探讨容积CT增强扫描观察活体状态下胃结肠静脉干及其属支的解剖学特点。
回顾性分析2014年9月—2016年8月首都医科大学大兴教学医院行腹部增强CT检查的124例患者的临床资料，其中，男57例、女67例，年龄19～75岁，平均50.5岁。所有受检者行腹部CT三期增强扫描，容积重建门静脉期图像。观察胃结肠静脉干位置、走行，测量胃结肠静脉干长度、管径；观察胃结肠静脉干各属支的分型、走行以及胰十二指肠上前静脉的汇入点；参照国内动脉血管显示效果评价标准对各属支血管显示效果进行评级。
124例患者中，117例(94.3%)形成胃结肠静脉干。胃结肠静脉干位于横结肠系膜内，紧贴胰头前缘走行，均于胰头下缘汇入肠系膜上静脉。其中，胃结肠静脉干向肠系膜上静脉右侧走行者占61.54%(72/117)，右前方走行者占36.75%(43/117)，前方和右上方走行者各占0.85%(1/117)；胃结肠静脉干长度为2.6～21.9 mm，平均(8.6±3.7 )mm；管径为3.2～7.0 mm，平均(5.1±0.9)mm；胃结肠静脉干属支中胃结肠干型16例、胃胰干型23例、胃胰结肠干型78例。124例中显示胰十二指肠上前静脉101例，其中汇入胃网膜右静脉40例，汇入右结肠静脉43例，汇入胃网膜右静脉与右结肠静脉合干4例，直接汇入胃结肠静脉干14例。胃结肠静脉干各属支血管显示效果评定：胃网膜右静脉、右结肠静脉、中结肠静脉显示效果均达到3级，胰十二指肠上前静脉显示效果1级33例、2级61例、3级7例。
容积增强CT能够在活体状态下较清晰显示胃结肠静脉干的解剖细节，对于临床手术有重要指导价值。
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Henle于1868年首先提出胃结肠静脉干的概念，认为其主要由胃网膜右静脉与结肠静脉汇合而成。1912年，Descomps等[1]研究发现，汇入此静脉干的静脉主要有胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉、右结肠静脉、中结肠静脉4支，故将其命名为"胃网膜-胰腺-十二指肠-结肠干"，本文将其称为"胃结肠静脉干"。当前，学者多认为此静脉干在胰头下缘水平汇入肠系膜上静脉，多数于右侧或右前方汇入，少部分于前方汇入[2]。
胃结肠静脉干构成属支多，变异大，周围结构复杂，经常给此部位手术造成困扰。以往研究多限于尸体解剖，不能真实反映生理状态下解剖结构特点。如今，容积CT(volume CT, VCT)技术有了较大发展，扫描层厚也达到了亚毫米级，使得VCT增强扫描对于血管的显示能力，尤其对细小血管的显示能力得到很大提高。基于此，本研究应用VCT增强扫描观察胃结肠静脉干，旨在研究活体状态下胃结肠静脉干及其属支的解剖及走行情况。
病例纳入标准：(1)年龄>15岁；(2)腹部CT增强扫描未见明显异常；(3)腹部CT仅检出有肝及肾脏小囊肿、肝脏3 cm以下血管瘤、胆囊及胆管结石、肾结石等；(4)临床无肝硬化、门脉高压、布加综合征、肠系膜血管血栓、心功能不全等影响血管形态及走行疾病者。病例排除标准：(1)既往曾行腹部手术者；(2)胃结肠静脉干及属支血管显示效果不佳者。
2014年9月—2016年8月首都医科大学大兴教学医院行腹部CT增强扫描患者350例，纳入符合标准的124例患者资料进行回顾性分析，男57例、女67例，年龄19～75岁、平均50.5岁。124例患者中，腹部CT表现正常31例，肝脏血管瘤18例，胆囊结石14例，肾结石4例，肝囊肿25例，肾囊肿32例。
