解析左半肝Glisson系统的立体空间解剖结构及三级分支走行分布情况，为左半肝实施精准肝切除术提供解剖学基础。
对20例10%甲醛固定的成人尸体无病变肝脏标本进行应用解剖观察，重点对左半肝Glisson系统的立体空间解剖位置进行形态学观察，采集并分析左半肝Glisson系统各区域三级分支数目及走行数据。
左半肝Glisson系统主干(G左主)呈弓型走行，长度为(3.10±0.76)cm；右半肝Glisson系统主干(G右主)与G左主的夹角为175.70°±11.54°，G右主与肝十二指肠韧带(G肝总)的夹角为107.60°±13.82°，G左主与G肝总的夹角为76.70°±17.36°。左半肝Glisson系统的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段区域三级分支总的数目呈3～8支不等，其中3支型、8支型各占1/20、4支型和6支型各占4/20、7支型占2/20，5支型占8/20；但Couniaud八段S2区域的分支有且只有1支。
左半肝Glisson系统立体空间解剖位置、各区域三级分支数目及走行并不完全符合Couinaud八段之描述，且存在着明显的个体差异。术前掌握左半肝Glisson系统的内部立体解剖结构，特别是三级分支数目及走行，是实施精准肝切除术的基础。
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对于肝脏的解剖学分段，目前国内外多采用1953年由Healey、Schroy提出的肝动脉/胆管走行为基础的分段法[1]，以及1957年由Couniaud首次提出并经Bismuth改进的以肝静脉/门静脉走行为基础的八段法[2,3]。这些肝脏的解剖学分段法不仅仅加深了肝脏外科学术界对肝脏内部解剖结构的认识，同时也促使肝脏外科进入了规则解剖性肝切除的时代。虽然Healey分段法与Couniaud分段法均将左半肝的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段分为左外叶与左内叶，但是这两种分段法对于左内/外叶的分叶界限的确定却完全不同，而存在这种差异的主要原因是二者对Glisson鞘内解剖结构的认识不同。1984年日本Takasaki教授另辟蹊径，提出Glisson蒂横断式肝切除术的手术方法，不必解剖Glisson鞘内管道结构，而是将其作为一个整体来处理，简化了手术操作。该技术在临床上被广泛应用，同时为了匹配该手术方式，Takasaki等[4,5]也提出新的解剖学分段方法，即将肝脏分为左、中、右三段和尾叶，其中左段即传统意义上的左半肝；但是对于左段Glisson系统的亚段解剖结构，Takasaki并没有进一步地进行详细描述。近年来，"精准肝切除术"[6]理念逐步成为主流，但却缺乏与之相匹配的解剖学基础。本研究中，对20例无肝脏病变成人尸体标本的左半肝Glisson系统进行形态学观察，并进行空间解剖，旨在为左半肝实施精准肝切除术提供解剖学依据。
选用肉眼观察无病变、经10%甲醛固定的成人尸体肝脏标本20例，标本来自昆明医科大学人体解剖学教研室，性别不拘。使用艺术刻刀、毛刷沿着Glisson鞘的走行方向，采用雕琢的方法从肝脏面和膈面镂空肝实质，仅保留肝脏左半肝Glisson系统一至三级分支。根据左半肝Glisson系统所分布的区域，对其各个分支使用不同颜色的涂料进行染色。
用游标卡尺(精确度0.1 mm)、不锈钢尺、圆规、量角器等对20例尸肝标本左半肝Glisson系统的各项指标进行测量。左半肝Glisson系统的立体空间解剖位置：左半肝Glisson系统主干(G左主)的长度，即G左主第1支三级分支起始部至肝脏Glisson系统左右半肝分叉部位中点的距离；右半肝Glisson系统主干(G右主)、G左主及肝十二指肠韧带(G肝总)三者相互之间的夹角；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段区域三级分支的数目及分布范围。
应用SPSS 15.0统计软件对数据进行描述性统计分析，计量资料服从正态分布以
±s表示。
20例标本中，根据Takasaki提出的解剖学分段方法，左半肝Glisson系统作为一个整体部分，G左主先向左侧、而后转向腹侧，呈弓状走行，其长度为(3.10±0.76)cm。G右主与G左主的夹角为175.70°±11.54°；G右主与G肝总的夹角为107.60°±13.82°；G左主与G肝总的夹角为76.70°±17.36°。见图1。
将G左主也像左门静脉主干一样分为横部、角部、矢状部和囊部。将Couniaud八段S2区域的分支降级为三级分支，S3、S4的共干看成为左支Glisson系统主干的延续。则G左主的走行为先走向左侧，而后转向腹侧，路径呈弓形，沿途呈辐射状发出多支三级分支。20例中，S2区域的分支有且只有1支；各区域各级分支总的数目呈3～8支不等，其中3支型、8支型均占1/20、4支型和6支型均占4/20，7支型占2/20，5支型占8/20。见图2。
根据Couinaud八段的定义，Ⅲ段区域是位于肝左静脉平面前方、肝圆韧带左侧的区域。按该定义，观察20例标本在此区域内Glisson系统三级分支情况，分支总的数目呈1～4支不等，其中1支型占5/20，2支型和4支型各占3/20，3支型占9/20。见图3。
