月及末次随访时ESR、CRP、VAS评分和ODI的比较(
±s)
30例腰骶段脊柱结核患者术前、术后3个月及末次随访时ESR、CRP、VAS评分和ODI的比较(±s)
| 观察时间 | ESR(mm/1 h) | CRP(mg/L) | VAS(分) | ODI(%) |
|---|---|---|---|---|
| 术前 | 37.8±15.2 | 26.4±8.2 | 7.8±1.7 | 71.20±18.24 |
| 术后3个月 | 11.6± 3.7a | 6.8±2.9a | 1.7±0.6a | 13.41± 5.82a |
| 末次随访 | 10.3± 3.3a | 6.4±2.1a | 1.5±0.5a | 10.22± 4.28a |
注：ESR：红细胞沉降率；CRP：C反应蛋白；配对t检验：与同组术前比较，aP<0.01
由于口服抗结核药物难以在腰骶病椎节段达到持续的有效浓度，以及耐药菌株的出现，使得单纯的抗结核治疗对腰骶段脊柱结核患者疗效不佳，也不能改善因结核破坏椎体高度和矢状面平衡引发的腰骶部疼痛及严重的神经功能障碍。因此，手术治疗腰骶段脊柱结核显得尤为重要，其首要目的是清除结核病灶、恢复椎间高度及重建脊柱的稳定性，以减少局部椎体间剪切应力和轴向应力。目前，腰骶段脊柱结核手术治疗术式的选择还存在一些争议。主要术式有一期后路病灶清除植骨融合内固定术，一期或分期前路病灶清除、椎间植骨融合、后路内固定术。大多数学者倾向于采用一期前路病灶清除植骨联合后路内固定术治疗腰骶段脊柱结核，该术式优点是技术成熟，且能达到病灶清除及脊柱稳定性重建的目的；但是，该手术创伤大、手术时间长、出血量多、费用高、术后并发症多，且术中需改变体位，易把病灶带入后路引起结核扩散导致术后内固定松动[3,7,8,9,10]。而部分学者认为，采用一期后路病灶清除植骨融合内固定治疗腰骶段脊柱结核，不仅可以取得与前路手术同样的临床效果，还具有操作简单、创伤小、患者术后恢复快，切除部分椎板可清晰显露椎间隙，方便处理椎间隙病灶等优点；但是，该手术显露病灶有限，仅能简单清除近椎旁脓肿，远处及椎前脓肿难以得到清除，若硬膜囊破裂易导致椎间隙及颅内感染；此外，该术式不利于腰骶椎前、中柱的重建，植大块骨困难，脊柱重建方式受到限制；不能在直视下操作，损伤椎前大血管可能性大[11,12]。
王文军等[13]多年前开始探讨前路重建腰骶段脊柱稳定性治疗腰骶段脊柱肿瘤，结果显示该术式在前路椎体肿瘤切除的同时，可一期重建腰骶段脊柱的稳定性。经过临床实践证实，该术式同样适用于腰骶段脊柱结核。本组30例患者随访1年以上获得了满意的临床疗效，优良率达93.3%，且患者均获得骨性融合，未出现内固定松动、断裂及腰骶段脊柱畸形等情况，与其他研究报道采用前路病灶清除植骨融合内固定治疗腰骶段脊柱结核的临床结果[14,15]相似，说明一期前路病灶清除植骨融合重建钛板内固定术是治疗腰骶段脊柱结核的理想术式之一。
笔者认为，一期前路病灶清除植骨融合重建钛板内固定术治疗腰骶段脊柱结核具有优势如下：(1)在直视下操作，解剖结构辨认清楚，有利于病灶清除彻底和前路内固定；(2)经腹入路经腹白线进入腹腔，不切断肌肉，损伤小；(3)可兼顾中下腰椎及骶前两侧病灶的充分显露，有利于一期清除双侧腰大肌及髂窝的巨大脓肿，彻底清除病灶；(4)前路植骨内固定可有效提供支撑、抗压作用，直接承受剪切应力，有效维持脊柱稳定性，防止植骨块移位、塌陷及吸收，并明显缩短骨融合的时间；(5)采用重建锁定钛板固定腰骶椎，术中钛板可根据需要进行塑性裁剪，恢复腰骶椎生物力学关系，在支具保护下可早期下床活动。但是该术式对显露结核病灶及内固定植入空间有一定的限制，对术者手术操作技术水平要求高。
该术式主要并发症是腰前大血管损伤所导致的大出血及上腹下丛神经损伤所导致的逆行性射精，两者的发生率分别为2.9%～6.7%和3.2%～9.8%[16,17,18]。腹胀、腹痛等并发症均为一过性，给予禁食和胃肠减压等处理后可消除。腹主动脉分叉及髂血管位置较低时清除病灶易损伤大血管，且使操作范围小，内固定植入困难。本组有2例患者术前拒绝行腹主动脉造影，术中发现其髂血管位置低，其中1例右髂静脉损伤，术中给予及时修补，未出现失血性休克等后果；另外1例从腰骶段的三角安全区进入[19,20]，成功避免了髂血管的损伤。上腹下神经丛多位于L5椎体及S1椎体上部前面的腹膜后疏松组织中，走行于腹主动脉前侧，损伤此神经丛将会导致勃起功能障碍、逆行性射精。本组未出现逆行性射精并发症，笔者分析，一方面本组病例数较小；另一方面可能是结核炎症浸润腰骶前组织，组织脆弱容易剥离。此外，参考van Schaik等[21]报道的方法，术中首先在腹主动脉分叉上方正中切开后腹膜，然后以此层作为外科平面，由骶骨岬纵行向下仔细剥离，达到避免损伤腹下神经丛的目的。
为降低手术并发症，临床应注意以下几点：(1)术前行腰前大血管造影，以了解血管走行以及其与腰骶椎体关系；(2)行病灶清除前，确认腹主动脉分叉处、髂总动脉及输尿管位置，髂总动脉因有明显搏动，其位置可触知，但如有粘连、肿胀、解剖标志不清而确认困难时，可用细长针头的注射器于正中穿刺定位，无回血时再于穿刺的范围内纵行逐层剥离切开进入病灶；(3)对于髂窝脓肿一定要提高警惕，需明确其来源及其流注途径，以避免造成相应血管神经的损伤；(4)清除病灶前用湿纱布妥善保护、隔离腹腔脏器，避免脓液流向腹腔，术后腹膜严密内翻缝合，防止结核病灶向腹腔扩散；(5)在腹主动脉分叉上方正中切开后腹膜，然后以此层作为外科平面，由骶骨岬纵行向下钝性分离腰骶前组织，避免频繁使用电刀，以免损伤腹下神经丛而导致勃起功能障碍、逆行性射精；(6)单侧经腹膜外入路时，常常对侧显露不充分，影响病灶彻底清除，必要时可做双侧切口或双侧钝性分离腹膜以便彻底清除病灶；(7)可在病灶处放置细管，术后可局部注射抗结核药物，保持病灶处局部持续抗结核药物浓度。
通过对本组病例的回顾性分析显示，在系统、标准化抗结核的基础上，一期前路病灶清除植骨重建钛板内固定手术治疗腰骶段脊柱结核能够达到安全的进入并彻底清除结核病灶、重建腰骶椎稳定性及获得良好骨性融合的目的，并取得良好的临床效果。此术式解决了后路手术病灶清除不彻底、创伤大、椎管感染及腰骶椎前、中柱的重建困难及费用高等问题。但本研究样本量偏少，随访时间也不够长，其远期疗效及大样本、前瞻性研究工作有待进一步开展。