空腹禁食4～6 h，询问患者有无碘过敏史，右肘前静脉留置套管针，对患者进行屏气训练，准备扫描。
采用64排螺旋CT机(Light Speed VCT 64, GE Healthcare,美国)与德国Ulrich双筒高压注射器。患者取仰卧体位，头端朝向管球，扫描范围包括膈顶至髂棘。扫描参数：管电压为120 kV，管电流为250～400 mA，螺距为0.984，探测器宽度64×0.625 mm。重建门静脉期轴位、冠状位及矢状位图像层厚及层距均为1 mm，图像采用窗位30～50 HU，窗宽350～450 HU。
经右肘前静脉高压注射器团注对比剂，应用非离子型对比剂碘海醇(含碘350 mg/L)，注射流率为3.0～4.0 mL/s，剂量为1.5 mL/kg。采用团注跟踪，自动阈值触发技术。动脉期、门静脉期及延迟期延迟时间分别为30 s、60 s和90 s。
应用轴位、冠状位及矢状位图像，分别观察胃结肠静脉干位置、走行，测量胃结肠静脉干长度，在汇入肠系膜上静脉前测量胃结肠静脉干管径；观察胃结肠静脉干各属支的分型、走行以及胰十二指肠上前静脉的汇入点。
参照国内对动脉血管的评价标准[3]对各属支血管显示效果进行评级：3级，血管轮廓清晰且边缘锐利；2级，轮廓可见但边缘模糊；1级，血管轮廓断续，仅见部分血管轮廓；0级，血管未显示。
由两名高级职称的放射科医师根据观测项目分别阅片，若结果出现分歧，则通过讨论统一意见，对于测量结果取二者测量的平均值。
应用SPSS 17.0统计学软件处理数据，服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示。应用组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)计算观察者之间测量数据的可靠性：ICC>0.80，可靠性优；ICC 0.40～0.80，可靠性一般；ICC<0.40，可靠性差。
观察者之间ICC＝0.983，提示观察者间测量结果可靠性优。
本组124例，形成胃结肠静脉干117例(94.3%)，未形成合干7例(5.7%)。胃结肠静脉干位于横结肠系膜内，紧贴胰头前缘走行，均于胰头下缘汇入肠系膜上静脉，汇入点距离肠系膜上静脉与脾静脉汇合处9.9～44.2 mm，平均(25.7±6.3)mm；于肠系膜上静脉右侧汇入者占39.3%(46/117)，右前方汇入者占55.6%(65/117)，前方汇入者占5.3%(5/117)，右后方汇入者仅占0.8%(1/117)。其中，胃结肠静脉干向肠系膜上静脉右侧走行者占61.54%(72/117)，右前方走行者占36.75%(43/117)，前方和右上方走行者各占0.85%(1/117)。胃结肠静脉干长度为2.6～21.9 mm，平均(8.6±3.7)mm；管径为3.2～7.0 mm，平均(5.1±0.9)mm。
本组117例形成胃结肠静脉干，依据属支汇合情况不同分为3型，按所占百分比由高到低依次为胃胰结肠干型66.7%(78/117)、胃胰干型19.6%(23/117)、胃结肠干型13.7%(16/117)，见表1。典型病例见图1，图2，图3，图4，图5。
117例患者VCT显示胃结肠静脉干的属支分型及构成比情况
117例患者VCT显示胃结肠静脉干的属支分型及构成比情况
| 属支分型 | 例数 | 百分比(%) | 构成比(%) | |
|---|---|---|---|---|
| GCT型 | 16 | |||
| RGeV＋RCV | 13 | 10.5(13/117) | 13/16 | |
| RGeV＋MCV | 1 | 0.8(1/117) | 1/16 | |
