探讨采用Ⅰ期开窗减压与Ⅱ期囊肿刮治联合术式治疗下颌骨大型囊肿并保持下颌骨完整性的临床疗效。
回顾性分析2011年6月—2013年6月年蚌埠医学院第一附属医院口腔科手术治疗的28例下颌骨大型囊肿患者的临床资料。其中男18例、女10例，年龄9～84岁；囊肿长轴4.5～14.3 cm；牙源性角化囊肿12例，含牙囊肿16例。均采用Ⅰ期开窗减压、Ⅱ期刮治术治疗，术后定期随访，根据临床表现及X线检查评估囊肿缩小的程度。
所有患者在Ⅰ期开窗减压术后囊腔均有明显缩小，囊腔内成骨明显。Ⅰ期手术后12～22个月，囊腔变化趋于稳定时行Ⅱ期刮治术。Ⅱ期手术前，口腔曲面体层X线片示：囊腔长轴平均缩小76%。Ⅱ期刮治术后患者下颌骨及牙齿得以保留。28例患者均随访1～3年，平均14个月，随访期间均未见囊肿复发。
联合应用Ⅰ期开窗减压、Ⅱ期刮治术治疗下颌骨大型囊肿，既能保存颌骨，又能缩短单独开窗减压术的治疗时间，是下颌骨大型囊肿的优选治疗方法。
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颌骨囊肿发病隐匿，部分患者就诊时已出现大范围骨质破坏和颜面部畸形。颌骨大型囊肿往往需要手术切除颌骨及相应的牙齿[1]，严重影响面容美观及口腔功能；即使采用植骨修复，亦难以完全恢复固有的面容及功能，并增加了手术创伤及并发症，降低患者术后的生存质量。开窗减压术是近年来治疗颌骨大型囊肿的一种有效方法[2,3,4,5,6]；相对于传统的刮治术，其具有创伤小、复发率低的特点，但治疗周期较长。本研究中，对下颌骨大型囊肿患者联合应用Ⅰ期开窗减压、Ⅱ期刮治术进行治疗，取得了理想的疗效，现作报道。
病例纳入标准：(1)影像学证实有颌骨大型囊性病变[7](直径>4 cm)；(2)病理诊断为颌骨囊肿；(3)患者能耐受长治疗周期且依从性良好。排除标准：(1)囊壁大范围突破骨皮质；(2)周围组织移位及颌骨严重变形者。
纳入2011年6月—2013年6月年蚌埠医学院第一附属医院口腔科符合入组标准的28例患者的临床资料进行回顾性分析。其中男18例、女10例，年龄9～84岁。牙源性角化囊肿12例、含牙囊肿16例。病变均位于下颌骨，其中左侧10例、右侧14例、双侧4例。19例患者表现为不同程度的下颌骨膨隆和颜面部不对称，25例伴有病变区牙松动，7例患者出现下唇麻木症状。所有患者术前行口腔曲面体层X线片和口腔锥形束CT检查，显示下颌骨体部、角部及升支区域的囊性病变，测量囊肿长轴(扣除放大比例)为4.5～14.3 cm，平均8.9 cm。术前对术区可保留但无牙髓活力的牙齿进行根管治疗，牙髓活力存在的保留牙髓。
