漏斗胸是胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊柱呈漏斗状凹陷的一种胸壁畸形，90%患者在出生后1年内发现，为先天性疾病，约占前胸壁先天畸形的90%以上^[1]。发病率可达0.1%～0.3%，患儿中男性多于女性，约为4∶1^[2]。畸形严重者，可使胸骨与椎体几乎接触，或胸骨凹陷于椎体旁槽。典型体型为高瘦、壶形腹、肩膀前移，可能导致永久性脊柱侧凸，对患者胸壁外观、心肺功能及心理健康均产生影响，应适龄行手术治疗。漏斗胸的手术方式主要有3类：胸骨翻转手术、胸骨抬举手术等有创手术，Nuss手术及其改良等微创手术，真空吸盘、真空泵抽吸等无创手术。近年来，Nuss手术已经成为治疗漏斗胸的主要方法，现对Nuss手术的研究进展进行总结分析。

1609年，Bauhinus首次描述了似漏斗状的胸壁畸形。第1例成功的漏斗胸矫正手术是在1913年由Sauerbruch完成，称之为"Sauerbruch方法"。1949年，Ravitch提出治疗漏斗胸的新方法Ravitch手术，即胸骨抬举术。该方法手术切口大、创伤重、出血多，手术操作复杂，术中易损伤胸膜、肺、心包等脏器，术后易并发气胸、胸腔积液、肺炎、伤口感染、钢针断裂乃至心脏损伤等并发症，且术后漏斗胸畸形复发率为5.7%^[3]。由于Ravitch手术具有许多难以克服的缺陷，1987年Donald Nuss在Ravitch手术基础上，设计并在临床应用了漏斗胸微创修复手术，即Nuss手术，并于1998年在美国小儿外科杂志报道了该手术的治疗效果。Nuss手术具有创伤小、操作简便、并发症少、手术效果良好等优点^[4]。虽然有文献报道Nuss手术术后疼痛较为严重^[5]，但其仍被临床广泛采用，并逐步取代了使用半个多世纪的Ravitch手术。近年来，也有不少学者开始将目光转向了无创手术。Haecker等^[6]报道，使用一个真空吸盘贴在漏斗胸患者的前胸壁，在真空吸盘中创造一个低于大气压15%的压力环境，从而借助压力差使胸骨得到明显的提升。Haecker^[7]报道，通过计算机断层扫描显示，利用真空泵可以立即提升胸骨和肋骨的方法治疗了133例漏斗胸患者，其中的105例患者使用3个月后胸骨永久提升超过1 cm。从真空吸盘、真空泵抽吸等无创手术最初的结果来看具有一定优点，但是迄今为止报道例数尚少，缺乏多中心的研究报告，且缺乏长期的研究观察，其相关副作用可能还未完全显现，因而还需进一步研究，以保证临床应用的安全性。

1998年，Nuss等^[8] 首次报道采用微创手术修复漏斗胸，即通过两侧腋下小切口于胸骨后放置钢板固定支架塑形，术中不切除肋软骨，该手术方法获得了显著的早期疗效，并具有良好的中、远期疗效。

随着Nuss手术在临床的广泛应用，其手术方法也得到了进一步的改良。Ravenni等^[9]报道，采用Nuss手术治疗1例中度漏斗胸患者，由于患者胸部结构的低顺应性，导致Nuss手术失败；在对该患者施行二次手术时，改进了Nuss手术技巧：在剑突和部分前胸骨部位采用丁字形的楔形切口，钢板由此处插入后可减少钢板的移位率，从而成功地减轻了患者的术后疼痛，在术后1年的随访过程中未出现任何并发症。笔者认为，在成年漏斗胸患者中，利用这个简单的技巧可能有效地解除术后钢板压迫胸骨所致的严重疼痛。国内戚继荣等^[10,11]也对Nuss手术固定方法进行了改良：采用单侧钢板和固定片用钢丝固定，以及对侧钢板用丝线缝合固定于肋骨及肋间肌上的方法，术后获得了稳定的固定效果。

随着腔镜技术的不断完善，胸腔镜辅助Nuss手术取得了巨大的成功。Del Frari等^[12]报道，对于青少年、成年人和不对称的漏斗胸患者，在Nuss手术中采用小切口内窥镜协助修复漏斗胸，即为胸腔镜辅助剑突下小切口Nuss手术，具有良好的治疗效果，患者可获得较高的满意度和良好的审美效果。李斌等^[13]报道在患者两侧腋下作2～3 cm横切口，分离胸壁肌层达同侧进胸、出胸点，在右侧横切口置入胸腔镜监视Nuss手术过程，获得了满意的漏斗胸矫正效果。该研究证实胸腔镜辅助下两切口Nuss手术具有手术创伤小、操作简单和术后恢复快等优点。应用胸腔镜能直视胸腔，与经典Nuss手术比较，能有效地防止胸膜、心包损伤。但Huang等^[14]报道，胸腔镜辅助Nuss手术仍然具有较高的并发症发生率。

