探讨利用中央动脉分支静脉化重建Tamai Ⅰ区断指回流的疗效。
回顾性分析2013年9月—2015年2月徐州市中心医院手足显微外科收治的27例27指Tamai Ⅰ区完全离断断指患者的临床资料。其中男16例、女11例，年龄18～51岁；拇指3例，示指9例，中指7例，环指5例，小指3例。患者均采用中央动脉分支静脉化治疗，术后观察患指外观、指甲生长及手指感觉情况，采用Tamai评分对手术治疗效果进行评价。
所有患指顺利成活，无一例出现动脉血供不足或静脉回流障碍危象，伤口均获得一期愈合，未出现再植指体的部分坏死。25例患者获得随访，随访时间6～20(13.3±3.5)个月。末次随访时，指体外观恢复满意，指甲生长平整，未见明显萎缩，指腹两点辨别觉为4.5～6.5(5.4 ±0.7)mm。按照Tamai评分标准评定疗效：优24例，良1例，优良率为100%。
采用中央动脉分支静脉化重建Tamai Ⅰ区断指回流，具有安全可靠、成活率高、指甲正常生长等优点，是末节无可供吻合的静脉及可供静脉化的第二条动脉型断指的一种新的、有效的治疗方法。
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指腹被称为手指的眼睛，是手发挥感知功能的重要媒介，完整的手指末节在手功能的发挥中具有极其重要的作用[1,2]。因此，对于手指末节的离断伤，再植的意义重大。手指末节断指再植一直是困扰手外科医师的难题之一。选择适宜的静脉血管，对再植成功起着决定性的作用。当局部静脉血管缺如、毁损或者不具备吻合条件时，动脉血管静脉化是重建末节再植指体静脉回流的重要方法[3,4]。2013年9月—2015年2月，笔者采用中央动脉分支静脉化法治疗27例27指TamaiⅠ区[5]完全性离断断指患者，术后外观及功能均恢复满意，现作报道如下。
病例纳入标准：(1)TamaiⅠ区完全性离断断指；(2)年龄18岁～60岁；(3)离断的末节组织完整；(4)离断组织内能够分离出中央动脉及其分支血管；(5)不愿意接受放血疗法；(6)愿意切取移植静脉；(7)前臂远端腕掌侧静脉系统完整，皮肤无破溃；(8)离断手指于显微镜下仅找到1条位于指腹中央分叉的、管径可供吻合的中央动脉血管，且在显微镜下证实动脉血管可靠性，具备再植条件，但均无法找到适宜的掌侧静脉、背侧静脉或者第2条可静脉化的动脉血管。病例排除标准：(1)能够分离出回流静脉的末节断指；(2)离断指体毁损严重，无再植条件；(3)中央动脉及其分支损伤；(4)拒绝接受静脉移植；(5)不能耐受手术，合并严重器质性疾病血管性疾病；(6)静脉移植区域损伤。
纳入徐州市中心医院手足显微外科2013年9月—2015年2月收治的采用中央动脉分支静脉化治疗27例27指TamaiⅠ区完全性离断断指患者。男16例，女11例；年龄18～51岁；其中，拇指3例，示指9例，中指7例，环指5例，小指3例。损伤性质：机器绞伤13例，挤压伤11例，电锯伤3例。伤后至手术时间1.5～8.5(4.3±1.2)h。患者入院后均进行伤指X线检查及血常规、凝血功能、心电图等检查，无明确手术禁忌证。
患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，采用上臂气囊止血带，压力为35 kPa。
两端断指创面采用肥皂水、生理盐水彻底清洗，常规消毒铺巾，去除挫伤严重的失活软组织。离断指体采用0.3%稀释碘伏浸泡约15 min后，用过氧化氢溶液、生理盐水冲净。更换无菌手套和巾单后，在显微镜下修建创面皮缘并清创。显微镜下标记出创面两端的双侧指固有神经断端、创面近端的指动脉和指腹静脉血管的断端。在显微镜下分离，找出远端的位于指腹中央水平的中央动脉血管(图1A)，将中央动脉血管从分叉水平进行切断后，结扎中央动脉血管从主干血管的分叉断端(图1B)，并标记分叉主干血管断端和分叉侧支血管断端。