采用局部麻醉、口内切口。根据患者影像学资料选取囊肿近中心处定位为开窗口，且考虑便于囊肿塞的戴取，尽量保留病变区的牙齿；也可拔除无法保留的牙齿作为开窗口。切除直径约2 cm大小黏骨膜瓣，切取部分囊壁组织送病理学检查。囊腔内的牙齿如为正常恒牙且可正常就位(包括矫正治疗)则予保留，无法保留的牙齿可根据情况行同期或Ⅱ期拔除。对于多房性病例应尽可能去除囊腔分隔，形成单一囊腔；如连通困难，亦可制备两个开窗口，以保证囊肿明确的开窗减压效果。吸尽囊液，生理盐水冲洗囊腔，囊腔内填塞碘仿纱条并自开窗口引出。1周后抽出纱条，取模制作囊肿塞(图1)。术后指导患者每日以注射器自开窗口冲洗囊腔，冲洗后持续佩戴囊肿塞。开窗减压术后拍摄曲面体层X线片和口腔锥形束CT，观察患者囊腔缩小速度，若速度明显减慢或囊腔直径小于2 cm，可行Ⅱ期刮治术。
术前根据X线片明确囊肿周围骨质情况、囊腔内及病变涉及的牙齿、下齿槽神经等重要结构。术中以开窗口为中心暴露囊腔，完整刮除囊壁组织。囊腔较大者可放置引流片，直径小于2 cm的囊腔可不放置引流片。术后继续定期随访。
Ⅰ期手术后要求患者每月复查，通过拍摄曲面体层X线片和口腔锥形束CT，观察囊腔变化及成骨情况。检查面部形态、病变区域牙齿松动度、萌出状态及下唇感觉变化。Ⅱ期手术前通过口腔曲面体层X线片测量囊腔长轴，并与Ⅰ期手术前长轴对比，评价Ⅰ期手术疗效：囊腔长轴缩小≥80%为优；缩小50%～79%为良；<50%为差。Ⅱ期手术后要求患者随访2年以上，每次复诊间隔3个月，观察囊肿有无复发。
Ⅰ期开窗术后半年内面部膨隆畸形的患者，面形明显改善。影像学资料显示：Ⅰ期开窗减压术后1个月囊腔内已有新骨形成；3～6个月由囊腔骨壁向腔内成骨；6～12个月囊腔缩小明显，逐渐被新骨充填； 12个月后囊腔缩小速度减慢，骨密度增加。Ⅰ期手术后12～22个月(平均18个月)，囊腔变化趋于稳定时行Ⅱ期刮治术。Ⅱ期手术前测量囊腔长轴为1.2～3.2 cm，平均2.1 cm，与Ⅰ期手术前比较，平均缩小76%。Ⅰ期手术疗效评价：优18例，良10例，差0例。术前25例术区有松动牙的患者，治疗过程中牙齿松动度明显减轻，均得以保留；7例有下唇麻木的患者，5例下唇麻木完全消失，2例症状减轻。无新发下唇麻木病例。28例患者均获随访，随访时间1～3年，平均14个月，随访期间均未见囊肿复发。
典型病例：患者男，17岁，因右面部肿胀4个月入院。专科检查：颜面部不对称，右面部肿胀，右下唇麻木，张口轻度受限，开口型及咬牙合基本正常，右下颌升支及右下颌磨牙区前庭沟膨隆，触诊有"乒乓球"感。右下颌牙齿无松动。曲面体层X线片示：右下颌骨大型囊性占位，边界清楚，上自乙状切迹，下至下颌角，前达44根尖区，囊腔内下颌下缘牙齿1枚。口腔锥形束CT示：右下颌骨大范围骨破坏，下颌升支及44至下颌角区仅剩余部分骨皮质。根据影像资料，46远中存在分房间隔，确定开窗口选择在此处牙槽嵴顶。治疗方法：Ⅰ期采用局部麻醉下开窗减压术，于46远中做一直径约2 cm的切口，见牙槽嵴吸收明显，暴露囊壁后切取部分送病理学检查。吸尽囊液，打通囊腔间隔，尽量将囊壁与开窗口黏膜缝合，反复冲洗囊腔，碘仿纱条填塞并自开窗口引出。1周后制作带卡环的囊肿塞。嘱患者每日餐后自开窗口冲洗囊腔。Ⅰ期术后每月复诊进行临床及影像学检查，1年患者面形基本恢复且囊腔缩小明显，20个月行Ⅱ期刮治术。Ⅱ期手术自Ⅰ期手术的开窗口进入囊腔，刮尽残余病变组织并拔除囊腔内牙齿；开窗口予以严密缝合。术后继续随访，口腔锥形束CT可见囊腔继续缩小，至术后24个月可见仅开窗口下方残余一碟形缺损，余囊腔被新骨充填。见图2, 图3, 图4, 图5。