近年来，随着手术技术的不断发展，不少学者再次提出非胸腔镜辅助Nuss手术治疗漏斗胸^[15,16]。非胸腔镜辅助下两切口Nuss手术是直接从右胸切口将引导器在预选的肋间隙由右侧凹陷边缘刺入胸腔，紧贴胸壁分离胸骨后间隙，缓慢通过胸骨预定支撑点，越过纵隔至左侧标记点处穿出。刘文亮等^[17]比较非胸腔镜辅助下两切口Nuss手术与胸腔镜辅助改良Nuss手术矫治漏斗胸，结果显示前者是安全、有效的，且创伤小、手术时间短、手术步骤简化；并认为只要熟练掌握操作技巧，非胸腔镜辅助下改良Nuss手术矫正漏斗胸是可行的，甚至具有更好的术后效果，可以作为一种安全有效的手术方法在临床推广。非胸腔镜辅助剑突下小切口Nuss手术是采用剑突下纵行小切口，经胸骨后对前纵隔进行"扩大"，做到了真正意义上的经胸腔外完成手术，从而有效地减少了肺部并发症^[18]。还有研究显示，非胸腔镜下辅助Nuss手术在胸膜外进行，避免了额外的胸膜腔损伤，同时减少了术中出血量和手术时间，能极大的降低经典Nuss手术的并发症，具有良好的治疗效果，且能减轻患者经济负担^[16]。但是非胸腔镜辅助Nuss手术在操作技术上具有一定的挑战性：由于术中是盲穿扩展钳，可能出现心脏、肺及血管损伤，需由有丰富经验的医生参与手术^[19]。

漏斗胸患者符合以下2个条件就具有手术指征^[20]：(1)Hailer指数≥3.25；(2)肺功能提示限制性或阻塞性气道病变；(3)心电图、超声心动检查示不完全右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常；(4)畸形进展且合并明显症状；(5)行各种术式矫正漏斗胸复发的患者；(6) 漏斗胸给患者造成极大的心理影响，有强烈矫正外观愿望者。

早期Nuss手术主要适用于儿童和对称性漏斗胸患者。漏斗胸患者年龄的跨度可达1～50岁^[21]。有学者通过大量临床实践，认为漏斗胸2岁以后均可手术纠治；如果畸形严重且经常患呼吸道感染者，手术年龄可提前至1岁左右^[22]。目前公认的漏斗胸矫正术适宜年龄为5～12岁^[23]。曾骐等^[24]根据畸形情况和术中支架设计将漏斗胸分为对称型、偏心型和不均衡型，对称型采用传统Nuss手术，偏心型和不均衡型分别采用不同的个性化钢板设计；并认为广泛对称性的漏斗胸，尤其合并扁平胸，是Nuss手术的最佳适应证。该分型扩大了Nuss手术的适应证，且具有良好的手术指导效果。而Yüksel等^[25]报道，随着Nuss手术的改良，复发性漏斗胸不再是Nuss手术的禁忌证。

目前，对于Nuss手术的禁忌证尚未达成一致。值得注意的是，严重不对称型漏斗胸，凹陷重的局限型漏斗胸，以及Haller指数<3.0、凹陷程度较轻的无症状漏斗胸患者，均不宜采用Nuss手术^[26,27]。

Nuss术后的主要并发症包括气胸、皮下气肿、支架移位和疼痛。早期文献报道Nuss手术钢板移位率较高，但是，随着手术技术及手术器械的不断改进(增加肋骨固定点，钢板固定片、导引器、翻转器的使用，对不对称性漏斗胸的钢板做个性化处理等)，钢板移位率已有明显降低。Pilegaard等^[28]对675例漏斗胸患者行Nuss手术，无死亡、心脏穿孔和深部感染病例发生，只有5%的患者出现一些轻微并发症。戚继荣等^[11]报道，采用Nuss手术治疗118例漏斗胸患儿，术中无死亡、大出血及胸腔脏器损伤等严重并发症发生；术后14例患者出现少量气胸及皮下气肿，经穿刺抽气后消失；1例严重气胸者，经安置胸腔闭式引流后好转。

漏斗胸对于患者的心肺功能有极大的限制性影响，Nuss手术的目的是行胸壁矫形，改善患者心肺功能，提高患者的生活质量，消除患者的社会心理压力。临床研究表明，大部分患者的Nuss手术近、远期效果都是令人满意的^[29]。研究显示，除了严重畸形的患者以外，漏斗胸矫正术对心功能的恢复具有积极的影响，患者术后左右心室功能显著增加^[30]，而Nuss手术矫正后对漏斗胸患者肺功能的影响，观点不一。Aronson等^[31]研究表明，从Nuss手术后6个月至钢板拆除，肺功能变量与术前相比无显著变化。而Chen等^[32]的Meta分析显示，漏斗胸患者手术矫正后肺功能会有一定程度提高，比较Ravitch手术和Nuss手术2种术式的疗效，Nuss手术对肺功能指标的改善更好一些。Balci等^[33]对漏斗胸术前术后对照研究也表明，术后6个月和13个月，漏斗胸患者肺功能较术前明显改善。对于Nuss手术行漏斗胸矫正后对肺功能是否具有积极的影响，仍需进一步研究，而多中心、大宗病例的跟踪的研究是非常必要的。

对于Nuss手术治疗漏斗胸的效果，戚继荣等^[10]报道，采用Nuss手术治疗169例漏斗胸患者，其中45例是复杂漏斗胸，术后随访矫形效果优秀30例，良好13例，中等2例。Hanna等^[34]研究证实，Nuss钢板置入人体是安全的，并且具有较佳的治疗效果。因此，对于想要纠正胸部畸形的患者来说，Nuss术的过程是安全的，能显著地改善患者的临床症状，达到较佳的中期矫形效果，患者满意度较高。

总之，作为一种常见的胸壁畸形，漏斗胸不仅影响患者的心肺功能，还对患者的心理造成很大的影响。因此，手术治疗是大部分患者的选择。而Nuss手术的开创在漏斗胸的治疗史上具有革命性意义。如今，Nuss手术已成为治疗漏斗胸的首选方法。在临床应用中，Nuss手术术后并发症发生率虽然高，但都属于轻微并发症；随着技术的成熟与人们在漏斗胸治疗方面的不断探究，并发症的发生率必将大大降低。但由于Nuss手术术后对肺功能的影响以及漏斗胸的发病机制尚未明确，仍有待学者进一步的探讨。