复位离断指体的骨质，本组因移植了静脉血管、指体组织无缺损，均未行骨质短缩。采用贯穿克氏针或者交叉克氏针进行骨质固定后，对合并其他部位的肌腱断裂者行肌腱缝合术，共缝合屈肌腱3例、伸肌腱5例。分别测量中央动脉主干血管到创面近端指固有动脉之间的距离，以及中央动脉分支血管断端到创面近端指掌侧静脉之间的距离，在同侧前臂切取比以上两血管距离之和长约5 mm的、与上述血管管径大小相近的表浅静脉血管，并按需要长度截成两段进行游离移植：在显微镜下采用12-0的显微血管吻合线，一条移植静脉近端与指固有动脉断端、远端与中央动脉主干行端端吻合，另一条移植静脉近端与指掌侧静脉、远端与中央动脉分支断端行端端吻合(图1C)。本组移植静脉血管长度为5～12 mm，吻合的离断指体远端的中央动脉主干血管直径为0.5～0.6 mm，中央动脉的分支血管直径为0.4～0.5 mm。采用9-0的显微缝合线端端吻合断裂的神经，闭合创面，包扎伤口，暴露指端，以便于观测血运(图1D)。
患者术后绝对卧床并稍抬高患肢，护架烤灯持续照射，常规显微外科抗感染、抗凝、抗痉挛治疗7 d。密切观察指端血运情况(皮色、皮温、张力、毛细血管反应)，及时发现和处理血管危象。术后14 d拆线，6～8周行克氏针拔除术后进行远侧指间关节功能锻炼。术后门诊复诊，评价患指外观、指甲生长情况，指腹两点辨别觉等指标。
末次随访时，依据Tamai断指再植的功能评分标准[5]评价疗效。Tamai评分系统满分为100分，分值越高，功能越好，从运动(40分)、测定感觉(20分)、主观感觉(10分)、美观(10分)、满意度(20分)等5个方面进行评价：80～100分为优，60～79分为良，40～59分为可，0～39分为差。
本组27例患者均顺利完成手术，手术时间60～100 min，术中出血量20～65 mL。患指均顺利成活，无一例出现动脉血供不足或静脉回流障碍危象，血液循环稳定。术后2周伤口均获得一期愈合，未出现再植指体的部分坏死。25例患者获得随访，随访时间6～20(13.3±3.5)个月。患指观察期内肤色红润、皮温正常、张力适宜、毛细血管反应灵敏。末次随访时，指体外观恢复满意，指甲生长平整，未见明显萎缩，指腹两点辨别觉为4.5～6.5 (5.4±0.7) mm。按照Tamai评分评定疗效：优24例，良1例，优良率为100%。典型病例见图2、图3。
手指末节组织相对较少，对低氧的耐受性较好，低血流量动脉供血即可满足再植指体成活；因此，只要满足再植的动脉条件，末节再植当中动脉的选择一般相对简单[6,7,8,9,10]。但由于手指末节离断指体静脉解剖位置不恒定、数量少、管腔细小，因此，在行末节再植中如何解决静脉回流问题是影响术后指体成活的重要因素[11,12]。
在末节断指再植当中，生理性静脉回流方式主要是采用指腹静脉或指背侧静脉进行吻合；因此，只要具备可供吻合的指掌侧或背侧静脉，即应作为末节再植静脉回流的首选方法[13]。由于末节静脉血管分布的特点，当末节离断指体无可供吻合的指腹、指背侧静脉时，放血疗法是临床较为常用的一种治疗方法[14,15]，但其具有出血多、损伤大的不足。部分学者采用的动脉血管静脉化是一种解决无可供吻合静脉血管型断指再植的方法。此种治疗方法的流体力学为：血流从一端动脉进入毛细血管床到达静脉后，因静脉远端损伤后闭塞，导致静脉回流压力逐渐升高，过高的静脉压导致动静脉短路或者静脉瓣失效向对侧压力低的动脉系统返流，再经过吻合进入近端静脉完成静脉回流。此种治疗方法虽为非生理性静脉回流，但大量临床研究结果证实了其可靠性和有效性[4,16,17]。因此，在手指末节的掌背侧静脉血管、侧方静脉血管及可静脉化的第2条动脉血管均无法选择的情况下，重建1条可供静脉化的动脉血管是一种有效的治疗方法。