| RGeV＋RCV＋MCV | 2 | 1.6(2/117) | 2/16 | |
| GPT型 | 23 | |||
| RGeV ＋ASPDV | 23 | 18.5(23/117) | 100(23/23) | |
| GPCT型 | 78 | |||
| RGeV＋RCV ＋ASPDV | 55 | 44.3(55/117) | 70.5(55/78) | |
| RGeV＋MCV＋ASPDV | 1 | 0.8(1/117) | 1.3(1/78) | |
| RGeV＋RCV＋MCV＋ASPDV | 22 | 17.7(22/117) | 28.2(22/78) | |
注：VCT为容积CT；GCT为胃结肠干；RGeV为胃网膜右静脉；RCV为右结肠静脉；MCV为中结肠静脉；GPT为胃胰干；ASPDV为胰十二指肠上前静脉；GPCT为胃胰结肠干
胃结肠静脉干各属支血管显示效果评定：胃网膜右静脉117例、右结肠静脉92例、中结肠静脉26例，显示效果均达到3级；胰十二指肠上前静脉101例，显示效果1级33例，2级61例，3级7例。
胃网膜右静脉117例：向前上方91例，右前方9例，右前下方15例，后方及上方各1例。右结肠静脉92例：向右后下方64例，右前上方3例，右前方2例，右前下方3例，右后上及右后方各10例。中结肠静脉26例：向右前下方13例，向右前上方7例，前方4例，右后上以及右后下方各1例。胰十二指肠上前静脉101例：向后上方61例，后下方21例，后方19例。以上胃结肠静脉干各属支均未发现向左侧走行者。
胰十二指肠上前静脉汇入点变异较大，本组显示胰十二指肠上前静脉101例，其中汇入胃网膜右静脉者40例，汇入右结肠静脉者43例，汇入胃网膜右静脉与右结肠静脉合干者4例，直接汇入胃结肠静脉干者14例。本研究结果显示以汇入胃网膜右静脉与右结肠静脉者最多，分别占39.6%(40/101)和42.6%(43/101)。
胃结肠静脉干属支较多，有关胃、右半结肠、横结肠、胰腺以及十二指肠肿瘤性病变的手术中，均要涉及此静脉[4,5]。随着上述手术的逐渐增多，手术医师常需关注此静脉干，因此探讨此静脉干的影像学表现极为重要。右结肠上静脉汇聚升结肠上段及肝曲部分静脉血且出现率很高，右结肠上静脉与右结肠静脉区分有一定困难，且临床应用中区分二者意义不大，因此，在本研究中，笔者将其均统计为右结肠静脉。胰十二指肠下前静脉于胰头前方形成静脉弓，且多汇入肠系膜上静脉或第一空肠干，参照Wood等[5]的观点，笔者亦认为不应将胰前静脉弓部分认作胰十二指肠下前静脉，故将其统计为胰十二指肠上前静脉。
在胃结肠静脉干的解剖学研究中，大多集中于尸体解剖研究，主要研究胃结肠静脉干的属支及其分型，但是很难观察胃结肠静脉干的属支走行[6]。近年来，亦有应用外科手术研究胃结肠静脉干属支的报道[7]，但是外科手术受手术视野的限制，很难全面立体地观察其整体情况。与以上研究方法比较，应用VCT能够较好地显示胃结肠静脉干及其属支，并能够观察此静脉干及其属支的走行情况，能够更加立体全面地显示其解剖情况，且VCT能在术前对于病变进行评估，能够更好地指导临床手术。本研究结果显示：在VCT对于胃结肠静脉干的属支显示中，胃网膜右静脉、右结肠静脉、中结肠静脉属支较粗大，且周围有肠系膜脂肪影衬托，能够较清晰地显示；但是对于胰十二指肠上前静脉，由于其较细小，紧贴胰头走行，缺乏周围组织的衬托，因此，显示效果不及以上静脉。