根据Couinaud八段的定义，Ⅳ段区域是位于肝中静脉平面左侧、肝圆韧带右侧的区域。按该定义，观察20例标本在此区域内Glisson系统分支情况，分支总的数目呈1～4支不等，其中1支型和4支型各占5/20，2支型占4/20，3支型占6/20。见图4。
自1898年德国人Rex、英国人Cantlie提出肝左、右半肝的分界线为Rex-Cantlie线，即肝中静脉平面左侧为左半肝以来，无论Healey等[1]提出的肝动脉/胆管分段法，还是Couniaud[2]的肝静脉/门静脉分段法，通过对左半肝动脉、胆管、门静脉三级分支走行形式分析，均将左半肝分为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段。然而，瑞士学者Fasel等[7]通过对25例门静脉铸型解剖学标本进行螺旋CT扫描的研究发现，三级分支数目并非只有3支。本研究中，对20例标本左半肝Glisson系统的观察结果显示，左半肝Gilsson系统Ⅱ段区域的三级分支仅1支，而Ⅲ、Ⅳ段区域的三级分支数目也分别呈现出1～4支不等。因此，我们根据Couinaud八段所描述解剖结构实施Ⅱ段解剖性肝切除术不会存在问题，但如果实施Ⅲ、Ⅳ段解剖性肝切除术时，则可能遇到难以找到Ⅲ、Ⅳ段Glisson鞘主干或者发现存在多支相似大小Glisson鞘主干的情况。如此，则要么难以达到规则解剖性的切除该区域的肿物，要么有过多的正常肝组织被切除。
肝动脉/胆管分段法和以肝静脉/门静脉为基础的八段法对于右半肝的分段没有什么争议，而对左半肝左外叶和左内叶的分界线却有不同的观点。Healey分段法中，左外叶包括Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段。Couniaud分段法的左外叶为Ⅱ段，左内叶包括Ⅲ、Ⅳ段[8]。首先，从左半肝血液回流的角度来看，肝左静脉位于Ⅱ、Ⅲ段之间，而脐裂静脉位于Ⅲ、Ⅳ段之间，且肝左静脉与脐裂静脉大小与形态较为相似，难以确定肝左静脉主干为哪一支，因此，也难以之作为左外叶与左内叶的分界线。其次，从解剖学3D空间的角度来看，Ⅱ、Ⅲ段呈现出的是前内与后外之间的关系，而Ⅲ、Ⅳ段呈现的才是内、外关系。因此，单纯从空间解剖结构、肝静脉的角度来说，将Ⅱ、Ⅲ段划入左外叶，左内叶为Ⅳ段似乎更合理些。但是，从Glisson系统的三级分支角度来看，Ⅱ段的三级分支为第1支，有且只有1支，而Ⅲ、Ⅳ段主干支为分出Ⅱ段的三级分支后的另一个三级分支；因此，其后分出来的分支均应看作四级分支，并且Ⅲ、Ⅳ段的Glisson系统未见明确的主干支，而是呈现2～7支相似大小的分支。因此，从Glisson系统的解剖形式来看，笔者认为Couniaud分段法的左外叶为Ⅱ段，左内叶为Ⅲ、Ⅳ段较之Healey分段法更为合理。
Takasaki[5]根据肝脏三支主要Glisson系统二级分支，将肝脏分为左、中、右三个体积大致相等的肝段和一个尾状叶。在此基础上，Yamamoto等[9]根据Glisson系统三级分支形式提出将各肝段划分为6～8个"锥状单元"，但并未对Glisson系统的三级结果进行深入研究与描述。根据此理论，综合文献复习及本研究结果发现，肝左段(左半肝)Glisson系统与肝右段(右后叶)Glisson系统的主干均呈出弓状走行，沿途均呈辐射状发出多支三级分支，三级分支的数目为2～8支不等[10]，Ⅱ段与Ⅵ段内分布的均为其三级分支的第1支，且大小较为相似[11]。因此，笔者认为，右后叶与左肝的Glisson系统存在解剖学上的相似性，二者是对称的；故在实施外科手术手术时，在手术方式的选择上可以"换位"思考。
根据Couniaud分段法对Ⅲ、Ⅳ段的描述，Ⅲ、Ⅳ段区域均应各有1支主干支。而本研究结果显示，Ⅲ、Ⅳ段区域未见明显的主干支，而是呈2～4支不等的大小相似的三级分支；因此，Ⅲ、Ⅳ段区域因为多支三级Gisson系统的组合体，对Ⅳ段区域三级分支再次进行分组，又可将Ⅳ段分为Ⅳa段与Ⅳb段，以利于肝门部胆管癌的切除[12]。根据Ⅲ、Ⅳ段Glisson系统的分支形式的观察，二者未见明显的分界线；因此，Ⅲ、Ⅳ段分界线不应根据Glisson系统的分支形式来划分，而是应通过肝静脉来划分。这是因为Ⅲ、Ⅳ段的区域分界线之间存在一条恒定的肝静脉，在解剖学上称其为脐裂静脉，该静脉存在率为87.5%，且位置、大小均比较恒定[13]。左半肝Glisson系统Ⅱ段的三级分支比较恒定，有且只有1支；因此，实施解剖性Ⅱ段Glisson蒂横断式肝切除术时，可以根据正常的切除方法进行切除[14]。而由于Ⅲ、Ⅳ段Glisson系统的分支形式并不完全符合Couniaud分段法所描述的那样；因此，在实施Ⅲ、Ⅳ段Glisson蒂横断式肝切除术前，使用影像学技术了解左半肝Glisson系统的内部立体解剖结构，特别是三级分支数目及走行是实施该区域精准肝切除术的基础。本研究的局限在于，仅仅从实体解剖学角度观察左半肝内Glisson鞘的三级分支结构、分布规律及走行特点，缺乏比较解剖、胚胎解剖及影像解剖学支持。下一步拟从影像学及动物肝脏解剖的角度，进一步研究左半肝的立体解剖结构。