颌骨囊肿为颌面部常见的良性病变，早期一般无自觉症状，多因发现颜面部膨隆畸形就诊，此时多已存在大范围的骨质破坏。为保留颌骨而采用刮治术治疗颌骨大型囊肿，常因完整刮治困难而残留囊壁并导致囊肿复发，且术中、术后易发生病理性骨折，还可能损伤神经与牙齿[8];特别是牙源性角化囊肿刮治术后复发率高达20%[9]。下颌骨截骨术是一种能彻底治疗颌骨大型囊肿的手术方案[10]，但由于术中大范围截骨造成患者颌骨、牙齿及神经缺失[11]，继发的颜面部畸形又给患者心理带来沉重的生理和心理负担；因此，采用传统刮治术和截骨术治疗颌骨大型囊肿均难以取得满意的疗效。
近年来，开窗减压术已被广泛应用于颌骨大型囊肿的治疗中：其术式简单，多数患者局部麻醉下即可完成，手术创伤小，并发症少，费用低；最大限度地保留了颌骨及其内外结构，可最大限度地恢复咀嚼功能，改善颜面部畸形。开窗减压术的作用机制是通过开窗减压，释放了囊内的压力，去除了囊肿生长的环境和条件，使囊腔内重新成骨。有研究表明，开窗减压术后囊肿上皮可转变成口腔黏膜，而角化囊肿在开窗术后囊壁厚度增加，鳞状上皮由不全角化转变为非角化[12]。由于囊腔内压力经开窗口得以长期稳定释放，颌骨大型囊肿造成的面部膨隆畸形也可以得到显著改善[13]。本组中19例伴有面部膨隆畸形的患者，经开窗减压后面部畸形均得以恢复。根据本研究结果和既往学者研究[14]，将开窗减压术的适应证归纳如下：(1)处于生长发育期的青少年患者；(2)颌骨大范围破坏，传统截骨术后需用钛板或骨移植重建，而要求保持颌骨和牙列完整性者；(3)要求避免损伤神经者；(4)全身状况不能耐受复杂手术者；(5)可配合长期治疗者。
因单纯开窗减压术治疗颌骨大型囊肿存在治疗周期长、复诊频次高的不足，使部分颌骨大型囊肿患者较难接受开窗减压术的治疗周期而选择并发症相对较高的直接刮治。患者佩戴囊肿塞周期平均1.3年，期间患者还需每日自行冲洗囊腔。笔者观察到开窗减压术后18个月左右，囊腔已趋于稳定，继续开窗减压，疗效不甚明显；因此，此时可根据患者要求施行囊肿刮治术，此后无需再佩戴囊肿塞和冲洗囊腔，缩短了治疗周期，减轻患者的治疗负担。
还有研究发现，采用囊腔内负压吸引可缩短治疗周期[15]，但对患者的依从性要求更高，佩戴负压引流装置也对患者的生活和工作带来了不便。本研究中还发现，囊腔内成骨为向心性，造成颌骨中心残余囊腔形成，是开窗减压术后仍需行刮治术的原因之一。由于骨腔向心性成骨，残余囊腔多位于颌骨中心，部分患者还需要扩大开窗口进行Ⅱ期刮治术，增大了刮治术手术创伤。若能控制成骨方向，可能会大大减少Ⅱ期手术的发生率及手术创伤。这些问题有待于以后进一步研究。
总之，Ⅰ期开窗减压与Ⅱ期刮治术联合治疗下颌骨大型囊肿，手术创伤小，疗效好，复发率低，可最大限度地保留颌骨、牙齿、神经和其它软组织结构，全面恢复了面部形态与口腔功能，是临床上治疗下颌骨大型囊肿的优选方法。