TamaiⅠ区断指操作空间狭小，有价值的血管不多，吻合困难，临床治疗比较棘手，部分学者选择只吻合动脉血管或者皮瓣转移的治疗方法，但造成患者术后渗血多、痛苦大、损伤大[18,19]。为此，笔者依据TamaiⅠ区断指内的中央动脉血管呈分叉分布的情况，设计了动脉静脉化的治疗方法，本研究中央动脉主干血管直径为0.5～0.6 mm，中央动脉的分支血管直径0.4～0.5 mm，为动脉静脉化重建离断指体的静脉回流提供机遇。本组共治疗27例27指TamaiⅠ区断指患者，取得了满意的治疗效果，究其原因，笔者分析与以下因素有关：(1)严格掌握病例的纳入和排除标准；(2)术中选择适宜的可供移植的静脉血管；(3)术中显微镜下娴熟的血管吻合技术；(4)术后良好的护理康复。
采用中央动脉分支静脉化重建Tamai Ⅰ区断指回流，其适应证包括：(1)离断组织内可分离出中央动脉及其分支血管；(2)无可供吻合的静脉血管；(3)无可供静脉化的动脉血管。禁忌证包括：(1)离断指体毁损严重，无再植条件；(2)未找到指动脉终末支；(3)能够分离出回流静脉。
中央动脉分支静脉化重建Tamai Ⅰ区断指回流，具有以下优势：(1)人工创造出1条可供选择的静脉化动脉血管，避免了术后放血疗法的不足；(2)选取的静脉回流血管主要通过动静脉远端的交通支进行静脉血管的回流；(3)能够满足所有中央动脉分支动脉完整的手指末节再植；(4)为无可供吻合的静脉血管及可供选择的静脉化动脉血管型末节再植提供了一种新的治疗选择；(5)术后手指外观和功能恢复较为满意，满足患者日常生活需要。从本组获得随访的25例患者来看，除1例患者因术后指甲外观不满意外，其余24例患者均对术后指体的外观、感觉及功能满意，优良率为100%。
由于术中需要人为重建静脉血管，为保证获得预期的治疗效果，笔者认为需要注意以下几点：(1)正确把握本术式的手术适应证，术前对患指的血管情况做充分的评估，确保中央动脉分支的完整性和通畅性。(2)在寻找和分离中央动脉的过程中，如果处理中央动脉血管困难，为了增加操作空间和更好地观察中央动脉及其分支血管，可选择在离断指体的中央进行纵行切开长约5 mm。(3)在切断中央动脉分支血管时，分支血管切断处与主干血管的距离以结扎后不引起主干血管管腔缩窄为宜。(4)行前臂静脉血管移植重建血管长度时，由于管径细小，因此，在前臂选择静脉血管的过程中需要在显微镜下选择管径粗细大致相等的静脉血管，依据笔者经验，一般在靠近腕掌侧正中部位有适宜的静脉血管可供选取。在血管吻合过程中如管径差别较大，可选择血管的套叠缝合方式进行血管的吻合，保证血管吻合质量，减少术后血管危象等并发症。(5)前臂静脉移植重建动脉血管长度时，静脉血管方向需要进行逆行转位，而前臂静脉血管移植重建回流静脉血管时，静脉血管方向顺行移植即可。(6)移植的静脉血管的长度以血管吻合后保持轻度张力为宜，避免移植的静脉血管长度过长引起血管扭曲，或者移植的静脉血管较短引起血管痉挛。(7)再植术后，应严密观察指端血运情况7 d，做到及时发现和处理血管危象。
在本研究中，虽然采用中央动脉分支静脉化重建Tamai Ⅰ区断指回流获得了良好的临床治疗效果，但其存在一定的局限性：(1)不能用于无中央动脉分支的TamaiⅠ区断指；(2)需要选择适宜管径的移植静脉；(3)术中需要在狭小的空间内进行多处的血管吻合，可能出现血管危象、血栓、动脉供血不足、血管痉挛等并发症；(4)对血管吻合技术要求高。笔者认为，如何减少血管吻合点，提高静脉回流质量是未来研究的方向。
总之，中央动脉分支静脉化重建Tamai Ⅰ区断指回流，具有安全可靠、成活率高、指甲正常生长等优点，是末节无可供吻合的静脉及可供静脉化的第2条动脉型断指的一种新的、有效的治疗方法。