文献报道，胃结肠静脉干出现率为74%～100%[6,8]；本研究胃结肠静脉干出现率为94.4%(117/124)，与国内外文献报道相仿。胃结肠静脉干长度变异较大，杨最素等[9]报道尸体解剖胃结肠静脉干长度为0.2～4.7 cm，平均(1.40±0.14)cm；管径为0.3～0.8 cm ，平均(0.50±0.02)cm。本研究结果显示，胃结肠静脉干平均长度较尸体解剖等研究略短，可能由于杨最素等[9]所报道的属支分型中以胃结肠干型为主，而本组数据以胃胰结肠干型为主。本研究中胃结肠静脉干平均管径与尸体解剖结果相仿，与既往研究结果一致，均符合此静脉干短而粗的特点。本研究结果为活体状态下进行观测，更接近于正常生理状态下的真实值。有研究显示，胃结肠静脉干大部分于右侧或右前方汇入肠系膜上静脉，偶有于前方和后方汇入者[10]，部分报道有于左侧汇入者[11]。本研究结果未发现于左侧汇入者。本研究中胃结肠静脉干属支较多，组成属支较复杂，以2支和3支属支型最多，与Zhang等[2]研究结果相近。
胃结肠静脉干是胃癌、结肠癌、胰腺癌等手术切除过程中重要的解剖标志，为寻找肠系膜上静脉周围淋巴结的常见路径。近年来，随着腹腔镜手术的大量开展，胃癌、结肠癌、胰腺癌的腹腔镜根治术逐年增多，其安全性及长期效果均已得到了广泛认可。在此类手术中，常需以胃结肠静脉干或其属支作为解剖学标志，一般需循着胃结肠静脉干寻找其属支血管，并分别游离各属支，根据手术要求进行离断或保留相应静脉属支。因此，术中精确掌握胃结肠静脉干及其属支的解剖分布，对于术中此静脉干属支及其伴行动脉的准确定位并减少手术出血，有着至关重要的作用[12]。
在临床手术中，由于胃结肠静脉干属支较多，是术中此区域出血的常见原因。作为胃结肠静脉干主要属支之一的胰十二指肠上前静脉，因其较细小，同时紧贴胰头前缘走行，在早期研究中常忽视其存在；在手术血管结扎和淋巴结清扫过程中，稍微过度牵拉即容易引起该静脉出血，并且止血困难，使手术难度增加、手术时间延长[13,14]。胰十二指肠上前静脉大部分汇入胃结肠静脉干，少部分直接汇入肠系膜上静脉[15]。本研究结果显示，胃结肠静脉干各属支显示率由高到低依次为胃网膜右静脉100%(117/117)，胰十二指肠上前静脉86.3%(101/117)，右结肠静脉78.6%(92/117)，中结肠静脉22.2%(26/117)，而以往尸体解剖及血管铸型结果中，胃网膜右静脉显示率为100%，胰十二指肠上前静脉为69.4%，右结肠静脉为75.2%，中结肠静脉为12.2%[6]，与本组数据相比，胰十二指肠上前静脉与中结肠静脉的显示率略低。本组数据显示，胰十二指肠上前静脉显示效果以2级为主，占60.4%(61/101)。术前VCT检查能够较清晰地显示大部分胰十二指肠上前静脉的血管构成、走行情况，及其汇入胃结肠静脉干的部位，有助于手术医师于术前较充分地了解胰十二指肠上前静脉的解剖情况，有助于术中分离胰十二指肠上前静脉，进而减少术中出血的发生。
目前，虽然VCT已经有了较大的发展，同时基于VCT的各种后处理方法也日趋成熟，但静脉血管显像受多方面因素的影响，显示效果较动脉仍有差距[16]。VR、最大密度投影等各种后处理方法对于较粗大静脉的显示能够达到较好的效果，但对于较细小血管的显示仍不能完全满足临床观察与分析的需要，尤其是VR图像对于细小血管的显示能力较差[17]。另外，在观察血管时，由于CT扫描层面所限，各血管管腔存在形态不规则可能，从而影响观察及测量结果，造成与真实结果存在一定差异的可能。因此，在今后的研究中，应该进一步改进扫描方法，使得胃结肠静脉干得到更好地显示。另外，能谱CT能够选择显示血管最佳的单能量图像[18]。这对血管尤其是静脉血管显像将有一定帮助。
